Читать книгу Врачи, пациенты, читатели. Патографические тексты русской культуры - Константин Анатольевич Богданов - Страница 8

Предшествующая Просвещению традиция европейской медицины, восходящая к Гиппократу и Галену, в целом акцентирует постоянное и структурное (строение скелета, систему костей, внутренних органов, кровеносных сосудов). Здоровье и болезни человеческого организма объясняются комбинаторикой факторов, зависящих от взаимодействия постоянных природных элементов и составляющих их свойств. Такие элементы, или «стихии» – воздух, огонь, земля, вода, – и составляющие их свойства (влажность, тепло, холод и сухость: так, вода – это композиция влажности и холода, огонь – сухости и теплоты и т. д.) взаимодействуют между собою и определяют как само функционирование, так и характер любых природных процессов. В человеческом организме четырем элементам и их свойствам соответствуют четыре показателя – четыре жидкости (гуморы): кровь, желтая желчь, черная желчь и флегма. Состояние организма результирует баланс исходных элементов, причем для разных людей такой баланс является разным и зависящим от доминантной роли одного из гуморов: различаются люди с преобладанием гумора крови (сангвиники), желтой желчи (холерики), черной желчи (меланхолики) и флегмы (флегматики)[194].

К концу XVIII в. рецепция гуморальной теории в России имела долгую предысторию. Античное учение о четырех стихиях как первоосновах физического мира было общим местом экзегетических комментариев (в частности, Иоанна Дамаскина) [Мильков 1997: 57–66]. К XV в. относятся первые из известных русскоязычных переводов из Гиппократа и Галена. Один из них – апокриф «Галеново на Гиппократа» – попал в состав монастырских сборников для келейного чтения и был воспроизведен митрополитом Макарием в своде «Великих Миней Четьих». Списки с этого памятника встречаются в рукописях XV–XVII вв. [Тихонравов 1863: 405–407; Змеев 1895: 242–245; Памятники литературы Древней Руси 1982: 192–215; Древнерусские апокрифы 1999]. Инициированная Петром институализация медицинской профессии придает гиппократовскому учению риторический контекст передовой западноевропейской науки. Во второй половине XVIII в. учение о зависимости темпераментов и характера от сочетания телесных жидкостей и сложения человеческого тела пропагандировалось С. Зыбелиным. В отдельно изданном «Слове о сложении тела человеческого» (М., 1777) и «Опыте к познанию сложения человеческого тела» (СПб., 1782; первоначально «Опыт» был анонимно опубликован в «Месяцеслове» за 1777 г.) различие темпераментов объясняется кровообращением – упругостью кровеносных сосудов, скоростью движения крови и т. д. Особенности кровообращения выражаются в особенностях темперамента, темперамент влияет на особенности характера. Схожее объяснение предлагает читателям автор безымянного «Философического рассуждения о душе», опубликованного в 1782 г. в масонском журнале «Вечерняя заря»:

У некоторых сложение (в данном случае кровообращение. – К. Б.) так порядочно расположено, что оное ни очень жарко, ни холодно, но посредственно: такие бывают искренни, верны, приятны, дружелюбны, чувствительны, щедры, мягкосерды, благотворительны, говорливы, веселы, беспечны, неустрашимы, забывчивы, роскошны и при всем том превосходного разума; они ростом высоки и толсты и потому нежны и горячи в чувствованиях; но как они имеют много крови, потому маленькие жилочки делают на лице их приятный румянец. Их кровь довольно умеренно и медленно обращается, почему и есть ни густая и не жидкая, и как они многокровны, то и называют их Сангвиниками. <…> У других сложение гораздо скорее, жарче и горячее, и такие люди весьма живы, проворны, нетерпеливы, непостоянны, чувствительны, подозрительны, сердиты, самолюбивы, смелы, дерзки, болтливы, немилосерды, торопливы, лукавы, способны и остроумны, в решении дел не спешат, но делают их с размышлением; они имеют сухощавое тело с великими жилами; на лице у них краска темная и имеют также весьма красную жидкую и скорую кровь. Почему и самая безделка может их рассердить; они имеют твердое и потому нечувствительное тело; а поелику в них много желчи, то и называются они Холериками. <…> У третьих сложение холоднее и медленнее, почему они задумчивы, глубокомысленны, постоянны, медлительны в своих намерениях, боязливы, подозрительны, толкуют все в худую сторону, скупы, в несчастьях чрезвычайно печальны, в счастии же и при успехах в своих намерениях веселы, самое маловажное дело заставляет их много думать; пронырливы, сердиты, скрывают то, что знают, мстительны, непримиримы, тихи, прилежны; трудолюбивы, разумны, молчаливы и никому не открывают своих намерений, тело у них сухощавое с великими жилами, на лице бледны, чувствительны, кровь имеют густую и черную и называются Меланхоликами. <…> У четвертых, наконец, сложение холодновато, ленивого и медленного свойства; они из всех слабейшие разумом и рассуждением; нрав у них свиной, ленивы, непорядочны, скучливы, медлительны, сонные, нежны, хилы и, как бы женщины, расслаблены, роскошны, непостоянны, боязливы, лице имеют несколько бледное и смуглое, жилы на теле у них малые, мягкосерды; кровь имеют густую, мокротную и водяную и потому называются Флегматиками[195].

