Читать книгу Psicoterapia Integrativa EIS - Roberto Opazo - Страница 17

El análisis precedente nos permite esclarecer que son muy diversas las "luces" y las "sombras" que presenta la psicoterapia hoy en día Es así como importantes "luces" brillan con luz propia. Y, es así también, que importantes "sombras" están oscureciendo el devenir de la psicoterapia.

De este modo, son muchas y muy importantes las tareas aun pendientes. Son muchos los desafíos que no hemos sido capaces de enfrentar adecuadamente. Y la verdad es que "urge" que seamos capaces de enfrentar, de mejor forma, los desafíos más importantes que nos presenta la psicoterapia contemporánea. De no hacerlo, nos mantendremos frenados en nuestro desarrollo, trabados por nuestra incapacidad para enfrentar aquello que nos resulta imperioso enfrentar.

Es así que procuraré generar una precisión adicional en la delimitación de nuestras "sombras" y de sus circunstancias. El ir decantando nuestras debilidades y problemas, nos permite alejarnos de la "evitación", de la "negación" y de la "egosintonía". Y, a continuación, nos posibilita el poder enfrentar las posibles debilidades con mayor eficiencia y decisión. La idea de fondo involucra el poder transitar, posteriormente, "de la protesta… a la propuesta".

Por el momento, sin embargo, nuestro desafío es el identificar los desafíos más relevantes. Una especie de "metadesafío".

Desafío 1

Una teoría, puede ser conceptualizada como una explicación que surge de la observación; una teoría hace uso de un conjunto integrado de principios, que organizan y predicen las nuevas observaciones (Myers, 2001). Las teorías organizan y relacionan los hechos observados y, a su vez, van facilitando la génesis de nuevas hipótesis, las cuales comprenden predicciones verificables. En este contexto, las teorías van surgiendo a partir de los datos, y a continuación pasan a guiar la búsqueda de los nuevos datos.

Como lo señalábamos, en el ámbito de la psicoterapia se han venido gestando las más variadas teorías explicativas. Muchas de ellas son creativas; algunas muy valiosas. Aun así, pocas de ellas están cumpliendo bien su función.

A la hora de generar una teoría, un primer problema se relaciona con el no saber esperar. Cuando las evidencias no existen, no es cosa de inventarlas para calmar necesidades o impaciencias. En nuestro ámbito psicoterapéutico, nuestra incapacidad para postergar el "impulso a la explicación prematura", ha contribuido a empobrecer la calidad de nuestras teorías.

Es que los problemas con las teorías se nos complican cuando relacionamos estos problemas con el tema de la incertidumbre. En un sentido genérico, los seres humanos tendemos a incomodarnos ante la incertidumbre. La historia de la humanidad está plagada de ejemplos, de explicaciones prematuras y erróneas, cuya función fue intentar sacarnos de la incertidumbre. Dioses y fuerzas sobrenaturales han sido la opción explicativa favorita, cuando algo nos ha resultado inexplicable.

Y los psicoterapeutas, por nuestra parte, compartimos – con excesivo entusiasmo – esta necesidad humana de tranquilizarnos. Necesidad de satisfacer la curiosidad, de explicarnos las cosas, de tranquilizarnos y de acrecentar la sensación de seguridad. "Mostramos poca habilidad para observar un complicado set de evidencias, sin rápidamente proponer una tesis acerca de lo que estamos examinando. Nuestra curiosidad nos impulsa a buscar respuestas y, como lo muestra la historia, preferimos respuestas incorrectas antes que permanecer en la incertidumbre" (Watters y Ofshe, 1999, p. 242).

En suma, puesto que nos ha costado tolerar la incertidumbre, rápidamente hemos generado teorías para todo. Teorías que, en un comienzo, pueden ser tentativas y balbuceantes; pero que pronto se van transformando en definitivas… y no precisamente en función de las evidencias.

Nos creemos en la necesidad de saberlo todo, y decir no sé nos ha costado mucho. Sea esto por omnipotencias teóricas, sea por excesivo entusiasmo de quienes generan las teorías, o bien, sea por necesidad de los clínicos de sentirse más "seguros" frente a los pacientes.

También pueden tener un rol las búsquedas de notoriedad y de prestigio. Puesto que los criterios de validación – de las teorías – suele ser laxo, muchos pueden adquirir cierta notoriedad al proponer "algo nuevo". Y siempre habrá más de alguno dispuesto a considerar que "lo nuevo… es bueno".

Otro problema que guarda estrecha relación con todo lo anterior tiene que ver con la forma; con el proceso a través del cual se van generando nuestras teorías. Un error frecuente se refiere a que tendemos a generar grandes teorías a partir de muy escasa observación y evidencia. Unos pocos casos clínicos, sirven de base para grandes conclusiones; sin explorar hipótesis alternativas, y con escaso deseo de que alguna hipótesis alternativa pueda resultar válida. Calzan bien aquí las palabras de Sherlock Holmes cuando señalaba: "La tentación de formar teorías prematuras, sobre la base de datos insuficientes, es el veneno de nuestra profesión" ("El Valle del Miedo", Arthur Conan Doyle, 1914).

Es así como muchas de nuestras teorías derivan simplemente de intuiciones clínicas, fundamentadas en pocos casos clínicos. Adicionalmente, muchos clínicos manifiestan un tremendo entusiasmo… a la hora de defender y de difundir sus propias hipótesis. Sin embargo, muchos de ellos carecen de vocación y de entusiasmo para ir verificando esas hipótesis. Por tanto, muchas hipótesis se dan por verificadas per sé; y, cada gestor queda fácilmente satisfecho con la "evidente" calidad de su propio aporte.

Con frecuencia, la valoración que los demás le otorguen a cada teoría, depende más de lo carismático de su enunciación, que del rigor de su verificación. Y, con no poca frecuencia, lo carismático, que inicialmente "sonaba" bien, termina funcionando mal.

