Читать книгу Psicoterapia Integrativa EIS - Roberto Opazo - Страница 16

Todo habría terminado en "luces" si no fuera porque existen las "sombras". Y estas, no parecieran ser escasas.

Ser psicoterapeuta, implica ingresar en un territorio multifacético. Por una parte, obliga a convivir con incertidumbres y tensiones de toda índole. Por otra, constituye una oportunidad de conocimiento y de servicio, del mayor valor existencial. En lo que a mí respecta, no conozco profesión alguna en la cual me hubiera realizado más.

Como lo señalaba, mis simpatías se inclinan hacia encontrar un predominio de fortalezas en la psicoterapia. Lo que siempre quise fue que mi profesión valiera realmente "las penas".

Desafortunadamente, encontrar debilidades en el ámbito de la psicoterapia no requiere de una búsqueda frenética. Estas surgen por doquier, y nos salen al encuentro a cada instante. Veamos…

En un sentido genérico el rol del psicoterapeuta, como especialista, no siempre queda bien perfilado.

El cuán especialistas somos, constituye una inquietud central, a la hora de buscar las debilidades de la psicoterapia. Si nuestras teorías aportaran poco, seríamos poco especialistas en el ámbito teórico. Si nuestras estrategias de cambio aportaran poco, seríamos poco especialistas en el ámbito clínico. Si nuestros enfoques aportaran poco, seríamos poco especialistas a nivel de la formación. Si los "factores comunes" lo aportan todo, pasaría a dar lo mismo, no solo formarse aquí o allá, sino formarse o no formarse como psicoterapeuta. Entre aprender algo que no aporta, y no aprender nada… no existiría una gran diferencia.

Si "factores comunes" – tales como la alianza terapéutica – fueran los que realmente aportan, buenos "alianzólogos" lo podrían hacer igual o mejor que los psicoterapeutas entrenados. Podríamos asumir el que personas – sin formación terapéutica pero con mucha habilidad interpersonal, capacidad de empatía, etc. – , lo harían mejor que psicoterapeutas entrenados pero sin grandes habilidades interpersonales.

Algo de esto se muestra a través de las investigaciones.

Es así que diversas investigaciones han venido poniendo en tela de juicio el aporte de la formación en psicoterapia. En algunas, los psicoterapeutas entrenados son igualados o superados por no especialistas; por ejemplo, por destacados profesores de College (Strupp y Hadley, 1979). En 39 estudios meta-analizados, se encontró que los paraprofesionales lograron mejores resultados que los psicoterapeutas (Hattie, Sharpley y Rogers, 1984). Se encontró, también que, los psicoterapeutas entrenados no lograron superar significativamente a los paraprofesionales (Berman y Norton, 1985). Adicionalmente, según Christensen y Jacobson (1994), el entrenamiento clínico tiene poco efecto en los resultados terapéuticos. En suma: "El entrenamiento profesional podría no contribuir significativamente al resultado de los tratamientos" (Strupp, 1993, p. 31).

Todo esto tendría cierta consistencia. Como lo señalábamos, si ningún enfoque específico aportara significativamente, formarse en un enfoque tampoco aportaría; y ser un buen profesor o ser adecuado en términos interpersonales pasaría a ser suficiente. Lo importante sería el tener condiciones personales para ser un buen "alianzólogo". Es exactamente lo que se encontró en una investigación realizada por Anderson, Benjamin y Ogles et al. (1999). Los investigadores informaron que – al comparar la efectividad "terapéutica" entre terapeutas entrenados y profesionales graduados en otras disciplinas – no se presentaban diferencias. Lo que sí establecía diferencias, en la efectividad clínica, era el tener altas habilidades interpersonales, cualquiera fuera la formación/no formación del eventual "psicoterapeuta".

En términos genéricos, aun hoy en día puede decirse que "pocos estudios existentes muestran una superioridad de los psicoterapeutas altamente entrenados" (Lambert, Bergin y Garfield, 2004, p. 5).

Por supuesto, existen algunos estudios que muestran que los terapeutas entrenados superan a las personas sin entrenamiento (Bergin y Lambert, 1978; Stein y Lambert, 1995). Es curioso, sin embargo, que esta no sea la tónica habitual. La pregunta de fondo, entonces, pasaría a cursar así: ¿Cuán especialista puede ser un profesional cuya eficiencia suele ser superada por personas no especialistas en su área?

En un sentido genérico las pruebas indican que los profesionales suelen no llegar a conclusiones válidas o fiables, y la exactitud de sus juicios no excede necesariamente la de los profanos, con lo que se suscita la duda sustancial de si los psicólogos o psiquiatras satisfacen las normas legales sobre la pericia (Faust y Ziskin, 1988).

El tema no es menor. Contribuye a fortalecer la idea de que algo diferente tenemos que hacer.