В истории европейской культуры приложение гуморальной теории к классификации темпераментов репрезентируется изобразительной и литературной традицией и не лишено морализующей риторики. Сравнительное постоянство темпераментов, предзаданных определенностью телесного строения и соответствующего ему механизма («сложения») кровообращения, делает их дидактически удобным объектом изобразительного и литературного портретирования. Традиция такого портретирования, восходящего в своих истоках к античным авторам (прежде всего – к Теофрасту) [Förster 1893; Smeed 1985], к концу XVIII в. интерпретируется в терминах Просвещения и связывается с уже многочисленными «характерологиями» европейской литературы. Объяснение темперамента в зависимости от гуморальной «предрасположенности» человека к тем или иным страстям служит при этом не только изобразительным приемом литературы, но и практическим условием (само)воспитания. Изучение темпераментов предполагает возможность их «персонального» корректирования (см. показательное в этом отношении заглавие переведенного учеником С. Зыбелина Александром Ястребцовым французского сочинения «Мысли и находки, или Диэтетика с изображением темпераментов и показанием легчайших способов, как поправлять их, приближая к умеренному сложению, купно с начертанием пороков или недостатков и излишеств в твердых и жидких частях тела человеческого») [Мысли и находки 1799][196]. Вышеприведенный пассаж из «Вечерней зари» (в полном объеме включающий также афористические эпиграммы и анекдоты, поясняющие различие человеческих характеров) не случайно появляется именно в масонском журнале. Осознание своих «гуморальных» особенностей и природной «самости» позволяет читателю «Вечерней зари» скорректировать свое поведение в соответствии с филантропическими идеалами социального братства и индивидуального самосовершенствования.

Медицинское значение гуморальной теории определяется убеждением в конститутивном для человеческого организма взаимодействии телесных жидкостей. К началу XIX столетия это убеждение по-прежнему сохраняет эвристическую силу: при всех интерпретационных частностях причинами болезней считается жидкостная дисфункция, а основными средствами к ее устранению – кровопускание и клистир, призванные очистить организм от излишних или испорченных гуморов.

В истории европейской медицины терапевтическое применение кровопускания и клистира восходит по меньшей мере к Античности (в напоминание о буквальном значении термина «катарсис» – «прочистка» организма)[197] и широко представлено практиками народного врачевания, в том числе в России [Попов 1903: 14; Мазалова 2001: 55–56]. Христианская традиция, делая акцент на духовном очищении человека в практиках поста и, в более широком смысле, практиках телесной аскезы, также не исключает физиологической буквализации. Религиозный опыт предполагает чистоту помыслов, «легкость» тела и – не в последнюю очередь – опорожненный желудок[198]. «Духовно-катартический» эффект мог усматриваться и в лечебном кровопускании, – так преподобный Иоанн Лествичник (VI в.) выразительно сравнивает пастыря с опытным врачом, наставляя его в том, что «кровопускание есть скорое извлечение скрытого гноя. Кровопускание есть сильное и жестокое нападение на недугующих, для их спасения» («Слово особенное к пастырю». Гл. 2). Практические наставления по кровопусканию («от какой болезни в какой день из какой точки какой руки следует пустить кровь») дает преподобный Кирилл Белозерский [Прохоров 1993: 33]. К концу XVI в. собственно медицинская литература в пользу «прочищающей терапии» пополняется авторитетными руководствами Парацельса, Иоганна Хебенштрайта, Георга Пикториуса, Мартина Руланда, Андреаса Лангнера[199], их труды стали образцами для многочисленных руководств по медицине в XVII и XVIII вв. Лечебные предписания подкрепляются астрологией. Зодиакальные знаки соотносятся с гуморальным типом пациента (холерик, меланхолик, сангвиник, флегматик), участками его тела и надлежащими методами терапии. Расположение созвездий диктует время, а иногда и телесную топографию жилосечения (флеботомии) [Thornwald 1963: 152][200]. В России такие «флеботомические таблицы» остаются в употреблении вплоть до середины 1740-х гг.: в ежегодных «Месяцесловах» порядок и метод кровопусканий («О кровопускании жилном и рожечном») определяются темпераментом и соответствующей ему датой лунного календаря[201].

О распространении, которое принимала практика «прочищающей терапии», и о доверии пациентов к этой практике в XVII–XIX вв. можно судить по хрестоматийным прецедентам: подсчитано, к примеру, что Людовик XIII в течение одного года получил от своего лейб-медика Бувара (Bouvard) 47 кровопусканий, 215 рвотных и слабительных и 312 клистиров (т. е. без малого один клистир в день). Другой поклонник кровопускания и слабительного, Гёте, из года в год ежедневно пил, по предписанию врачей, мариенбадский Kreuzbrunnen (ежегодно более 400 бутылок), прибавляя к нему горькую соль, пилюли из ревеня, ялапы и азафетиды [Бразоль 1896]. Литературные иллюстрации медицинской практики XVII–XVIII вв. редко обходятся без упоминания о кровопускании и клистире, если не более того – ограничиваются ими. Однако именно в контексте литературной истории мы сталкиваемся с любопытным парадоксом. Резонно предположить, что примеры литературной тематизации медицины должны служить сочувственной иллюстрацией основного тезиса гуморальной патологии о конститутивном для человеческого организма взаимодействии телесных жидкостей и терапевтической пользе очистительных процедур, но ситуация оказывается сложнее, если принять во внимание почти исключительно сатирическую – пейоративную и инвективную – модальность в литературной репрезентации тех медицинских практик, которые по идее выражают указанный тезис наилучшим образом. Говоря попросту, выясняется, что медицинская теория существует сама по себе, а ее литературное выражение (resp. «отражение») – само по себе. История литературы конфликтует с историей медицины, а «здравый смысл» врачей и пациентов отличается от «здравого смысла» авторов комедий, их читателей и зрителей.