A la hora de generar teorías, en cada autor ha tendido a prevalecer su deseo de aportar algo propio… por encima de su también existente deseo de aportar conocimientos válidos. Esta comprensible pero dañina ambición, ha conducido al apresuramiento, y a cerrar "gestalts" prematuramente. Este entusiasmo, y/o ambición, ha llevado también a muchos a "ampliar" el valor de cada teoría… más allá de sus alcances explicativos. Del "mi teoría es válida en esto", se ha pasado con demasiada frecuencia al "es válida para todo".

De este modo, en el ámbito de la psicoterapia se ha venido configurando la idea que una buena teoría tendría que explicarlo todo. Consistente con aquello, nuestro pecado capital – en el ámbito de las teorías – dice relación con nuestra tendencia al reduccionismo. Se gesta una teoría y, muy pronto, se la lleva a "súper" explicar. Esa teoría pasa a explicarlo todo, dejando poco espacio para explicaciones alternativas.

De este modo, y por la vía del reduccionismo, las teorías han venido evolucionando desde "pequeñas verdades" hacia "grandes falsedades". Lo que era válido en un segmento pequeño, pasa a ser inválido en los grandes territorios. Esto lo han hecho conductistas, psicodinámicos, humanistas, cognitivistas, gestálticos, sistémicos, etc. Ha sido una especie de "sello de marca" de la evolución de las teorías en psicoterapia. Sobre estas bases, las teorías han venido aportando poco, han venido restringiendo, aprisionando y perjudicando y, consecuentemente, se han venido desprestigiando.

Y el reduccionismo, se ha venido dando la mano con el mesianismo Es así como el enfoque freudiano se autoproclamó como "la" forma de proceder en una psicoterapia que se precie; Wolpe asumió que la desensibilización sistemática operaba con éxito en el 90% de los pacientes; Ellis clamó que su Terapia Racional Emotiva estaba "abrumadoramente" respaldada por las evidencias; Guidano emergió con un "nuevo paradigma" profundo, eficiente y revolucionario. Y así sucesivamente. Cada cual habló "pestes" de sus predecesores… y cada uno se asignó la "misión", de redimirnos a todos.

En los largos plazos, sin embargo, ningún autor y ningún enfoque ha podido honrar sus promesas iniciales. En los largos plazos, nadie ha logrado ser lo que prometió iba a ser.

El curso de los acontecimientos, recién mencionado, queda bien explicitado en las siguientes conclusiones: "La temprana excitación en relación al psicoanálisis como una efectiva "cura parlante" para las neurosis, o la esperanza en la terapia conductual como potente modificadora de la conducta desadaptativa, han sido atenuadas por una visión más balanceada" (Holmes y Bateman, 2002, p. 5).

Y como mi teoría lo explica todo, ¿para qué explorar en otras direcciones? De este modo, por la vía del reduccionismo, las teorías alternativas van quedando ignoradas, cuando no descalificadas.

Y el reduccionismo suele operar hacia lo simple; por ejemplo, cuando se asume que todas las dinámicas psicológicas complejas son una mera asociación de condicionamientos simples. Pero también suele operar hacia lo complejo; por ejemplo, cuando se asume que todo depende de la dinámica del sistema psicosocial. Es así como la historia de la psicoterapia está plagada de afirmaciones reduccionistas… que tienen un marcado sabor monocausal.

El reduccionismo es, por definición, excluyente. El condicionamiento clásico no se siente cómodo en el contexto de una teoría post racionalista… y fácilmente podría sentirse "excluido". A su vez, eventuales contenidos inconscientes reprimidos tienen poca cabida en el ámbito del condicionamiento operante. Y así sucesivamente.

En el fondo, ninguna de nuestras teorías "reduccionistas" ofrece espacio suficiente para dar cabida a todos los datos válidos existentes. Cada teoría se ve forzada, entonces, a excluir muchos datos válidos. Todo lo cual dista mucho de constituir una "genialidad".

O bien se ve forzada a "reinterpretar" los datos válidos, de modo que pasen a "caber" donde antes no cabían. En suma, uno comienza a ajustar los datos para que calcen en la teoría, en lugar de ajustar la teoría para que calce con los datos (Doyle, 1982).

En un sentido de fondo, una teoría reduccionista pasa a ser el reino de la profecía autocumplida. Una vez instalada la teoría, la persona pasa a mirar hacia donde la teoría dice que hay que mirar, pasa a percibir aquello que se encuentra en los territorios validados por la teoría, pasa a ponderar los datos ajustando esas ponderaciones a los mandatos de trasfondo que impone la teoría, y pasa a concluir aquello que respalda los planteamientos de la teoría en cuestión. De este modo, a través de miradas dirigidas, de percepciones dirigidas, de ponderaciones dirigidas, y de conclusiones dirigidas – guiada por el "trasfondo ineficaz" que va "aportando" la teoría – la persona va haciendo que se cumplan las predicciones que la teoría plantea. Por esta vía – de sesgos al autoservicio de la teoría – las profecías planteadas por la teoría, van siendo "verificadas" una y otra vez.

De este modo, el "busca y encontrarás" se va cumpliendo en plenitud. Si solo busco cogniciones… solo encuentro cogniciones. Si solo busco estímulos ambientales… solo encuentro estímulos ambientales. Y así, sucesivamente.

Los ejemplos abundan. Asumamos que la teoría reduccionista sostiene que solo importan estímulos y conductas. A continuación, solo miro, evalúo, pondero y valoro… el rol de estímulos y conductas. Luego concluyo que los que importan son los estímulos y las conductas. No les otorgo una oportunidad real, de ser investigados a las cogniciones, a los afectos, a las disposiciones biológicas, etc.

Y este estilo sesgado, afecta también a la forma de conceptualizar. Un supuesto rol de las expectativas, de las significaciones, y del "awareness", en los condicionamientos, puede servir de "pasaporte" para que dichos condicionamientos ingresen al territorio del paradigma cognitivo. Por esta vía, los condicionamientos pasan a complejizarse y a legitimarse… a través de la incorporación de estas cogniciones. A través de este proceso de "purificación cognitiva", los condicionamientos dejarían de constituir meras asociaciones mecánicas y "simplistas". Las anteojeras cognitivistas pasan a complejizar – sí o sí – a los condicionamientos clásicos y operantes.

