Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 246

Como ya ha quedado expuesto en ese trabajo, la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 9 de marzo relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza surgió a raíz de la jurisprudencia del TJUE que, hasta este momento, y en base al principio de libre prestación de servicios (artículo 56 del TFUE), había venido garantizando el derecho a la asistencia sanitaria “universal”, apoyada en el derecho a la salud pública consagrada en la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (artículo 35) y en el TFUE (artículo 168).

A continuación se destacan los aspectos más relevantes de la citada Directiva:

1. Define asistencia sanitaria transfronteriza como “aquel servicio de salud que se preste o se recete en un Estado miembro distinto, del Estado miembro afiliación” [artículo 3 e) de la Directiva]. En este sentido, hay que tener en cuenta que a efectos de la Directiva, la asistencia sanitaria es concebida en un sentido amplio, es decir, como “los servicios relacionados con la salud, a cargo de un profesional sanitario cuya finalidad sea evaluar, mantener o restablecer el estado de salud de su paciente”, incluyendo dentro de estos servicios de salud tanto la receta como la dispensación y provisión de medicamentos y productos sanitarios [artículo 3.a) de la Directiva].

2. En principio debe aplicarse a todas las asistencias sanitarias posibles, “con independencia del carácter especial de la misma, su organización o financiación“ (considerando 11). Con esta amplitud, la directiva no hace sino recoger la extensa jurisprudencia del TJUE, que afirmaba que imponer restricciones o limitaciones en esta materia podía suponer una vulneración del principio fundamental de la libre prestación de servicios. Tras esta afirmación podría pensarse que cualquier servicio relacionado con la salud puede ser objeto de asistencia sanitaria transfronteriza, pero no es así, pues la propia Directiva establece restricciones a los derechos de los pacientes:

– De un lado, prevé que los Estados potestativamente pueden: a) limitar el reembolso de la asistencia sanitaria transfronteriza por razones relativas a la calidad y seguridad de la Asistencia Sanitaria prestada, cuando ello pueda justificarse por razones imperiosas de interés general relacionadas con la salud pública, entendiéndose por tales, “las necesidades de programación relacionadas con el objeto de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro interesado, o el deseo de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos” (Considerando 12 de la Directiva); b) establecer disposiciones adicionales por otros motivos cuando ello pueda justificarse por tales razones imperiosas de interés general.

– Y de otro lado, contempla una serie de exclusiones (cuestiones que no quedan incluidas en la asistencia sanitaria transfronteriza) a saber: a) los servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración cuya finalidad sea ayudar a personas que requieren asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias; b) la asignación de órganos y el acceso a los mismos con fines de trasplante de órganos; c) los programas de vacunación pública, con excepción del capítulo IV, contra las enfermedades infecciosas, que tengan por finalidad exclusiva la protección de la salud de la población en el territorio de un Estado miembro y que estén sujetas a medidas específicas de planificación y ejecución (artículo 1.3).

3. A grandes rasgos, la directiva reconoce de forma expresa los siguientes derechos a los pacientes:

– Derecho a optar por la aplicación de la directiva o de los reglamentos sobre coordinación de la seguridad social: la directiva advierte que cuando al paciente le sean aplicables tanto las normas de la directiva como la de los reglamentos, se aplicarán las condiciones más ventajosas para él o al menos se le informará de este hecho para que voluntariamente renuncie a una de ellas (considerando 31 y artículo 5 b)33.

– Derecho a los servicios de salud electrónica: la libre prestación de servicios incluye la asistencia sanitaria prestada a través de servicios de salud electrónica que se puedan recibir en un Estado miembro de la Unión Europea distinto del Estado de afiliación. De ahí que la directiva permita el establecimiento de un sistema electrónico para la mejora y eficacia de la asistencia sanitaria transfronteriza (considerando 26).

– Derecho a seguimiento médico: la directiva establece que cuando el paciente haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza que precise realizar un seguimiento médico particular, el Estado de tratamiento deberá disponer de los medios para realizar ese seguimiento médico, en las mismas condiciones que se hubiera prestado en el Estado de afiliación [artículo 5 c)].