Desde hace ya algún tiempo, y desde las más variadas procedencias, se vienen alzando voces que cuestionan la psicoterapia. Muchas de estas críticas han sido formuladas en un tono muy radical. Revisemos algunas de ellas.

Ya en 1952, Hans Eysenck impactó el ámbito psicoterapéutico, al afirmar que el efecto de la psicoterapia era equivalente a la recuperación que alcanzan las personas no tratadas. Según Eysenck, de las personas en lista de espera, dos tercios presentaban una notoria mejoría; la cifra sería equivalente a la alcanzada por quienes, en el mismo período, realizaron psicoterapia. En esa época, Eysenck dispuso solamente de 24 estudios para fundamentar sus conclusiones. Justo es agregar que esos mismos estudios, revisados por Bergin en 1971, condujeron a conclusiones totalmente diferentes; Bergin encontró que, esos mismos pacientes, se habían beneficiado sustancialmente más que la remisión espontánea. ¿Ambos aplicaron una diferente definición de éxito? ¿Operaron los "patognomónicos" sesgos de Eysenck en contra del enfoque psicodinámico? ¿operó el "allegiance effect" en Bergin? ¿Tenía razón Eysenck?

En 1979, la revista Time abordó in extenso el tema de la psicoterapia. El artículo sostenía que la psicoterapia estaba en crisis, que había sido incapaz de mostrar buenos resultados, y que su futuro se vislumbraba como problemático. A su vez, cifraba mejores esperanzas en el progreso de los psicofármacos.

En 1980, en su libro El Encogimiento de América, el psicólogo Bernie Zilberg afirmaba que los cambios psicoterapéuticos son pocos, y de corta duración. Concluía que el principal beneficio surge de hablarle con simpatía a una persona que escucha.

En 1981, un artículo central de la revista Newsweek describe a la psicoterapia como un proceso costoso y prolongado, de resultados inciertos, poco demostrables. Las esperanzas quedaban, una vez más, cifradas en el desarrollo de los psicofármacos.

También en 1981, en un artículo publicado en Psychology Today, los psiquiatras Paul Wender y Donald Klein concluyen que la psicoterapia se encuentra arrinconada; y que sus planteamientos teóricos – en particular los psicodinámicos – resultan irrelevantes e incluso engañosos.

En 1984 la revista Science News, publicó un artículo titulado "La Psicoterapia en el Banquillo". Tras un amplio análisis el artículo señala: "Esto lleva a los críticos a la tentación de concluir que los pacientes están meramente arrendando un amigo; y que muestran mejoría porque alguien les está prestando atención… y no a causa de técnicas o habilidades de los terapeutas".

En 1989 Elkin et al., publican los resultados del Programa Colaborativo de Investigación para el tratamiento de la Depresión (nimh). Se trata de uno de los estudios más rigurosos y costosos que se han realizado en el ámbito de la evaluación de resultados en psicoterapia. En él, quedó demostrado que a la psicoterapia le resulta muy difícil superar al efecto placebo: "Comparando cada una de las psicoterapias con la condición de placebo más manejo clínico, hubo limitada evidencia de la efectividad específica de la psicoterapia interpersonal… y ninguna para la terapia cognitivo/conductual" (Elkin et al., 1989, p. 971).

En 1991 la revista Paula publicó en Chile un artículo bajo el sugerente título: "Adiós al Psicoanálisis. Bienvenidos Fármacos". En el artículo, el psiquiatra Sergio Peña y Lillo enfatiza el rol de las disposiciones genéticas – en desmedro de la biografía – y destaca el valor de los aportes de los psicofármacos. A la psicoterapia la relega a un segundo plano. Finalmente, el Dr. Peña y Lillo concluye que las llamadas psicoterapias no son verdaderas terapias, sino simplemente métodos de ayuda psicológica para personas sanas que tienen inmadurez de su conducta o de su personalidad.

En 1991 Jeffrey Masson publica su libro Against Therapy (Contra la Terapia). Masson es Ph.D. de la Universidad de Harvard, y se graduó como psicoanalista y miembro de la Internacional Psychoanalytical Association en 1978. En su libro, Masson cuestiona la psicoterapia en general, incluyendo a Freud, Rogers, Jung, Erickson, Perls, etc. Sostiene que, en sus años como psicoanalista, no logró ayudar realmente a sus pacientes: "Cualquier consejo que pudiera entregar no era superior al que les daría un amigo bien informado… y el mío resultaba mucho más oneroso" (Masson, 1991, p. 263).

En 1992 Prochaska y DiClemente proponen un Modelo Transteórico. Según sus autores, el Modelo estaría orientado – de un modo preferente – a aportar algún orden a la "diversidad caótica" que se presenta en el campo de la psicoterapia.

En 1996 el Congreso Anual de la APA convocó a 1500 asistentes. A la Conferencia titulada "El Futuro de la Psicoterapia" solo asistieron veinte personas. "No creo que el futuro de la psicoterapia sea muy bueno" fue el contingente comentario del psiquiatra Gene Usdin, de la Ochner Clinic de Nueva Orleans.