En un sentido recíproco, el conceptualizar a las cogniciones como conductas, pasa a otorgarles "pasaporte" para posibilitar su ingreso a territorios conductuales más "científicos". En suma, todo un proceso de cirugía estética al servicio del reduccionismo. Las anteojeras conductistas pasan a simplificar y a reducir el rol de las cogniciones.

Y, a la hora de las aplicaciones clínicas, tiende a ocurrir otro tanto. Es el paciente el que tiene que ajustar sus problemas – y sus causas – para que se adapten a las teorías de su terapeuta. En la práctica clínica, muchísimos pacientes se ven forzados a tener conflictos reprimidos o a tener distorsiones cognitivas… aun cuando no los tengan. Cuando la teoría es incapaz de abarcar en plenitud lo que le pasa al paciente, el paciente pasa a ser "forzado" a que le ocurra lo que plantea la teoría.

Y, en el ámbito clínico, cuando una teoría insuficiente, pretende explicarlo todo, no solo pasa a ser reduccionista; pasa a tener además malos resultados. Una teoría reduccionista, entonces, lejos de ser guiadora… pasa a ser empobrecedora y aprisionante.

El problema no se presentaría, si la teoría se limitara a explicar lo que es capaz de explicar… en el supuesto caso de que sea capaz de explicar válidamente algo. Pero cada teoría es llevada a explicar mucho más. Por esta vía, el aporte de nuestras teorías a la práctica clínica ha sido tan escaso, que los psicoterapeutas en "masa" se están alejando de las teorías.

El reduccionismo, entonces, no nos ha motivado a profundizar o a "refinar" las teorías; nos ha motivado más bien a abandonarlas. Es así como se ha venido planteando que, la "caída" de las teorías antiguas, no ha sido reemplazada por teorías mejores (Garfield y Bergin, 1994). Refuerza lo anterior, cuando ambos autores señalan que la psicoterapia ha ingresado a una especie de era "a-teórica" lo cual rima bien con eclecticismo.

En la práctica, por lo tanto, esto se ha venido traduciendo en un fortalecimiento del "enfoque" ecléctico. Es así como, entre los psicoterapeutas, se ha venido desarrollando una especie de "eclecticismo espontáneo" (Fernández-Álvarez, 1996).

En un temprano estudio realizado por Mahoney (1974), encontró que, en una escala de 1 a 7, los psicoterapeutas en promedio marcaron un 2… en cuanto a su grado de satisfacción con la teoría psicoterapéutica a la cual adscribían.

En un survey realizado por Larson (1980), se encontró que – a pesar de sus preferencias teóricas – el 65% de los psicoterapeutas reconoció utilizar aportes de otros enfoques. A ello hay que agregar que entre el 30 y el 60% de los terapeutas se definen a sí mismos como eclécticos (Norcross, 1988). Y, en un estudio entre los miembros de la División de Psicoterapia de la apa, la orientación ecléctica fue la más popular… suscrita por el 35% de los respondientes (Norcross, Hedges y Castle, 2002).

Desde mi punto de vista, evolucionar hacia el enfoque ecléctico involucra un salir del fuego para caer a las brasas; en los hechos, resulta peor el remedio que la enfermedad.

El enfoque ecléctico nos invita a respetarnos, nos libera de nuestras ataduras… en relación a teorías reduccionistas que, aportan poco, y aprisionan mucho. Y nos insta a dejarnos guiar por lo que funciona mejor, de acuerdo con nuestro real saber y entender. Bajo el amparo del eclecticismo, nuestras antiguas "peleas" se desvanecen, nuestros antiguos "fanatismos" se desperfilan, nuestra libertad se fortalece y, a cada cual, le queda un espacio donde respeta y es respetado. Hasta aquí… puras ventajas.

En el contexto ecléctico explicitado, el trato interpersonal se torna amable, el clínico dispone de amplias tribunas en las cuales exponer, dispone de espacios editoriales en los cuales publicar, dispone muchas veces de audiencias dispuestas a escuchar… e incluso a leer. En suma, el eclecticismo se aviene muy bien con los intereses y con el devenir profesional de muchos clínicos.

Desafortunadamente, el eclecticismo no se aviene bien con el avance del conocimiento; ni con los intereses de los pacientes. Exagerando las cosas, podría decirse que, con el eclecticismo, no vamos a ninguna parte… pero muy libre y amablemente. Millon ha expresado esto con particular dureza: "Gran parte de lo que milita bajo la bandera ecléctica, suena como el discurso de un santurrón: un deseo de agradar a todos y de decir que todo el mundo está en lo cierto. Estas etiquetas se han convertido en murmullos intrascendentes…" (1990, p. 164).

Puesto que el eclecticismo no adscribe a teoría alguna, va quedando un espacio muy amplio para que cada cual haga lo que quiera. Y si cada clínico va haciendo lo que le parece, empiezan a haber tantos enfoques eclécticos como terapeutas eclécticos. Adicionalmente, no se puede evaluar "un" enfoque… que en los hechos no existe. En palabras de Garfield y Bergin: "Dado el carácter poco sistemático del enfoque ecléctico, la investigación en este enfoque ha sido mínima y de hecho no es realmente posible" (1994, p. 7).

Tampoco resulta fácil el ir acumulando conocimiento a partir de fuentes tan desordenadas y sin un proceso de sistematización. En la práctica, la alternativa ecléctica – por muy bien intencionados que sean sus adherentes – aporta una oda a la libertad… que fácilmente se transforma en libertinaje. El eclecticismo, con toda la apertura, flexibilidad y "buenas vibras" que involucra, termina aportando desorden al desorden. Se trata de un lujo que, en esta etapa de nuestro desarrollo evolutivo, como disciplina, simplemente no nos podemos dar.

El dilema, por lo tanto, no es menor: o teorías estrechas reduccionistas o libertades amplias desordenadoras. Por supuesto, la gran pregunta surge como obvia: ¿Es posible generar una alternativa mejor?