Неизбежной иллюстрацией медицинских практик, обязанных своим авторитетом гуморальной теории, служат пьесы Жан-Батиста Мольера, в изображении которого медик – шарлатан, извлекающий выгоду из своего умения пустить кровь и ставить клизмы, а пациенты тем глупее, чем охотнее они претерпевают нещадную и малопривлекательную терапию [Dandrey 1998; James 1998: 35 ff]. Мольер не был первым, кто сатирически описывал ревнителей кровопускания и клистира. Образ придурковатого врача был хорошо известен итальянской commedia dell’arte и балаганному театру [Nicoll 1986], но именно Мольер выводит его на публичную и, что немаловажно, «аристократическую» сцену. Начиная с первой постановки «Лекаря поневоле», «Летающего доктора» и «Мнимого больного» (в 1673 г. Мольер, игравший в этой постановке роль врача, умер во время спектакля) мольеровские комедии, а вместе с ними карикатуры на врачей не покидают театрального репертуара европейских столиц. Дело не ограничивается литературой и сценой: вслед за Мольером Антуан Ватто в «Сатире на врачей» («Что я вам сделал, проклятые убийцы», 1704–1707) живописует ретивых эскулапов, в профессиональном пылу гоняющихся за галантной публикой с клистирами в руках[202]. Клистир надолго становится кульминационной деталью литературной и живописной сатиры (работы Николя Лавренса, Жан-Оноре Фрагонара, Франсуа Буше, Луи-Жана Деспре)[203]. Франсиско Гойя сделает его темой нескольких офортов, превратив анекдот в повод к мрачному философствованию. На хронологически раннем из них, вошедшем в серию «Капричос» («Trágala, perro» – «Проглоти, собака», 1798; рис. 5), монструозный лекарь с огромным клистиром схож с инквизитором, а сопутствующий офорту комментарий напоминает о социальном – если не экзистенциальном – кошмаре: «Живущему среди людей не миновать клистира. А кто противится – пускай поселится в пустыне. Там он поймет, что одному – клистир не меньший»[204].

Символическая мораль привычной процедуры педалируется Ф. Гойей и на двух других, выполненных им десятилетия спустя рисунках на тот же сюжет («Лояльность» и «Клизма», 1824–1828)[205].

В литературе и на театральной сцене память о комедиях Мольера остается определяющей в изображении медицинской профессии, а само изображение – прецедентным к «фоновому знанию» просвещенного читателя и зрителя XVIII в. Россия не была в данном случае исключением [Родиславский 1872: 38–96; Филиппов 1915; Дынник 1933: 276–279, 309; Lojkine 1973: 85–93). Помимо Мольера, дополнительную роль в сатирической типизации образа врача сыграл Пьер Огюстен Бомарше, изобразивший в «Севильском цирюльнике» (1775) ревнивого дурака-доктора и доверивший жуликоватому Фигаро не только бритву, но также (в соответствии с реальной профессионализацией цирюльников) – ланцет и клизму (Фигаро в 4-м явл. 1-го действия: «Я живу в доме, хозяином которого является доктор <…> я его цырюльник, хирург, аптекарь. Когда ему требуется бритва, ланцет или же клистир, он никому не позволяет к ним прикоснуться, кроме вашего покорного слуги»). В России традиции балаганного театра, выставлявшие вооруженных клистирами докторов достойными поношения и битья (в одной из ранних русских интермедий, поставленных при дворе Анны Иоанновны, клистирами распоряжается Арлекин, а герои жалуются, что «проклятое клиштерное становление досаждает» [Перетц 1917: 73, 452])[206], постепенно вытесняются несравнимо более психологизированными образцами театрального репертуара европейских столиц, хотя в ранних русских переделках того же Мольера обе традиции существенно не различаются (см., напр., сценический ремейк под характерным названием «О докторе битом» [Варнеке 1913: 59, 79]). Даже без оглядки на Мольера образ врача, вооруженного клистиром и ланцетом, вызывал смех хотя бы потому, что давал повод для скабрезных шуток. В русскоязычных фацециях XVII в. встречаются анекдотические сцены, обыгрывающие разницу врачебного и «природного» кровопускания, возможного для женщин [Памятники литературы Древней Руси 1989: 117]. Напрашивающиеся аналогии с клистиром, конечно, также не нуждались в комментариях. Театрально авторизованная Мольером сатира на врачей встречает, однако, не только сочувствие, но и протест. В 1760 г. анонимный врач – автор статьи «О людях, кои думают про себя, что они здоровы», опубликованной в ежемесячнике «Сочинения и переводы, к пользе и увеселению служащие» (№ 3), вспоминает о Мольере, чтобы противопоставить расхожему представлению о мнимых больных убеждение о мнимом здоровье многих из тех, кто игнорирует медицину; особенно это относится к полнотелым согражданам. Им автор предписывает «много рассуждать мыслями», «телом отправлять тяжелую работу», но прежде всего – кровопускание, потение и клистир. Противники медицины – если не руководствуются Мольером непосредственно – также воспроизводят узнаваемые благодаря ему стереотипы. Один из таких критиков, не чуждый литературного творчества адъюнкт Академии наук по ботанике и статс-секретарь Екатерины II Г. Н. Теплов (1712–1779), написал брошюру «Рассуждение о врачебной науке, которую называют докторством» (СПб., 1774). В аргументации Теплова медицина – это псевдонаука, источник корыстолюбия и, кроме того, причина болезней. Вместо того чтобы предоставить врачевание всеисцеляющей Натуре, врачи стремятся «управлять нашими болезнями» и «даже здоровье наше стараются сделать больным»: «Они здоровому предписывают диету, кровь по весне повсягодно пускать, заставляют принимать в месяц поединожды слабительное <…> и многие заповеди делают здоровым, для запасной обороны от болезни: обороны такой, от которой самые после болезни начинаются, когда Натура в человеческом теле встревожена» [Рассуждение о врачебной науке 1774: 21][207].

Рис. 5. «Проглоти, собака». Офорт Ф. Гойи из серии «Капричос». 1798 г.

