Читать книгу Psicoterapia Integrativa EIS - Roberto Opazo - Страница 15

Puesto en la disyuntiva de ser autocomplaciente, o bien autoflagelante, en relación al devenir que ha tenido la psicoterapia, mis motivaciones "científicas" me moverían hacia una actitud equilibrada. Así como no es sano ignorar las fortalezas, tampoco resulta saludable ignorar las debilidades.

Tanto el conocimiento, como los pacientes, nos exigen aquí la máxima "imparcialidad". Pero ser imparcial, en estos territorios, no resulta nada de fácil. Y la "imparcialidad" tampoco involucra la necesidad de encontrar equivalencias o "empates" entre fortalezas y debilidades.

Al ser psicoterapeuta, y al haber dedicado gran parte de mi vida a este quehacer, no me resulta fácil ser "imparcial". Y mis posibles sesgos, por supuesto, cursarían "a favor" de la psicoterapia. Mi predisposición en estos territorios, por lo tanto, iría en la línea de enfatizar las fortalezas y de minimizar las debilidades de la psicoterapia.

Mis deseos, entonces, van en la línea de que las cosas funcionen bien; y quisiera ver éxitos en nuestro accionar. Por lo tanto no quisiera, en modo alguno, ser mezquino con lo que la psicoterapia ha venido logrando.

Según estimaciones del World Council for Psychotherapy, en el mundo trabajan actualmente alrededor de 700 mil psicoterapeutas (Pritz, 2002). Estos adscriben a las más diversas persuasiones… y han sido formados de las más diversas maneras. Los psicoterapeutas del mundo atienden a millones de personas que, de una u otra forma, confían en ellos. Gran parte de esos psicoterapeutas se comprometen decididamente con su profesión; navegan en aguas que no son fáciles, se ven enfrentados a múltiples tensiones, y son capaces de aportar al menos algún alivio al sufrimiento humano.

Aunque no resulte posible fijar fechas exactas, pareciera lícito asumir que la historia de la psicoterapia se extiende más allá de los 100 años. En este lapso, los psicoterapeutas hemos venido desarrollando nuestra disciplina en territorios complejos, y muchas veces, inasibles. Y puesto que nuestro objeto de estudio se ha mostrado como muy complejo, el progreso se ha tornado engorroso, y el fracaso nos ha acechado a cada paso.

No obstante, a la hora de decantar las fortalezas de la psicoterapia, disponemos de abundante material.

La primera fortaleza que nos sale al encuentro, se relaciona con la creatividad. En esta centuria, los psicoterapeutas hemos sido capaces de precisar, de crear y muchas veces de rescatar – desde otras latitudes – diversas opciones epistemológicas. El objetivo ha sido intentar establecer los alcances de nuestro conocimiento, analizando diferentes alternativas: teorías motoras de la mente, realismo perceptivo, constructivismo, teorías biológicas del conocimiento, realismo crítico, etc.

Y, desde múltiples vertientes, hemos venido elaborando y creando diferentes teorías acerca de los más variados temas: concepto de personalidad, etiología de la personalidad, etiología de los síntomas, concepto de trastorno de la personalidad, categorías diagnósticas, rol etiológico del apego (attachment), rol etiológico de las contingencias, etc. También hemos creado cientos de estrategias de cambio: reestructuraciones cognitivas y afectivas, "insight", operaciones de reforzamiento, cierres de gestalt, etc. Y hemos sido capaces de implementar métodos de investigación ad hoc a nuestro objeto de estudio: método empírico-experimental, método introspectivo, método fenomenológico, método cualitativo, análisis de caso único, etc.

A través de estos años, hemos sido capaces también de realizar múltiples investigaciones en las más variadas temáticas. Hemos refinado nuestros métodos de investigación: concepto de doble ciego, grupos de control placebo, réplicas, procesos de follow-up, concepto de cambio clínicamente significativo, metodologías cualitativas, etc. Esto, sin referirnos a los progresos en neurociencia, los cuales han venido enriqueciendo el devenir de la psicoterapia.

A pesar de lo fácil que resulta el discrepar – cuando el objeto de estudio es complejo, cuando la metodología es imprecisa y cuando hay muchos afectos comprometidos – hemos alcanzado algunos importantes puntos de confluencia. En el ámbito de las evaluaciones diagnósticas, la psicometría ha aportado lo suyo; a través de un progreso sostenido y de creciente demanda: tests de inteligencia, cuestionarios de autoinforme, etc.; tests proyectivos, los cuales involucran evaluaciones centradas preferentemente en análisis más cualitativos que cuantitativos. Adicionalmente, se está alcanzando algún grado de consenso en niveles muy polémicos, es decir, en el territorio de las categorías diagnósticas; es así como crecientemente confluimos en torno a los Manuales de Diagnóstico y Estadística (dsm) de la Asociación de Psiquiatría Americana (apa). Y aunque pocos están plenamente de acuerdo con estas categorías, y aun cuando las discrepancias son muchas, son también muchos los que comprenden que, un lenguaje común en estos territorios, permite enriquecer el diálogo y facilitar la investigación.