– Derecho a información, cuya responsabilidad recae en dos sujetos: en el Estado de tratamiento y en el Estado de afiliación. Por lo que se refiere al Estado de tratamiento, este debe garantizar que: a) se facilite la información oportuna “para ayudar a cada paciente a elegir con pleno conocimiento de causa, especialmente en lo que se refiere a las opciones de tratamiento, sobre la disponibilidad, la calidad y la seguridad de la asistencia que prestan en el Estado miembro de tratamiento y que faciliten igualmente facturas claras e información clara sobre precios, así como información sobre su situación respecto del registro o la autorización pertinente, la cobertura de su seguro u otros medios de protección personal o colectiva en relación con su responsabilidad profesional” [artículo 4.2 b)]; b) se instauren procedimientos y mecanismos transparentes de presentación de reclamaciones, en cualquiera de los idiomas oficiales del Estado miembro [artículo 4.2 c)]; y c) se respete tanto el derecho a la no revelación de la información personal, referente al tratamiento en cuestión y a los datos facilitados para ello [artículo 4.2 e)] como el derecho a obtener, en papel o en forma electrónica, la historia clínica de dicho tratamiento y como mínimo una copia del mismo [artículo 4.2 f)]. Por su parte, el Estado miembro de afiliación, debe garantizar: a) la existencia de procedimientos que permitan facilitar a los pacientes que la soliciten información sobre sus derechos en dicho Estado miembro en relación con la recepción de asistencia sanitaria transfronteriza [artículo 5 b)]; y b) que los pacientes que busquen o se sometan a Asistencia Sanitaria Transfronteriza tengan acceso remoto a su historial médico o dispongan como mínimo de una copia del mismo [artículo 5 d)].

Debe realzarse que para dar cumplimiento a estos derechos relativos a la información que debe disponer el paciente en materia de asistencia sanitaria transfronteriza, la Directiva recoge la obligatoriedad para los Estados miembros de establecer al menos uno de los denominados puntos de contacto para la asistencia sanitaria transfronteriza (artículo 6). El principal cometido de estos entes se centra en proporcionar información, disponible en formato electrónico y accesible a las personas con discapacidad, del tratamiento e historial médico a los que tiene derecho el paciente en cualquiera de las lenguas oficiales del Estado miembro.

– Derecho al reembolso de los gastos derivados de la recepción de la asistencia sanitaria transfronteriza: el artículo 7.1 de la Directiva establece, como norma general, que el Estado miembro de afiliación debe garantizar el reembolso de los gastos que haya contraído el paciente en otro Estado miembro distinto, siempre que la asistencia sanitaria recibida figure entre las prestaciones de salud a las que el paciente tendría derecho en el propio Estado de afiliación. Es decir, cuando los pacientes acudan a otro Estado miembro para recibir asistencia, en circunstancias distintas a las que establece el Reglamento de base, tendrán derecho al reembolso.

Asimismo, la directiva precisa que el Estado miembro de afiliación puede decidir abonar el total de la Asistencia Sanitaria recibida en otro Estado miembro, aunque supere la cuantía que habría asumido de realizarse ese servicio de salud en su propio estado. Pero puede decidir abonar más, es decir, los Estados miembros son libres para incluir dentro del coste de la asistencia sanitaria transfronteriza, otros conceptos derivados de la misma que haya debido desembolsar el paciente –no asumibles si la asistencia se hubiera producido en el Estado de afiliación– como “los gastos de alojamiento y de viaje o los costes adicionales incurridos por las personas con discapacidad, incluso cuando dichos costes no sean reembolsados en el caso de la asistencia sanitaria prestada en su territorio” (considerando 34).

Vaya por delante que esta obligación del reembolso abarca también la receta, dispensación y provisión de medicamentos y productos sanitarios, obviamente cuando estos sean provistos en el contexto de un servicio sanitario, incluidos los servicios de salud electrónica34.