Авторы литературных и особенно драматургических произведений в сатирическом изображении врачей редко обходятся без упоминания о кровопускании. Федор Эмин забавляет читателей «Адской почты» наставлениями в наиболее надежном способе врачевания: «Надо сколько возможно привести к ослаблению больного и, помучив его, приступить к главному лечению – кровопусканию». Князь Д. П. Горчаков вверяет ланцет врачу Абульфидару – персонажу комической оперы «Калиф на час» (1786), убеждающему зрителей, что именно так он вернет рассудок главному герою оперы – Абдалле, вообразившему себя калифом[208]. Екатерина II тогда же изображает в комедии «Обманщик» (1786) лекаря, верящего в кровопускание как в универсальное средство от всех хворей, и доктора, настаивающего как будто бы на необходимости лекарств, но, как выясняется, тоже лишь дополняющего ими кровопускания:

ДОКТОР: Кровь пустить! <…> Лекарство дать ей должно, и для этого мы здесь; но избрать из сотни помогательное на тот случай, в том искусство состоит. <…> Надлежит ей дать наперед прохладительного, потом очистительного, затем предупредительного, аки то гипококвана, минеральные воды… и прочее, тому подобное. <…>

ЛЕКАРЬ (к доктору): А кровь пускать ей не будете?

ДОКТОР (к лекарю): Разумеется, то есть пред начатием каждого лекарства [Екатерина II 1990: 277–278][209].

Нелишне заметить, что, когда самой Екатерине требовалась медицинская помощь, она была более покладистой в доверии к кровопусканию и «прочищающей» терапии. Судя по документальной «Записи о кончине высочайшей, могущественнейшей и славнейшей Государыни Екатерины II-й, Императрицы Российской в 1796 году», эта терапия была и тем последним, что ей довелось испытать в жизни:

1796 года в среду, 5-го Ноября, Ея Величество Императрица Екатерина II, Самодержица Всероссийская, проснувшись, по обыкновению, в 6 часов утра, пила в совершенном здоровьи кофе и, как всегда, села писать, чем и занималась до 9-ти часов. Полчаса спустя камердинер Захар Зотов нашел Ея Величество на полу в гардеробе, лежащею на спине <…> лишенная чувств, она полуоткрывала только глаза, слабо дыша. <…> По прибытии докторов, ей отворили кровь из руки; оттуда медленно потекла кровь, черная и густая. Всыпали ей в рот рвотных порошков, поставили мушку и несколько промывательных, но без всякого облегчения. <…> Агония Ея Величества, обнаруживаемая постоянным хрипеньем, подниманием живота и зловонною материею темнаго цвета, по временам вытекавшею изо рта, при закрытых глазах, продолжалась тридцать шесть часов без малейшаго перерыва[210].

Высмеивание и филиппики против врачей, практикующих кровопускание и клистир, не представляются сегодня особенно удивительными. Современная медицина отказалась от терапевтической практики кровопускания, допуская его в очень редких диагностических условиях (при гипертонических кризах, отеке легких) [Kluger 1978: 78–83; Seigworth 1980: 2022–2028]. В целебную пользу клистира сегодня тоже преимущественно верят энтузиасты альтернативных методов врачевания (например, гидроколонотерапии или аюрведической медицины)[211]. Между тем история литературной сатиры на предмет «прочищающей» терапии и история самой этой терапии выглядят менее тривиальными, если принять во внимание авторитет и известное разнообразие научных и собственно медицинских концепций, предписывавших ее использование не только во времена Мольера, но и на протяжении всего XVIII и первой половины XIX в.

В XVIII в. врачебное предписание кровопускания и клистира аргументируется большинством авторитетных концепций европейской медицины. В первой половине века особой популярностью пользуются теории Шталя и Гофмана [Foster 1970: 168 ff; Partington 1961: 655–659; Long 1965: 120; Geyer-Kordesch 1985: 89 ff][212]. Спиритуалистическая теория Георга Шталя (Stahl; 1659–1734) постулировала зависимость органических процессов от двух иерархически соотносящихся друг с другом сил – духовной силы, anima («archeus»’a, в терминологии фон Я. Б. ван Гельмонта), и «тонического жизненного движения», проявляющегося непосредственно в телесном соковыделении и кровообращении. Нарушения в «жизненном движении» выражаются в приливах, лихорадках, кровотечениях, спазмах. Избыточное скопление крови в воротной вене (v. portae) – наиболее частая причина болезней, а лучший метод лечения – кровопускание. В развитие теории Шталя Фридрих Гофман (Hoffmann; 1660–1742) «материализовал» принцип органической жизнедеятельности за счет особого рода летучей субстанции – эфира, выделяемого мозгом и распространяющегося по всему телу. Благодаря эфиру (подобному в своих частицах монадам – понятие Лейбница) в организме создается целесообразный для него жизненный тонус. В процессе органической жизнедеятельности механика тонуса выражается как в его напряжении, так и в ослаблении: напряжение тонуса вызывает спазматические явления, а ослабление – атонию сосудов: и то и другое способствует гуморальной дисфункции – скоплению крови, задержанию выделений, отделению солей, землистых частей и кислот. Болезни делятся на спазмодические и атонические, а средства лечения – лекарства и приемы, призванные расслабить или, напротив, усилить жизненный тонус. Замечательно, что очищение организма предписывается при этом как в случае спазма, так и в случае атонии: клистир помогает снять спазматическое напряжение, а кровопускание – устранить избыток крови, скопившейся в атонически ослабленной воротной вене. В России теория Гофмана нашла своего популяризатора в лице М. В. Ломоносова: в 1741 г. в издававшихся Академией наук «Примечаниях» к «Санкт-Петербургским ведомостям» (№ 80–83) была опубликована переведенная им статья акад. Г. Ф. Крафта «О сохранении здравия», реферативно излагавшая учение Гофмана[213]. Рекомендации Гофмана на предмет терапевтических свойств водолечения и, в частности, очистительных клизм воспринимаются как актуальные до конца века (в 1789 г. в Киеве отдельным изданием выйдет сочинение Гофмана «Рассуждение о воде как всеобщем врачевстве», а в 1798 г. во Владимире – содержащее те же наставления руководство «О продолжении жизни ученых по правилам диэтетики»).