Otro punto de creciente confluencia se relaciona con la valoración del rol de la alianza terapéutica. Hoy en día, pocos ponen en duda el valor predictivo de una adecuada alianza. Y son muchos los que suscriben las conclusiones de la Fuerza de Tarea 29 de la APA cuando señala: "La relación terapéutica aporta sustanciales y consistentes contribuciones al resultado de la psicoterapia, independiente del tipo específico de tratamiento" (Norcross et al., en Norcross, 2002, p. 441). En la misma dirección ha venido evolucionando la valoración de la capacidad de empatía del terapeuta, la cual es incluida por la Fuerza de Tarea 29 entre las variables que se muestran como demostrablemente efectivas, a la luz de múltiples investigaciones. Ambas conclusiones han sido ratificadas por la Fuerza de Tarea 12 de la APA (Beutler et al., 2003).

Evidencias, más bien recientes, tienden a confluir en torno a la importancia que está adquiriendo mantener al paciente activo en el proceso terapéutico; esto involucra también utilizar apropiadamente el "espacio" intersesiones. Autorregistros, asignación graduada de tareas, etc., ponen al paciente en acción, más allá de la sesión misma de psicoterapia. Es así como, en la multitudinaria y relevante "Conferencia sobre la Evolución de la Psicoterapia" organizada por la Erickson Foundation (Anaheim, 2005), destacados psicoterapeutas de diversas orientaciones confluyeron en que aumenta la tendencia a utilizar los recursos del paciente, entre sesión y sesión, para realizar los ejercicios terapéuticos. Se han desarrollado técnicas para asignar tareas entre sesiones, algunas de las cuales son tan o más importantes que la sesión misma. Para perfilar esas tareas, se vienen desarrollando textos y material audiovisual específicos.

Un territorio de especial fortaleza de la psicoterapia, se refiere al desarrollo de técnicas específicas, aplicables preferentemente a la superación de síntomas. Es así como diversas técnicas – tales como la exposición "in vivo", el ensayo conductual, el diálogo de sillas, diversas líneas de meditación, etc. – , han venido mostrando un poder de cambio potente que excede con creces al efecto placebo (Barlow, 1988; Roberts, 1997; Emmelkamp, 2004).

Otra línea emergente – de fortaleza potencial – se relaciona con el tema de las terapias "empíricamente validadas". Recientemente, la APA ha venido patrocinando una identificación de aquellas intervenciones psicológicas que presentan apoyo empírico. La razón es aportar información guiadora a los psicólogos clínicos, a los programas de entrenamiento, y a los "consumidores". A estas razones habría que agregar la presión de las compañías de seguros de salud, las que no están dispuestas a financiar "cualquier cosa"; es así como están exigiendo – cada vez más – respaldos empíricos… antes de financiar un determinado tratamiento psicológico.

Es así que la APA ha venido elaborando una lista de aquellas intervenciones psicoterapéuticas que documentan respaldo empírico en desajustes psicológicos específicos. Un grupo de expertos – de diversas orientaciones teóricas – ha sido asignado para determinar el grado de respaldo empírico que posee cada intervención o enfoque. Entre estos expertos están Chambless et al., Spirito, Roth y Fonagy, Lonigan y Elbert, Gatz et al., Wilson y Gil, Nathan y Gorman, etc. Bien llevado, este proceso puede resultar extremadamente aportativo; mal llevado, representa importantes riesgos.

Lo positivo de esto pareciera relacionarse con ir transparentando quién es quién, y qué estatura tiene cada enfoque, a la luz de la investigación. Al parecer, cada vez será más difícil proponer – y el llevar a la práctica clínica "cualquier cosa" – . A su vez, esto incentiva la investigación. Y las "listas" de tratamientos empíricamente validados se pueden ir actualizando permanentemente. En el fondo, el proceso involucra una fuerte presión a que todos los enfoques evalúen sus resultados a la luz de la investigación.