Cuando la teoría es estrecha y reduccionista, la solución no pasa por manipular los datos para adaptarlos a la teoría, o para que "quepan" en la teoría. Tampoco constituye una solución el ignorar o el descalificar aquellos datos válidos que no calcen con la teoría. Ni es una solución el ir moldeando y adaptando a los pacientes… para que calcen con la teoría. Y menos viene a ser una solución, el pasar a prescindir de todo tipo de teoría… dejando el devenir de la psicoterapia a la deriva, a las opciones personales de cada cual.

De lo que sí se trata, es de mejorar la teoría… Para que quepan los datos, y para que adquieran una mejor organización. Y para comprender mejor a los pacientes, sin necesidad de forzarlos a "reducirse" para que "quepan" en una teoría estrecha. Y para guiar la futura investigación, sin miradas sesgadas y sin conclusiones preestablecidas. De este modo, una teoría profunda, completa, no reduccionista, predictiva y orientadora, capaz de acceder a los 360 grados de la dinámica psicológica, es lo que la psicoterapia requiere con urgencia, para enriquecer su futura evolución.

De allí que, desde mi punto de vista, el Desafío 1 pendiente – que debe enfrentar la psicoterapia contemporánea – , es desarrollar una nueva teoría. Estamos hablando de una teoría global, unificadora, capaz de explicar el total de la dinámica psicológica; una "teoría/práctica", que aporte lineamientos para la práctica clínica. Que esté a tono con los tiempos, que sea compatible con los datos válidos existentes, que sea completa y no reduccionista, que sea capaz de acoger y de sistematizar todo el conocimiento válido existente en el ámbito de la psicoterapia.

No debemos olvidar aquí que, lo que distingue a una psicoterapia integrativa de un enfoque ecléctico, es el aporte de una teoría integrativa orientadora de todo el quehacer clínico. Y, como lo hemos consignado, de la calidad de su teoría integrativa dependerá la calidad de esa psicoterapia integrativa.

En suma, requerimos generar – lo antes posible – una nueva teoría, capaz de fundamentar en propiedad una psicoterapia integrativa, capaz de aportar realmente… profundidad a la comprensión.

Desafío 2

Por otra parte, el tema de la causalidad – en la dinámica psicológica – se presenta a la vez como relevante y como problemático.

Cuando un físico aplica una ley – por ejemplo la ley de la gravedad o el principio de la inercia – tiene la más plena seguridad de poder confiar en esa ley; y de poder predecir en base a ella. En el marco de un A › B (si A entonces B), el físico podrá ir prediciendo, con certeza, lo que en definitiva ocurrirá.

Los psicoterapeutas, por su parte, nos encontramos muy distantes de poder operar con esos niveles de seguridad. En psicología – y en psicoterapia – las leyes brillan por su ausencia. Nuestra "ley del efecto" (Thorndike, 1898), dista de ser una "ley" y suele no producir los efectos esperados; los principios de primacía y de recencia, distan de ser leyes necesarias… y así sucesivamente. La ambigüedad, entonces, no tiñe tan solo las posibles explicaciones; tiñe también los posibles efectos.

Difícilmente un psicoterapeuta podría sostener un "si hago esto, es seguro que provocaré tal efecto en mi paciente". Por el contrario, cuando un clínico interactúa con su paciente, requiere aprender a convivir con una cuota, no menor, de ambigüedades, de inseguridades y de incertidumbres.

Una intervención terapéutica x, por ejemplo, puede generar un efecto no precisable, en medio del sinnúmero de variables que están involucradas. O bien la intervención puede obtener, como respuesta, el rostro imperturbable del paciente, o un silencio desorientador, un cambio de tema, una aprobación inauténtica, una valoración auténtica, un gesto desconcertante, una respuesta hostil, una respuesta inesperada, etc. En ocasiones, el posible efecto puede no manifestarse nunca… o puede manifestarse mucho tiempo después.

De este modo, el "no sé qué ocurrirá" y el "puede pasar cualquier cosa", rondan fantasmagóricamente alrededor del quehacer del psicoterapeuta. Con frecuencia, el clínico simplemente no sabe si su intervención aportará o no. Y, a posteriori, puede no saber si aportó o no. Con frecuencia entonces, el paciente no entrega señales claras ni contingentes… que le permitan al terapeuta orientarse acerca de la calidad de sus propias intervenciones.

En otros ámbitos del conocer, estos problemas "causales" son también frecuentes. En un sentido genérico, los sistemas complejos fácilmente se tornan impredecibles. Predecir el clima, por ejemplo, resulta difícil. En las ciencias económicas, los economistas no se destacan por su clarividencia predictiva; les va mejor explicando lo que ya pasó, que anticipando lo que va a pasar. Y, los psicoterapeutas tendemos a fallar en ambos niveles: solemos predecir mal lo que el paciente hará… y solemos explicar mal el porqué hizo lo que hizo.

¿Es que el principio de causalidad simplemente no es aplicable a la dinámica psicológica?

Algunos responderán que sí es aplicable. La tarea, entonces, consistiría en descubrir las leyes que regulan el operar de la dinámica psicológica.

Otros dirán que tales reguladores no existen. Lo que sí existiría es una tendencia de los seres humanos – y por ende de los psicoterapeutas – a constatar regularidades donde no las hay. Por lo tanto, lejos de descubrir leyes o reguladores de la dinámica psicológica, lo que hacemos es "inventar" reguladores que, en los hechos psíquicos, simplemente no operan.

Algunos dirán que los sistemas complejos tienden a estar multirregulados. Y en ellos tendería a operar, preferentemente, la modalidad causal conceptualizada como causalidad circular. En un contexto en el cual todo está relacionado con todo, y en el cual "nada empieza aquí" y "nada termina acá", lo que es causa puede ser considerado como efecto, y lo que es efecto a su vez puede transformarse en causa.

Aun otros dirán que cada paciente aporta sus propias maneras de "regularse". En este contexto, las regularidades serían idiosincrásicas; cada cual operaría con sus propios "estilos causales". Con cada paciente comenzaríamos "desde cero", y no sería posible el transferir principios de un paciente a otro.