En 1997 Richard Cox, en la Convención Anual de la APA señalaba: "Como profesión, la psicología clínica está sufriendo una crisis de identidad".

En 1998 en la sección "Artes y Letras" del diario El Mercurio, se publicó el artículo "Psicoterapia y Farmacoterapia" del antes citado Dr. Sergio Peña y Lillo. El artículo generó una amplia y activa polémica. El autor sostiene que "los mismos pacientes que pasaban años en inútiles y costosas psicoterapias, pueden mejorar en días o semanas con la adecuada administración de fármacos antidepresivos". Agrega que "la única real "psico-terapia", en el sentido de un tratamiento de trastornos patológicos del psiquismo, aunque resulte paradoja, es la farmacoterapia".

En 1999 en su libro Desilusiones de la Psicoterapia Watters y Ofshe sintetizan el panorama de la psicoterapia señalando que después de un largo período de impresionante crecimiento, la profesión de la salud mental se está desplazando hacia un crudo invierno, durante el cual muchos enfoques y practicantes actuales no sobrevivirán.

En su libro Falacias de la Psicología, Degen (2001) señala que "la psicología se caracteriza por un largo desfile de ‘teorías’ que, con el tiempo, han ido revelándose como simples modas pasajeras… y cayendo sucesivamente en el olvido, dada su inutilidad para explicar la realidad" (p. 12). Citando a Wampold en relación a la psicoterapia, Degen agrega: "Si la administración encargada de autorizar los fármacos tuviese jurisdicción para evaluar los métodos psicoterapéuticos, ni uno solo de los actualmente existentes podría seguir circulando" (2001, pp. 22-23; las cursivas son nuestras).

En 2002 Lou Marinoff publicó su best seller Más Platón y Menos Prosac. En los acápites relacionados con la psicoterapia señala: "Un buen terapeuta, sea de la clase que sea, ofrecerá simpatía, empatía y apoyo moral, y de este modo contribuirá en gran medida a la curación. No se necesita pericia para ser un buen consejero; la pericia ni siquiera es necesaria. Es mucho más importante la capacidad de escuchar, de empatizar, de comprender lo que está diciendo la otra persona, de plantear nuevos puntos de vista y de ofrecer soluciones o esperanza" (p. 57). Desde esta perspectiva la psicoterapia, más que una disciplina científica y/o una especialidad, pasa a ser un asunto de sentido común y de contacto interpersonal.

Cada enfoque propone y administra cientos de variables. El comparar enfoques, por lo tanto, involucra el comparar cientos de variables… con cientos de variables. Y comparar enfoques involucra algo del tipo: ¿cuál es mejor, tu "nebulosa" o la mía? Comparar enfoques involucra el comparar demasiadas cosas; y si bien la "tendencia al empate" entre los enfoques algo dice, esa conclusión deriva de datos complejos y confusos. De este modo, no va quedando claro cuáles variables son superiores a cuáles, tampoco cuál "nebulosa" es superior a cuál otra. Por lo tanto cada enfoque termina por reinar en su territorio, sin que pueda ser cuestionado con mucha precisión.

Como consecuencia de lo anterior, cada terapeuta elige su enfoque navegando entre variables que se entretejen de las más diversas y difusas maneras. Nadie podría comparar hipótesis por hipótesis, hasta establecer la superioridad de un enfoque. En los hechos nadie lo hace, o bien lo hace en un grado muy menor. Menos aun cuando cada "hipótesis" tiende a ser formulada de un modo difuso y poco falseable. Por lo tanto, cada cual sostiene lo que quiere; y cada cual elige lo que quiere, sin estar muy expuesto a desmentidos que realmente desmientan.

De este modo, la falseabilidad de las teorías, de las estrategias y de los enfoques como totalidades brilla por su ausencia. Y la falseabilidad de las hipótesis "específicas" se dificulta mucho. Y cuando hay carencia de falseabilidad, cualquier cosa puede parecer respetable.

Y, una vez que el terapeuta eligió enfoque, ese enfoque pasa a ser el mejor. No a partir de las evidencias, sino a partir de los compromisos afectivos. Por supuesto, muchos terapeutas no eligen nunca, y se mantienen en una actitud más bien ecléctica.

El psicoterapeuta, por lo tanto, se mueve en un mundo pleno de complejidades e incertidumbres. Y, en estas aguas turbulentas, cada cual navega a su manera; muchas veces sin saber si está navegando "bien" o si está navegando "mal". Lo curioso es que casi todos creen que están navegando bien. En este contexto, de mucha laxitud, de muchos compromisos afectivos, de escasos feedback precisos, de mucha autoafirmación, y de muy escasa autocrítica, se hace muy difícil el enmendar rumbos.

Cuando "todos creen merecer premios", ¿quién necesita enmendar rumbos?