Lo riesgoso de todo esto, se relaciona con los múltiples intereses en juego; intereses que pueden generar a su vez un sinnúmero de sesgos, adicionales a los ya existentes. De un modo intencional o involuntario, cada enfoque puede generar investigaciones que arrojen resultados "convenientes", al autoservicio; investigaciones destinadas fundamentalmente a mostrar datos que favorecen a un determinado enfoque en cuestión. Por otra parte, muchísimos enfoques no han sido investigados; lo cual no significa necesariamente que carezcan de méritos. Esto ha llevado a algunos a considerar que la confección de estas "listas" podría ser prematuro: "El actual interés en generar listas de terapias ‘empíricamente respaldadas’, para desajustes específicos, es controversial y desorientador. Invocar terapias empíricamente respaldadas como preferibles o superiores a otros tratamientos sería prematuro. No solo es poco práctico en el entorno actual; además se carece de la investigación de respaldo. Una invocación en este nivel no está apoyada ni por evidencias pasadas ni por evidencias actuales" (Lambert y Ogles, 2004, p. 180).

Desde mi punto de vista, esperar a que todos los enfoques estén "listos", a que existan evidencias serias, en relación a los méritos o deméritos de cada uno de los cientos de enfoques… nos condenaría a una espera que la propia Penélope rehusaría. Mejor me parece ir comenzando ya; en un proceso gradual, inicialmente más exploratorio, el cual se podría ir tornando más taxativo con el paso del tiempo. Por ahora, de lo que se trata es de avanzar con decisión y buen criterio. En palabras de Dianne Chambless, una de las principales evaluadoras del respaldo empírico de las terapias: "No todos los tratamientos han sido revisados y nueva evidencia para los tratamientos emerge mensualmente" (2005, p. 184).

Finalmente, se hace necesario abordar el tema de los resultados terapéuticos. La investigación confluye en torno a la conclusión que – en los grandes números – asistir a psicoterapia aporta más que el no hacerlo: "Al final del tratamiento, el promedio de las personas tratadas está mejor que el 80% de las personas no tratadas" (Lambert y Ogles, 2004, p. 140). Esta importante conclusión viene a ratificar hallazgos similares que se han mantenido consistentes a través del tiempo (Bergin y Lambert, 1978; Toksoz, Byram y Karasu, 1984, etc.). Y, más recientemente, las evidencias que respaldan el aporte de la psicoterapia llevan a Lambert (2004) a concluir que: "Para los pacientes que comienzan la terapia en el rango disfuncional, se puede esperar que el 50% logre un cambio clínicamente significativo, luego de 21 sesiones de psicoterapia. Sobre 50 sesiones son requeridas para que el 75% de los pacientes alcancen ese nivel de cambio" (p. 180).

En relación con el efecto placebo, el tema dista de estar zanjado. Hallazgos recientes permiten estimar el efecto placebo en alrededor del 50% del efecto de la psicoterapia (Lambert y Archer, 2006).

Una línea de hallazgos, más bien recientes, nos está aportando "luces" de la mayor relevancia. Se trata de datos provenientes de estudios realizados con neuroimágenes… en el ámbito del sistema límbico de los pacientes. Es así como ciertos perfiles y características específicas – del sistema límbico de pacientes depresivos – pueden ser identificadas y utilizadas como predictoras de un mayor éxito psicoterapéutico; o bien como predictoras de un mayor éxito farmacoterapéutico, según el caso. Es decir,, facilita una predicción, y una decisión clínica, acerca de cuándo es mejor optar por una farmacoterapia y cuándo por una psicoterapia; y cuándo por una combinación de ambas. Adicionalmente, al interior de la propia farmacoterapia, está siendo posible identificar qué fármacos funcionarán mejor en qué perfiles límbicos (McGraith et al., 2013).

Desde las neuroimágenes, también, nos llega la información que los procesos terapéuticos "exitosos" dejan una huella perceptible en el cerebro (Silva, 2004). Un significativo respaldo al accionar de la psicoterapia.

En suma, las fortalezas de la psicoterapia no son pocas. Cientos de miles de psicoterapeutas activos en el mundo, que atienden a millones de pacientes, lo confirman. Alta creatividad, fuerte compromiso de muchos con su quehacer psicoterapéutico, génesis de teorías explicativas variadas y creativas. Algunos "cuasi consensos" relevantes, progresos metodológicos, múltiples investigaciones realizadas, identificación de ciertas variables altamente predictivas, desarrollo de técnicas específicas potentes. Búsqueda de respaldo empírico sólido para los procedimientos psicoterapéuticos, constatación generalizada de que el efecto psicoterapia tiende a ser claramente superior al no tratamiento, etc. En este contexto positivo, calzan bien las palabras del Dr. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy, cuando señala: "En este siglo XXI, la psicoterapia llegará a ser más y más importante. Como una modalidad que aporta respeto y apoyo a las personas, en un mundo en el que las distancias se acortan permanentemente" (2002, p. 17).