En diversos escenarios, y ante las más variadas audiencias – en las que participan psicólogos, psiquiatras o estudiantes de psicología – he venido utilizando una especie de "exordio polémico". Una suerte de disonancia cognitiva generada, intencionalmente, para "descolocar" a la audiencia. Esto, con propósitos didácticos.

Mi "exordio" cursa más o menos así:

Nuestras dificultades, para progresar en psicoterapia, se relacionan fundamentalmente con problemas a nivel del principio de causalidad. Lo que ocurre es que no existen dos personas idénticas, por lo cual no existen ni siquiera dos personas en el mundo que signifiquen idéntico. En el fondo, cada persona es un universo diferente que aporta su forma diferente de significar; con cada paciente empezamos desde cero. Por su parte la realidad es multiversa… lo cual implica que se presenta de múltiples maneras y es significada de múltiples maneras. Y, cuando la realidad es multi-versa y las personas son "multi-significantes", en lugar de leyes universales nos encontramos con universos personales. Incluso con multi-versos personales. Adicionalmente, el siempre cambiante mundo interno de las personas, puede generar cualquier tipo de respuestas. De ahí surge el que no logremos descubrir verdaderas leyes: ni para la psicoterapia, ni para la psicología. En ausencia de reguladores comunes para los seres humanos, se hacen imposibles la predicción y la acumulación de conocimientos. En lugar de enseñarles a los pacientes desde nuestro saber, es el paciente quien nos enseña desde su forma de significar, y desde su forma de devenir.

Este exordio produce un impacto no menor… y genera una cuota importante de desconcierto. En el debate mismo que se genera a continuación, no son pocos los que adscriben – con entusiasmo – a los contenidos de mi exordio; en ocasiones, son muchos los que adscriben.

El único problema, para quienes suscriben mi exordio, es que, a continuación, tendrían que dedicarse a otra cosa. Si, en el ámbito psicológico, no rigiera en modo alguno el principio de causalidad, el psiquismo humano simplemente sería inabordable.

Nos va quedando claro que, sin reguladores, no hay regularidad posible, no hay predicción posible, ni hay espacio para desarrollar una disciplina orientada a generar cambios psicológicos. Y nos va quedando claro también, que la compleja dinámica psicológica humana no opera con causalidades análogas a las bolas de billar. Todo pareciera indicar que se hace necesario humanizar el principio de causalidad.

Por ahora, lo importante es consignar que el tema no queda muy claro, que muchos clínicos trastabillan en estos territorios, que el progreso se nos dificulta, y que se presentan muchos desacuerdos por estas latitudes. Desde mi óptica de análisis, el ámbito de la causalidad plantea un Desafío 2 pendiente, de máxima relevancia. Desafío que debe ser enfrentado, con decisión, por la psicoterapia contemporánea. Este desafío está ligado a esclarecer el tema de los reguladores de la dinámica psicológica humana. En suma, nuestro Desafío 2 involucra el humanizar el principio de causalidad. Lo que se requiere, con urgencia, es ir identificando principios reguladores que incrementen la predicción en los territorios psicoterapéuticos, en la eventualidad de que tales reguladores existan.

Desafío 3

En el ámbito de los sesgos e insuficiencias en la investigación, los problemas que presenta la psicoterapia tampoco son menores. Puesto que la teoría determina el método, cuando la teoría es débil, el método lo será también. Es así como hemos carecido de una metodología – común, eficiente, y respetada por todos – que nos ayude a dirimir nuestros desacuerdos. Como lo he venido explicitando, el que se mantengan estas dificultades, permite que nuestras discrepancias se perpetúen.

En un sentido genérico, hemos puesto más énfasis en el enunciar que en el verificar. Gran parte de la investigación – en psicoterapia – adolece de laxitud metodológica; por lo que el rigor ha tendido a estar muy ausente. Esto, en el entendido que, en los últimos tiempos, se han venido desarrollando algunos progresos metodológicos no menores.

Y ha prevalecido el deseo de generar buenas noticias – para el propio enfoque, para la psicoterapia, y para el terapeuta – por sobre enriquecer el conocimiento acerca de cómo ocurren las cosas. En lo que se ha denominado "poner la carreta delante de los bueyes", los enfoques se han apresurado a cantar victoria, prematuramente, y a celebrar éxitos que, con el tiempo, se han venido desperfilando.

Los cantos de victoria disminuyen en la medida que la investigación progresa. "Entre más estrictas y satisfactorias van siendo las mediciones de mejoría empleadas, los efectos de los tratamientos pasan a mostrarse como relativamente menos positivos" (Bandura, 1969, p. 55). En una aproximación, más actualizada, a este mismo tema, Shadish, Montgomery et al. (1997), sugieren que los meta-análisis han tendido a sobreestimar los efectos de los tratamientos. Esto muestra nuestra fuerte tendencia a encontrar y/o producir "buenas noticias"; pero también indica que, posteriormente, hemos venido introduciendo algunos progresos metodológicos, al menos en algunas investigaciones. Progresos que van posibilitando poner las cosas en su lugar.

Predominantemente, los clínicos tendemos a formular nuestras hipótesis de una manera vaga y difusa; y en términos poco falseables. Por esta vía, las hipótesis pasan a ser "inmortales": se tornan hiperflexibles y "jabonosas", y van mostrando su capacidad para adaptarse y "sobrevivir" a cualquier escrutinio clínico y/o empírico. Por estas vías, las hipótesis se transforman en "no rechazables" por lo cual empezamos a validar y a acumularlo todo.

Adicionalmente, la vocación de investigación tampoco ha sido un plus de la disciplina: "La literatura indica que el científico, que se focaliza en los aspectos clínicos de la psicología, es un héroe trágico, cuyos esfuerzos rara vez son apreciados por sus colegas. La mayoría de los clínicos pareciera creer que los aspectos clínicamente relevantes no pueden ser abarcados por la investigación" (Newman y Howard, 1991, p. 8; las cursivas son nuestras).