Cabe realzar que el artículo 8 de la directiva recoge una serie de supuestos en los que el Estado miembro de afiliación puede establecer un sistema de autorización previa, sistema que debe ser público y especificar los casos en que es preciso obtener dicha autorización para recibir asistencia sanitaria transfronteriza, respetando en todo caso los principios de necesidad, proporcionalidad y no discriminación, así como no suponer un obstáculo injustificado a la libre circulación de pacientes.

Los supuestos en los que es posible hacer uso de esa autorización previa son los siguientes: a) la asistencia sanitaria que requiera necesidades de programación, siempre que suponga la necesidad del paciente de pernoctar una noche como mínimo en el hospital o la exigencia del uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados y costosos; b) la asistencia sanitaria que implique tratamientos con un riesgo particular tanto para el paciente como para la población en general; y c) la asistencia sanitaria que produzca motivos graves y específicos de inquietud –no mera sospecha– en cuanto a la calidad o seguridad en relación con el prestador de la misma, y con excepción de la asistencia sanitaria sometida a la legislación de la Unión que garantiza un nivel mínimo de seguridad y calidad en la propia Unión (artículo 8.2).

Asimismo, la directiva recoge los posibles motivos de denegación de la autorización previa, a saber: a) cuando exista un grado razonable de certeza de que el riesgo al que va a estar sometido el paciente no sea aceptable en comparación con el potencial beneficio que pueda obtener de la asistencia sanitaria transfronteriza y de que exista un riesgo sustancial para la población en general, en caso de prestarse tal servicio; b) cuando surja inquietud grave y específica en relación con un prestador de la asistencia sanitaria respecto a las normas y directrices de calidad y seguridad del paciente en un sentido amplio; c) cuando sea posible prestar la asistencia sanitaria que se demanda en el propio territorio en un plazo medicamente justificable atendiendo al caso particular, esto es, al estado real de salud del paciente y a la probable evolución de su enfermedad.

Lo cierto es que los criterios que utiliza la Directiva (“grado razonable”, “riesgo sustancial”, etc.) generan cierta inseguridad jurídica, ya que no queda claro cómo determinar su existencia. Tampoco establece qué sucedería con el silencio administrativo, esto es, con la falta de contestación de la Administración en torno a la concesión o no de la autorización previa (recuérdese que en los Reglamentos comunitarios sobre coordinación de la Seguridad Social este silencio se considera positivo).

4. En otro orden de cosas, la directiva concreta los criterios o condiciones que deben tener en cuenta los Estados miembros a la hora de afrontar la asistencia sanitaria transfronteriza. Así, junto con la necesidad de basar los procedimientos de asistencia sanitaria y su reembolso en criterios objetivos, no discriminatorios, necesarios y proporcionados al objeto en cuestión, se recogen a grandes rasgos, entre otros, los siguientes cánones en orden a la regulación de la misma, a saber: a) procedimientos fácilmente accesibles, a disposición del paciente al nivel adecuado, y capaces de garantizar la tramitación de las solicitudes con objetividad e imparcialidad; b) procedimientos con plazos razonables de tramitación y resolución, conocidos previamente por el paciente. Concepto de “racionalidad” que deja un amplio margen a los Estados miembros; c) procedimientos que evalúen el caso particular, atendiendo a la afección específica y a la urgencia y otras circunstancias individuales que se susciten; d) resoluciones motivadas, sujetas a control e impugnables en procedimientos administrativos y judiciales que se susciten; e) tramitación del reembolso efectivo de gastos sin demoras indebidas (artículo 9).

5. Para finalizar, la directiva, en su capítulo IV rubricado “Cooperación en materia de asistencia sanitaria”, recoge un amplio abanico de directrices, tanto para los Estados miembros como para la Comisión, para dar cumplimiento a los objetivos enunciados en la misma.