Авторы более поздних медицинских систем – Иоганн Кэмпф (Kämpf; 1726–1787) и Максимилиан Штоль (Stoll; 1742–1788) переносят упор в объяснении болезней с кровообращения на желудочные нечистоты (на «желудочном» факторе особенно настаивал Штоль, тогда как Кэмпф усматривал засорение или, в его терминологии, «инфаркты» не только в кишечнике, но также в кровеносных сосудах [Kämpf 1784]). Патологические предположения разнообразят терапию, – в дополнение к традиционному кровопусканию практикующие врачи начинают увереннее, чем раньше, использовать рвотные, слабительные средства и клистир (по Кэмпфу, предложившему, между прочим, усовершенствованную модель так называемого парового клистира, особенно полезной считалась смесь корней одуванчика, молодой травы, душицы, чертополоха, белой маррубии, тысячелистника, ромашки, коровяка, пшеничных или ржаных отрубей [Neues Magazin für Ärzte, 1779])[214].

В конце XVIII в. наибольшего распространения удостаивается сенсуалистическая концепция шотландца Джона Брауна (Brown; 1735–1788), рассматривавшего болезни как результат раздражения, испытываемого организмом извне и изнутри[215]. Количество и качество раздражителей, по Брауну, сильно варьирует: химические элементы, попадающие в желудок и кровь с едой, воздух, мышечные сокращения, сердечные страсти, эмоции – все так или иначе влияет на телесное самочувствие. Здоровье определяется балансом раздражения и возбудимости, а болезни – либо избытком раздражения, вызывающего стению, либо недостатком раздражения, вызывающего астению. Все болезни делятся на стенические и астенические, а их лечение, соответственно, – на астенические (т. е. ослабляющие) и стенические (укрепляющие) средства.

В атмосфере корпоративного противостояния, с одной стороны, врачей-теоретиков, имевших университетское образование и институционально специализировавшихся на «внутренних болезнях», а с другой стороны, университетски не образованных врачей-практиков (хирургов, лекарей, цирюльников), призванных врачевать «внешние болезни», интерес к теории Брауна, как показала Нелли Цуёпулос, сопутствовал протесту радикально настроенных врачей-«интернистов» против традиционного разделения теоретической и практической медицины. В теории адаптация браунизма осуществляется в терминах натурфилософии и новейших физиологических концепций стимуляции, метаболизма и регенерации. Объяснение физиологии и патогенеза адаптируется к инновативным понятиям «формирующего влечения» (Bildungstrieb) и «возбудимости» (Erregbarkeit), заменяющим традиционную терминологию витализма (прежде всего кардинальное для него понятие «жизненная сила» – Lebenskraft) [Tsouyopoulos 1989: 63–74][216]. На практике нововведения браунистов выразились в определенном ограничении характерной для предшествующей медицины абсолютизации методов «прочищающей» терапии [Tsouyopoulos 1990: 101–117], но общая ситуация остается прежней: не говоря об инерции практических навыков неискушенных в теории лекарей и цирюльников, терапевтические предписания самих браунистов не исключают ни кровопускания, ни клистира, прописываемых в ряду ослабляющих (астенических) средств.

Необходимым условием оздоровления организма по-прежнему мыслится своевременное удаление избыточных и «испорченных» телесных жидкостей, а общим тезисом, объединяющим интерпретационное многообразие гуморальной медицины, – представление о самом теле как о жидкостном (или нервно-жидкостном) резервуаре. Именно этот тезис роднит концепции Шталя, Гофмана, Кэмпфа, Штоля, Брауна, репрезентирующих гуморальную теорию преимущественно в качестве энтимем – выводов, полученных на основании несформулированных в явном виде теоретических посылок. Практикующие врачи руководствуются общетерапевтическим убеждением, обязывающим «прочищать» тело и поддерживать в нем соответствующий жидкостный баланс. Н. Максимович-Амбодик предваряет изложение «Врачебного веществословия» (1783) напоминанием о том, что «человеческое тело есть механико-гидравлическая машина» [Максимович-Амбодик 1783: 2]. Максимович, как кажется, цитирует здесь Г. Шталя: «Тело… есть не что иное, как гидравлическая машина» (см.: [Sutter 1988: 135]). В «Правилах для соблюдения здоровья», изданных П. Богдановичем в 1788 г., отдельный раздел посвящен целительной пользе «истребления мокрот из тела чрез нарочно делаемые раны»: достаточно не давать таким ранам заживать, и «вязкие мокроты» будут удаляться с крово- и гноеистечением [Богданович 1788]. В 1794 г. в перечне терапевтических наставлений, регулярно печатавшихся на страницах «Санкт-Петербургских врачебных ведомостей», указывается на чрезвычайную пользу испражнений и «непреметной испарины»: «Если удержано будет долгое время то, что должно быть извержено из тела, то не только приключаются от сего многокровие, но и соки принимают различные вредные свойства» [Санкт-Петербургские врачебные новости. 1794. № 42. С. 127]. В изданном тогда же «Деревенском врачебнике» штаб-лекаря X. Роста основные меры врачебной помощи также ограничиваются «кровопусканием, перевязыванием ран и поставлением промывательного» [Рост 1793][217].