Y, como si lo anterior fuera poco, las teorías han venido perjudicando la investigación… por una doble vía: sesgos en el "hacia dónde mirar" y sesgos a través del "allegiance effect" en el proceso mismo de investigar.

Los sesgos en el mirar se sintetizan bien en la antes citada máxima "busca y encontrarás". Si mi teoría sostiene que lo importante son las contingencias ambientales, observo las contingencias, evalúo las contingencias, modifico las contingencias y concluyo que lo importante son… las contingencias ambientales. Si mi teoría sostiene que lo importante son las cogniciones, pregunto por las cogniciones, evalúo las cogniciones, modifico las cogniciones y concluyo que lo importante son… las cogniciones. Si mi teoría sostiene que lo importante son los contenidos reprimidos, analizo los sueños, interpreto lo que dice el paciente, lo valido cuando asiente, lo califico de resistente cuando disiente, y concluyo que lo importante son… los contenidos reprimidos. Cuando el investigador está atrapado por una teoría estrecha, solo observa al interior de su metro cuadrado, y no se formula hipótesis alternativas. Tales hipótesis alternativas, por definición teórica, tendrían que estar equivocadas. Entonces ¿para qué mirar hacia donde "sabemos" que no hay nada aportativo?

A contrario sensu, es decir, en un sentido inverso, hemos hecho operar el "si no buscas ahí, no encontrarás". ¿Cómo voy a encontrar algo valioso en territorios que, desde mi teoría, he descalificado? ¿Cómo voy a encontrar algo valioso en territorios que no exploro… y que no estoy dispuesto a explorar?

A la hora de los sesgos, existen algunos sesgos que tienden a ser compartidos por los diferentes enfoques. Con respecto al rol de los factores biológicos, por ejemplo, moros y cristianos hemos hecho una especie de sociedad implícita de socorros mutuos… para desperfilar la biología, y para buscar poco en los territorios de la biología. Tal vez un supuesto subyacente común, entre los psicoterapeutas, ha sido: "Si la etiología fuera biológica, la psicoterapia tendría menos que aportar".

Y, bajo el mandato teórico común, de que lo importante es la biografía, los psicoterapeutas hemos hecho mil atribuciones psicógenas. Todo, antes de reconocer o enfatizar el rol etiológico de la biología.

En un sentido genérico, cuando las causas orgánicas de una enfermedad son desconocidas, resulta tentador el "inventar" explicaciones psicológicas. Antes de que el germen que causa la tuberculosis fuera descubierto, explicaciones relacionadas con la personalidad se hicieron muy populares (Sontag, 1978).

En un sentido también genérico, las teorías psicógenas han sido muy bien acogidas en el ámbito de la psicoterapia Es así como hemos tendido a desperfilar el rol de los factores genéticos en la etiología de los trastornos de personalidad, de los trastornos adictivos, e incluso de las psicosis. En la misma dirección, nuestras teorías "biográficas" – acerca de la génesis de la homosexualidad – han tenido un amplio predominio, por muy discutibles que estén resultando hoy en día muchas de esas teorías. El rol etiológico de la biología, en muchos casos de impotencia, de eyaculación precoz, etc., ha sido desperfilado sistemáticamente. En realidad, esta tendencia "sobre-psicógena", ha marcado la evolución de la psicoterapia en el abordaje de múltiples desajustes psicológicos.

El derrumbe de algunas de nuestras teorías psicógenas se ha venido gestando desde fuera del marco de los psicoterapeutas; ha provenido de investigaciones generadas por los propios biólogos. Y estas nos van llevando a conclusiones diferentes, por ejemplo, en el ámbito de la orientación sexual: "Las teorías biológicas acerca de la orientación sexual son lejos más promisorias que cualquier alternativa" (Bailey y Pillard, 1994). Por supuesto, los biólogos tienden a cometer el mismo error nuestro, pero en un sentido inverso; tal vez nos aporte algún consuelo el constatar que esta "deformación profesional" parece afectar a todas las profesiones.

Cuando nuestras preferencias teóricas tiñen nuestra mirada, van quedando territorios completos fuera de nuestro campo de observación. Es así como nuestros sesgos teóricos han venido dejando mucho conocimiento fuera de nuestro alcance.

Si un conductista no otorga una real oportunidad a las cogniciones, podrá relegarlas para siempre al rol de "epifenómenos". Si un cognitivista no otorga una real oportunidad a los contenidos reprimidos, podrá relegarlos para siempre al rol de invenciones clínicas. Y si un psicoanalista no otorga una real oportunidad a las contingencias, podrá relegarlas al rol de causas aparentes y superficiales. Aprisionado por su teoría, el clínico solo dispondrá de espacios para validar más o para validar menos… lo que se encuentra al interior de su teoría. Y un desmentido solvente – en relación al valor de su teoría – rara vez provendrá desde el interior de su propio enfoque. Habitualmente, los desmentidos provendrán "desde fuera" y el clínico tenderá a descalificarlos prontamente.

En lo relacionado al "allegiance effect", nos encontramos tal vez con el "pecado" más grave en el ámbito metodológico. En este caso, el tema se centra en el daño derivado de una excesiva "lealtad" o compromiso afectivo con el propio enfoque Es así como una lealtad – mal entendida – puede conducirnos a observar y a investigar de una manera equivocada. Una vez más, el apego a una teoría "reduccionista" pasa a jugar en contra del conocimiento.

El "allegiance effect" se relaciona con la tendencia de los clínicos a encontrar "evidencias" a favor de su propio enfoque. Se trata de un sesgo al autoservicio; sesgo que opera de un modo preferentemente afectivo, inconsciente e involuntario. Es tal el grado en el que opera el "allegiance effect" en el ámbito de la psicoterapia, que la orientación o enfoque del investigador es el mejor predictor de los resultados que la investigación arrojará (Smith et al., 1980; Robinson, Berman y Neimeyer, 1990; Luborsky, 1996). De este modo, si el investigador es conductista, el grupo tratado con terapia conductual alcanzará los mejores resultados clínicos en esa investigación; si el investigador es de orientación psicodinámica, los mejores resultados serán alcanzados por los pacientes tratados con terapia psicodinámica. Y así sucesivamente…

En suma, el "allegiance effect" involucra un tremendo sesgo al auto-servicio… operando en los "expertos en sesgos". En los hechos, y sin que nadie se lo proponga, nos ha importado más perfilar, "validar" y prestigiar nuestro propio enfoque, que alcanzar un mejor conocimiento.