Por lo que se refiere a los Estados miembros, se indica que estos deben facilitar la cooperación entre prestadores, compradores y reguladores de los distintos Estados miembros a nivel nacional, regional o local, a fin de garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza segura, de gran calidad y eficaz [dicha cooperación puede referirse “a la planificación conjunta, al reconocimiento mutuo o la adaptación de procedimientos o normas y la interoperabilidad de los respectivos sistemas nacionales de tecnologías de la información y la comunicación, así como los mecanismos prácticos para garantizar la continuidad de la asistencia o la facilitación práctica de la prestación transfronteriza de asistencia sanitaria por parte de los profesionales sanitarios de manera temporal u ocasional” (considerando 50)]. Asimismo, deben adoptar las medidas necesarias para garantizar la continuidad de un tratamiento médico cuando se haya producido la asistencia sanitaria transfronteriza y el paciente haya recibido una receta que solicita sea dispensada en el Estado miembro de afiliación y no en el de tratamiento (artículo 11).

En cuanto a la Comisión, como garantía de los derechos de los pacientes, se le encomienda fundamentalmente labores de fomento en pro de la coordinación entre los Estados miembros en materia de asistencia sanitaria transfronteriza. Así pues, se habla de: a) animar a que los Estados miembros, en particular los países vecinos, celebren acuerdos entre sí, (artículo 11.3); b) fomentar la cooperación en la prestación de Asistencia Sanitaria Transfronteriza a nivel regional y local, “en particular mediante la determinación de los principales obstáculos a la colaboración entre prestadores de asistencia sanitaria en las regiones fronterizas, y a través de la formulación de recomendaciones y la difusión de información y mejores prácticas sobre cómo superar tales obstáculos” (considerando 51); c) apoyar a los Estados miembros en el desarrollo de las denominadas redes de referencia entre los prestadores de asistencia sanitaria y los centros de referencia de los Estados miembros y en particular, en el ámbito de las enfermedades raras (artículo 12.1). La directiva no define en ningún momento el término “redes de referencia”, sino que establece ocho objetivos de los cuales como mínimo tres habrán de ser objeto de las redes, que son los siguientes: “1) contribuir a aprovechar el potencial de la cooperación europea en materia de asistencia sanitaria sumamente especializada para los pacientes y sistemas de asistencia sanitaria haciendo uso de las innovaciones en la ciencia médica y las tecnologías sanitarias; 2) contribuir a la puesta en común de conocimientos referentes a la prevención de enfermedades; 3) contribuir a mejorar los diagnósticos y a prestar una atención sanitaria de gran calidad, accesible, y rentable a todos los pacientes con afecciones que requieran una particular concentración de especialistas experimentados en campos médicos en los que sean raros los expertos; 4) rentabilizar al máximo los recursos concentrándolos donde sea oportuno; 5) contribuir a reforzar la investigación la vigilancia epidemiológica mediante registros y a proporcionar formación a los profesionales de la sanidad; 6) contribuir a facilitar la movilidad de la excelencia clínica, virtual o físicamente y a producir, compartir y difundir información, conocimiento y buenas prácticas, así como a promover progresos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades raras, dentro y fuera de las redes; 7) alentar el desarrollo de patrones de referencia en materia de calidad y seguridad y contribuir a desarrollar y difundir las mejores prácticas dentro y fuera de la red; y 8) ayudar a los Estados miembros con un número suficiente de pacientes con una afección concreta o que carezcan de tecnología o de especialistas a prestar unos servicios altamente especializados de calidad” (artículo 12.2).

También conviene destacar que la directiva prevé la creación de una red de evaluación de las tecnologías sanitarias. De acuerdo con su artículo 15.1, la Unión es la que debe apoyar y facilitar la cooperación y el intercambio de información científica entre los Estados miembros dentro de esta red formada por las autoridades u organismos nacionales encargados de la evaluación de las tecnologías sanitarias que designen los Estados miembros. El objetivo de dicha red es múltiple: “a) apoyar la cooperación entre las autoridades u organismos nacionales; b) apoyar a los Estados miembros en la comunicación de información objetiva, fiable, oportuna, transparente, comparable y transferible sobre la eficacia relativa, así como sobre la eficacia a corto y largo plazo, cuando proceda, de las tecnologías sanitarias y permitir un intercambio eficaz de dicha información entre las autoridades u organismos nacionales; c) respaldar el análisis de la naturaleza y el tipo de informaciones que pueden intercambiarse; d) evitar la duplicación de las evaluaciones” (artículo 15.2).