В начале XIX в. практика прочистки кишечника и кровопускания остается универсальной[218], хотя венесекцию отчасти оттесняет венепункция – ланцет медика все чаще уступает место лечебным пиявкам, а среди медицинских инструментов появляется специально сконструированный для кровоизвлечения шприц (т. н. искусственная пиявка)[219]. Исторически первые письменные упоминания о лечебном применении пиявок в европейской медицине также относятся к Античности: Никандр Колофонский (II в. до н. э.) посвящает ему стихотворные строки в дидактических поэмах, посвященных противоядиям и целебным средствам (Theriaka, 930; Alexipharmaka, 495–500). Плиний Младший рекомендует ставить пиявки при «ломоте и всякой лихорадке». Отдельное сочинение о пиявках приписывается Галену (De Hirudinibus) [Brain 1986: 148, 150; Marderasian 1999: 1–12; Upshaw, O’Leary 2000: 313–314]. Торжество гуморальной теории и «очистительных» практик терапии в XVII–XVIII вв. возвращает античным методикам прежнюю жизнь: кровопускание с помощью пиявок – бделлотерапия (греч. βδέλλα – пиявка), или гирудотерапия (лат. hirudo), – рекомендуется при заболеваниях сердца, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, гинекологических нарушениях (доводы в пользу соответствующего лечения черпаются, между прочим, из трактата Иеронима Нигрисоли «О приставлении пиявок к внутренним частям матки», 1665), при туберкулезе, мигрени, эпилепсии, истерии, гонорее, лихорадке, геморрое, импотенции и т. д. В начале XIX в. приверженцами бделлотерапии были ведущие российские медики М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский. Тогда же пиявок начали исследовать лабораторно: проф. К. Дьяконов в 1809 г., исследуя кровь, находившуюся в желудке пиявки от одного дня до двух месяцев, в статье «Изменение человеческой крови в пиявке» предположил, что «несвертываемость крови и растворение кровяных шариков указывает на существование в кишечном канале пиявки какого-то растворяющего деятеля». (Спустя восемьдесят лет догадка Дьяконова была подтверждена: в 1884 г. Хайкрафт получил из тела пиявки антикоагулирующий экстракт, названный герудином, замедляющий свертывание крови и предотвращающий ее гниение.) 1820–1840-е гг. могут быть названы апофеозом бделлотерапии: в это время в России использовалось до 30 млн пиявок в год, а около 70 млн вывозилось в Западную Европу, особенно во Францию, где употреблялось от 80 до 100 млн пиявок в год [Graf 2000: 147–153]. Практика поддерживается медицинской теорией: один из наиболее авторитетных клиницистов эпохи, французский врач Франсуа Бруссе (Broussais, 1772–1838), доказывал, что большинство болезней вызывается воспалением тканей от избыточного аккумулирования крови в тех или иных частях тела [Adam 2001: 65]. Общим или местным кровопусканием посредством пиявок лечили воспаление мозга, болезни почек и печени, болезни суставов, туберкулез, эпилепсию, истерию, гонорею и ряд других болезней. Известно, что умирающему от заражения брюшины Пушкину Н. Ф. Арендт предписывает клистир и пиявки[220]. Диагностических противопоказаний к кровоизвлечению нет; пиявки ставятся, как правило, прежде, чем формулируется сам диагноз. В 1840 г. врач Гласс описывал лечение больных, которым при поступлении в госпиталь назначали до 80 пиявок («Друг здравия», № 44). Н. И. Пирогов в монографии «Начала общей военно-полевой хирургии» (1881) подсчитал, что иногда он ставил от 100 до 200 пиявок единовременно: «Даже в простых переломах, где только замечалась значительная опухоль, тотчас же ставились пиявки». Врач А. Тарасенков, лечивший Гоголя накануне смерти, вспоминал, как консилиум авторитетных московских врачей (профессоров А. И. Овера, А. Е. Эвениуса, Клименкова) пытался спасти умиравшего от истерической анорексии писателя насильственным проставлением пиявок:

Когда я возвратился через три часа после ухода <…> уже ванна была сделана, у ноздрей висели шесть крупных пиявок; к голове приложена примочка. Рассказывают, что <…> когда ставили пиявки, он повторял „не надо!“, потом, когда они уже были поставлены, твердил: „Снимите пиявки, поднимите (от рта) пиявки!“ При мне они висели еще долго, его руку держали силою, чтобы он до них не касался. Приехал <…> Овер и Клименков; они велели подолее поддерживать кровотечение [Шенрок 1897: 861–862 (курсив мой. – К. Б.)][221].

В. И. Шенрок, опубликовавший в конце 1890-х гг. мемуары Тарасенкова в Материалах для биографии Гоголя, не удержался при этом от характерного и понятного сегодня комментария: «Грустно и страшно думать, что врачи, желая пользы пациенту <…> истязали его и только напрасно, но беспощадно, отравляли его последние часы» [Шенрок 1897: 862][222]. В конце XIX в., когда были написаны эти строки, доверие к кровопусканию и клистиризации было уже существенно подорвано не только в глазах неспециалистов, но и самих врачей.