Incluso estudios aparentemente bien diseñados, pasan a ser "contaminados" por el "allegiance effect". En una investigación orientada a esclarecer específicamente el rol del "allegiance effect" – se evaluó la orientación del investigador a través del informe de colegas, a través de una revisión de sus publicaciones, y a través del informe entregado por el propio investigador – se encontró una muy alta correlación entre orientación teórica y resultados de la investigación (Luborsky et al., 1999). "El principal punto aquí, es que incluso cuando estudios bien diseñados aportan evidencia de que un tratamiento es preferible a otro, factores extra-tratamiento – tales como la lealtad del investigador para con su enfoque – pueden ser los responsables del hallazgo" (Lambert y Ogles, 2004, p. 163; las cursivas son nuestras).

El propio Einstein señalaba que la teoría determina lo que vamos a observar. Eso es un aporte guiador… cuando la teoría es "buena". Pero cuando la teoría es reduccionista o errónea – como las evidencias muestran en relación a muchas de nuestras teorías en psicoterapia – el perjudicado pasa a ser el conocimiento. Porque, una vez comprometidos con una teoría, nos cuesta mirar las cosas desde ángulos diferentes; y tendemos a sobrevalidar nuestra propia teoría. Estos sesgos quedan ejemplificados muy nítidamente en un pasaje de El Malestar de la Cultura (Freud, 1930), donde señalaba que al comienzo solo se planteaba de un modo tentativo los puntos de vista que había desarrollado, pero, a través del tiempo, estos puntos de vista calaron en él tan hondo, que ya no pudo pensar de ninguna otra forma. De ahí a la "posesión de la verdad" y al "allegiance effect" va quedando poca distancia. Un abogado agregaría: "a confesión de parte, relevo de pruebas".

No podemos seguir generando investigaciones que demuestren lo que queremos demostrar. No podemos seguir generando profecías autocumplidas a partir de nuestras creencias enraizadas. No podemos – los expertos en sesgos – continuar siendo víctimas de sesgos al autoservicio o al servicio de nuestros respectivos enfoques. Tales investigaciones, se transforman en verdaderos "cazabobos" para autoengañarse y/o para capturar incautos. No solo no aportan; perjudican radicalmente el progreso de la disciplina.

En suma, en el ámbito de la investigación, se presentan diversos problemas con la metodología: aporta poco para dirimir desacuerdos, suele haber laxitud con la metodología, se presentan sesgos en relación al qué investigar, y se presentan sesgos a la hora del cómo y del qué valorar. Además, en el terreno del cómo investigar, mucha investigación tiende a ser poco rigurosa y los hallazgos tienden a estar muy contaminados por el "allegiance effect". De este modo, el Desafío 3, que se mantiene vigente sin una adecuada respuesta, se relaciona con el ser capaz de aportar una guía eficiente para la investigación que, adicionalmente, permita superar el "allegiance effect". Resulta obvio el hecho de que, sin una investigación "imparcial", completa y rigurosa, el conocimiento en psicoterapia no podrá llegar muy lejos.

Desafío 4

El tema de seleccionar y sintetizar el conocimiento válido existente nos presenta otro desafío que no pareciera ser menor.

Desde nuestra óptica, y en consistencia con lo que muestra la mejor investigación, asumimos que el conocimiento válido se encuentra disperso entre autores y enfoques. Ningún autor es capaz de aportar todo el conocimiento válido existente. Y ningún enfoque es capaz de aportar todo el conocimiento válido existente.

Por supuesto, muchos enfoques aportan planteamientos claros, organizados, sistemáticos, ordenados. El problema surge cuando deseamos establecer cuánto de lo así planteado es válido; cuánto, de lo que brilla… es realmente oro.

A la hora del conocimiento válido, queda la "sensación térmica" de un desorden creciente; es decir,, de una direccionalidad entrópica. Sin pretender ser irrespetuoso, la sensación que va quedando es que cientos de miles de psicoterapeutas, transitan por el mundo en las más variadas direcciones, transportando las creencias más variadas, de un valor real de lo más variado. Muchos, militando en enfoques de fundamentos discutibles. Otros tantos… sin mucha orientación; avalando todo tipo de planteamientos, y dispuestos a "comprar" todo tipo de ideas.

Como "de todo hay en la viña del Señor", no todos los psicoterapeutas son encasillables dentro de estos parámetros. Por supuesto, muchos se mueven con mayor solvencia y "seriedad". Adicionalmente muchos de los supuestamente "desorientados", suelen ser muy aportativos en algunas áreas específicas.

Un problema de la mayor relevancia es que – al no existir un criterio consensuado de lo que sería "válido" y de lo que constituye "un buen conocimiento" – no existe mayor claridad en relación a quién está más desorientado y quién no lo está.

Como lo he venido señalando, en ausencia de criterios compartidos – en lo relativo a conocimientos válidos – en forma creciente hemos venido abriendo las puertas al "todo es válido". Es entonces cuando todo pasa a ser relativo… y todo puede ser o no ser. Y como nadie es poseedor de verdad alguna, lo único que podemos hacer es respetar al otro. Puesto que… tal vez pueda tener razón él, tal vez yo, tal vez los dos, tal vez ninguno.

Como lo hemos venido señalando, por la línea del "let it be", van quedando atrás las antiguas rencillas; todos somos "democráticos", nadie se pelea con nadie, nadie se arroga la verdad. Y se va abriendo una avenida ancha para el libre ejercicio profesional de cada cual.