В ретроспективе медицинской науки основной причиной охлаждения врачей второй половины XIX в. к кровопусканию и клистиру привычно указывается «вытеснение» гуморальной теории – целлюлярной. Представление об особой роли, которую играет в патогенезе жидкостная дисфункция организма, сменяется предположениями о патогенетической роли тканей, клеток и микробов [Ackerknecht 1948: 562–593; Давыдовский 1956: 3–49]. Драматически масштабным поводом задуматься о терапевтической эффективности кровопускания стали холерные эпидемии. М. П. Погодин, бывший в 1830 г. свидетелем ученых разногласий о терапии холеры, описывал С. П. Шевыреву заседание Медицинского совета: «Доктора спорят, и я насмотрелся на их штуки. Газ (доктор Ф. И. Гааз. – К. Б.) <…> начинает речь: „По всем моим тщательным наблюдениям и многократным опытам, я удостоверился, что кровопускание есть самое убийственное средство, и потому вот вам мой ланцет, г-н Маркус!“ (секретарь совета). В эту же минуту с другой стороны Мухин начинает: „По всем моим наблюдениям и опытам, я удостоверился, что кровопускание есть спасительное средство“»[223]. Введение асептики и антисептики еще более скомпрометировало настораживающие в гигиеническом отношении традиционные средства «прочищающей» терапии. Вместе с тем следует подчеркнуть, что уже в XVIII в. гуморальная теория представляла собою не одну теорию, а конгломерат теоретических концепций, обнаруживавших единство на уровне исходных, но не всегда эксплицированных предпосылок. Терапевтическое применение кровопускания и клистира также лишь частично объясняется интерпретационными частностями оправдывающих их применение концепций, но подразумевает более широкий – не только собственно научный (в смысле Ideengeschichte), но и строго не специализированный дискурс медицинской практики.

В приложении к европейской культуре удобным критерием для соответствующего различения представляется предложенное Эрвином Аккеркнехтом выделение трех этапов в развитии европейской медицины: традиционная для Античности и сохранявшая свою доминирующую роль вплоть до эпохи позднего Просвещения «медицина у постели» (bedside medicine) в конце XVIII – начале XIX в. уступает место «госпитальной медицине» (hospital medicine), вытесняемой во второй половине XIX в. «лабораторной медициной» (laboratory medicine) [Ackerknecht 1967: VII–XI][224]. Наступившее к концу XIX в. равнодушие к терапевтическому применению «очистительных» методик со стороны врачей выразило с этой точки зрения не просто замену одной медицинской теории – другой, но прежде всего – радикальное обновление риторических и коммуникативных моделей социального взаимодействия.

Верный кровопусканию и бделлотерапии профессор Г. А. Захарьин (более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета, лечивший Александра III и Л. Н. Толстого) в лекциях 1880-х гг. с неодобрением констатировал, что во времена его студенчества «кровоизвлечения, местныя и общия, делались часто и щедро <…> хотя… [и] в постоянно уменьшавшемся размере. <…> За три года моего пребывания за границей нигде, ни в одной клинике, как Германии, Австрии, так и Франции, я не видел употребления кровопусканий. Возвратясь в Москву, нашел и здесь начало такой же реакции, приведшей к тому, что лет через 8 или 10 после того в практике <…> установилось почти то же отрицательное отношение к кровеизвлечению, как и в Западной Европе. <…> Интересно замечание Jurgensen, откровенного скептика по отношению к кровеизвлечению, так говорящего о себе: „Я лично, быть может, слишком уже боюсь крови и потому лучше удержусь от высказывания своего взгляда“» [Захарьин 1910][225]. В интерпретации Захарьина доверие кровопусканию обозначает доверие опыту, а не новомодному поветрию. Страх перед кровью, в котором, по словам Захарьина, сознается европейский авторитет, может служить в данном случае симптоматической особенностью новой медицины, все в большей степени «отступающей» от конкретных больных в сторону абстрактно «конструируемой» болезни.

Занятно, что сам Захарьин, активно применявший в своей терапевтической практике пиявки и кровопускание, снискал скандальную известность и неприязнь со стороны московских врачей и студентов-медиков из-за откровенной «коммерциализации» своей частной практики. Публицисты 1890-х гг. без устали подсчитывали суммы гонораров, получаемых Захарьиным от больных, и упрекали его в забвении социальных идеалов медицинской профессии (вынудив его в конечном счете оставить университетскую кафедру) [Гукасян 1948]. Убеждение в приоритетах «общественного служения», привычно связываемого в сознании современников с харизматическими личностями вроде Н. И. Пирогова, Рудольфа Вирхова, в контексте антизахарьинской критики вообще продемонстрировало свою оппозиционность к институту частной практики. Редактор влиятельной газеты «Врач», особенно усердствовавшей в критике захарьинцев и других частнопрактикующих знаменитостей конца XIX в. (Шарко, Бильрота, Склифосовского), доктор В. А. Манасеин (1841–1901) декларировал собственным примером доблести бессребреничества и общественного подвижничества: оставив частную практику, Манасеин выступал инициатором создания благотворительных фондов, распространения санитарно-гигиенического просвещения и утверждения социальных принципов врачебной этики (закономерно, что в советские годы упор на общественной функции здравоохранения совершенно вытеснил частную практику на периферию социальной повседневности) [Frieden 1981: 113–117; Иванюшкин 1998]. Общество конца XIX в. ждет от врача самозабвенного альтруизма, но самое главное – борьбы с болезнями как таковыми. Пользование конкретного пациента отступает перед необходимостью врачевать болезни, угрожающие не только – и не столько – отдельному пациенту, но обществу в целом [Щепин и др. 1983: 65–71; Билибин, Царегородцев 1970: 87 и след.][226]. Дело не меняется при этом от того, какова эта болезнь – эпидемическая холера или геморрой. Для идеологии, делающей упор на «лабораторной медицине», геморрой – это тоже своего рода эпидемия: врач обязан прежде всего бороться с болезнью и лишь потом – лечить больного.

Кровопускание и клистир, манифестирующие собою традицию «старорежимной» медицины и репрезентирующей ее идеологии, мало соответствуют контексту общественного служения врача-профессионала. Можно сказать, что в то время, когда частнопрактикующий врач держит в руках ланцет и клизму, врач-общественник – пробирку с вакциной для коллективных инъекций. Соответствующим образом распределяются и литературные роли: дегенеративная Улитушка в «Господах Головлевых», воплощающая мракобесие нарисованного Салтыковым-Щедриным мира, состоит в головлевском доме «в качестве аптекарши и лекарки» и особенно замечательна тем, «сколько она поставила в своей жизни горчичников, рожков и в особенности клистиров! Ставила она клистиры и старому барину Владимиру Михайлычу, и старой барыне Арине Петровне, и молодым барчукам всем до единого – и сохранила об этом самые благодарные воспоминания» [Салтыков-Щедрин 1938: 204][227]. Не жаловавший врачей Толстой вспомнит о кровопускании в «Войне и мире», чтобы – вопреки надеждам на традиционную терапию – вернуть к жизни Пьера Безухова: «Несмотря на то, что доктора лечили его, пускали кровь и давали пить лекарства, он все-таки выздоровел» [Толстой Л. Н. 1933: 203]. В послереволюционные годы Гиляровский будет иронизировать над сторонниками кровопускания, описывая захолустные бани 1880-х гг., иллюстрирующие в его глазах наследие допотопного (хотя и вызывающего некоторое умиление) прошлого:

На окраинах встречались вывески с надписью: «Здесь стригут, бреют, ставят пиявки и пущают кровь». Такая вывеска бывала обыкновенно над входом, а по его сторонам обычно красовались две большие длинные картины, показывавшие, как это производится. На одной сидит человек с намыленным подбородком, другой держит его указательным и большим пальцами за нос, подняв ему голову, а сам, наклонившись к нему, заносит правой рукой бритву, наполовину в мыле. На другой стороне сидит здоровенный, краснорожий богатырь в одной рубахе с засученным до плеча рукавом, перед ним цирюльник с окровавленным ланцетом, – значит, уж операция кончена; из руки богатыря высокой струей бьет, как из фонтана, кровь, а под рукой стоит крошечный мальчишка, с полотенцем через плечо, и держит таз, большой таз, наполовину полный крови. Эту операцию делали тоже в «мыльнях», но здесь мальчика с тазом не было, и кровь спускали прямо на пол. «Открывание крови» было любимой операцией крючников, ломовиков, мордастых лихачей, начинавших жиреть лавочников и серого купечества [Гиляровский 1984].

Литературный дискурс, сатирически изображающий традиции «прочищающей терапии», предшествует медицинской критике той же традиции. Но чем определяется возможность самой этой ситуации – ситуации сосуществования конфликтных по отношению друг к другу дискурсов идеологии? П. Фейерабенд показал в свое время, что постулат об инвариантности означения нерелевантен существованию науки как практики познания и идеологического института. Аристотелевская теория движения, теория импетуса, небесная механика Ньютона, электродинамика Максвелла, теория относительности, квантовая теория не выводятся друг из друга, но преодолевают и игнорируют друг друга [Фейерабенд 1986: 91][228]. Торжество целлюлярной теории, пришедшей на смену гуморальной (манифестируемой практиками кровопускания и клистира), также, вероятно, лучше объясняется не в терминах преемственности, а в терминах игнорирования. Противостояние гуморальной и хронологически сменившей ее целлюлярной теории Вирхова выразило собою вполне определенный отказ от эпистемологической парадигмы, предполагающей представление о болезни как о том, что находится внутри пациента и должно быть выведено (вместе с кровью и нечистотами) наружу, прочь из тела. Целлюлярная теория, напротив, подразумевает не только теоретическую акцентуацию понятий «клетка», «микроб», «заражение», но и риторически неспециализированное представление о болезни как о том, что находится вне пациента и готово проникнуть вовнутрь организма[229]. Предположение об условном характере эпистемологической «преемственности» – предположение, на котором настаивал К. Скиннер и его последователи в применении к истории идей [Skinner 1969: 203–207; Skinner 1966: 17–18], – кажется в данном случае тем уместнее, что гуморальная теория ко времени ее «отмены» не представляет собою теоретически последовательной концептуальной схемы[230]. Во второй половине XIX в. отвергнутая учеными-медиками гуморальная теория была ими «сдана в архив» не потому, что принципиально противоречила наблюдаемому «объекту» (и соответственно, конструируемому «научному факту») медицинской практики[231], а потому, что при всех интерпретационных изысках подразумевала персонализацию болезни и лечение конкретного пациента (холерика, меланхолика, сангвиника, флегматика). Целлюлярная теория ассоциировалась с иными критериями идеологического целесообразия, подразумевая не персонализацию, но «обобществление» болезни – лечение больного в ряду таких же больных [Holmes 1963: 315–335].

Именно в этом пункте литература опережает медицинскую науку, ориентируя читателя уже XVIII в. на контекст, в котором общественные приоритеты играют более существенную роль, нежели персональные. В то время, когда медицина по-прежнему индивидуализирует болезнь и, соответственно, больного, литература преодолевает характерологическую уникальность в поисках выразительных средств риторической типизации. Для врача XVIII в., какой бы теоретической концепции он ни следовал, больной – все еще имярек; для читателя и театрального зрителя образ больного и врача – персонажи, подразумевающие их идеологическую «унификацию». Сравнение медицинского и литературного дискурса обнаруживает при этом по меньшей мере две социативные стратегии, усложняющие элементарное представление о «единстве» культурного контекста и однонаправленности его медиальной трансмиссии (от науки – к литературе или, напротив, от литературы – к науке). Вместе с тем «конфликт теорий» в науке и литературе дает повод для корректировки излишнего пессимизма Скиннера насчет эвристической эффективности эпистемологической инерции. Возможные различия в «здравом смысле» на предмет одних и тех же терапевтических практик и соотносимых с ними теорий оставляют врачу-пациенту и автору-читателю возможность для «отступления» в «свое» дискурсивное пространство и – в более общем смысле – лишний раз свидетельствуют о культурной востребованности индивидуальной и коллективной шизофрении.