Este estilo del "let it be", va teniendo cada vez más adeptos. Permite trabajar tranquilo, relacionarse bien con los colegas, y no ser calificado de simplista, de rígido, de prepotente, o de tener poco alcance de miras.

El objeto de estudio de la psicoterapia es el ser humano, con sus problemas y vicisitudes. Y puesto que un objeto de estudio profundo y complejo puede admitir muchas lecturas diferentes, el "let it be" deja un espacio abierto para todas ellas.

Por este expediente, y en forma lenta pero segura, hemos venido transitando desde el territorio de lo "cognoscible", al territorio de lo "opinable".

En este nuevo contexto de "amplitud de criterio", el conocimiento no se va seleccionando y se va acumulando todo… y de un modo bastante desordenado.

Es efectivo que cada artículo, cada libro, suele ser sistemático y organizado. En la foto, incluso muchos enfoques aparecen como claros y organizados. Sin embargo, en un sentido genérico, la disciplina, la psicoterapia como un todo, no muestra un perfil equivalente. Y los posibles datos válidos van quedando inmersos en un sinnúmero de equívocos.

Es así que, un estudioso de la psicoterapia, se ve enfrentado a un conjunto interminable de "datos", cuya validez es difusa, cuya acumulación con frecuencia es desordenada, cuya priorización es bastante arbitraria, y cuya organización suele brillar por su ausencia. En el contexto del "let it be", y al amparo de mil justificaciones, pasa a legitimarse el caos. En un contexto en el que todo es aceptable, cualquier camino pasa a ser viable… y cualquier psicoterapia pasa a ser "respetable".

Lo anterior puede sonar a "exagerado". Puede ser… pero mucho de lo señalado pareciera ser así.

Desde mi óptica de análisis, se presenta un problema genérico adicional, el cual afecta por entero el territorio de la psicoterapia. Se relaciona con la actitud frente al discrepar y frente al disentir.

La capacidad de análisis y síntesis tiende a ser valorada como una función intelectual del más alto nivel. "La palabra análisis, frecuentemente usada como sinónimo de ciencia, expresa la idea de que podemos tomar las cosas aparte y estudiar las partes separadamente, con el objeto de comprender el todo" (Davies, 1993, p. 78). El analizar involucra – entonces – separar, descomponer, informarse, relacionar, observar desde diferentes puntos de vista, discrepar.

Por su parte la función de síntesis, se relaciona con abreviar y resumir. En ocasiones involucra también establecer una nueva organización, a partir de lo analizado, con el objeto de alcanzar una totalidad coherente más completa. Desde esta óptica, sintetizar pasa a relacionarse con integrar, en el sentido de procurar establecer un nuevo sistema coherente, capaz de ir más allá de una mera recolección de las partes.

Considerando lo anterior, en el ámbito de la psicoterapia resulta esperable, legítimo, lógico – e incluso deseable e inevitable – discrepar; en especial cuando nuestro objeto de estudio es tan inasible y complejo. El problema surge, sin embargo, cuando el análisis se eterniza, cuando las discrepancias exceden todo límite, y cuando la síntesis nunca llega.

Es así que hemos señalado: "Como disciplina, presentamos una especie de cuadro clínico de "sobre-desacuerdo" (Fernández-Álvarez y Opazo, 2004, p. 15).

Nuestras "discrepancias psicoterapéuticas" lo abarcan todo. Discrepancias múltiples en el territorio epistemológico: que si la realidad existe o no, que si es abordable o no, que si es uni-versa o multi-versa. Y cuando la realidad es considerada como multi-versa, fácilmente se legitima a continuación cualquier versión de la realidad. Pero también hay quienes consideran a la "realidad" como una mera construcción radical de nuestro mundo psicológico. En cada una de estas opciones, la realidad emerge debilitada, cuando no inexistente; y las opciones de conocerla se desperfilan también. Lo que sí se fortalece, plenamente, es el "todo es posible", el "todo es relativo" y el "todo es igualmente respetable".

Todo es respetable menos… el realismo "ingenuo". Opción viable solo para personas de pocas luces, rígidas, con afán de poder, o simplemente desinformadas… de lo mal que le está yendo a la "realidad" en los nuevos tiempos. Se van abriendo, entonces, avenidas para múltiples opciones epistemológicas, más actualizadas, novedosas y profundas. Y cada nueva opción epistemológica, cuenta con miles de entusiastas adherentes.

Como veremos en su momento, no me considero en modo alguno un militante del "realismo ingenuo". Sin embargo, pareciera ser un hecho que, a medida que la realidad se va desprestigiando y/o alejando, deja de constituir un referente al cual dar cuentas. Deja de constituir un referente que nos ayude a zanjar nuestras diferencias; un referente que nos imponga cuotas de humildad. Sin esta fuente reguladora de conocimientos – y de consensos – queda demasiado abierta la opción "todo vale o nada vale", y el conocimiento va quedando a la deriva. Todo esto aporta un desorden adicional.

En el territorio metodológico, las discrepancias tampoco se hacen esperar. Muchos sostienen que el único método válido es el empírico-experimental; desde esta perspectiva, apartarnos de lo directamente observable involucraría ingresar a un territorio meramente especulativo, sin fundamento alguno en los hechos. Otros tantos sostienen que solo la introspección y el método fenomenológico pueden conducirnos a la esencia de nuestro mundo psicológico; hacer otra cosa involucraría mantenernos en la periferia de lo que realmente importa. Aun otros, sostienen que la dinámica psicológica constituye un territorio eminentemente cualitativo y que introducir números y análisis estadísticos violenta la esencia misma de nuestro objeto de estudio. Y existen, adicionalmente, diversas otras posturas. En suma – y como lo veíamos recientemente – tampoco existe una metodología consensuada que permita dirimir los desacuerdos. Y como cada postura metodológica cuenta con miles de adherentes, el panorama se nos desordena también en estas latitudes.

En el ámbito de las teorías y de los paradigmas causales, las discrepancias pasan a ser ilimitadas: que si el inconsciente es la fuerza más relevante, que si la libido es la pulsión más potente, que si el inconsciente colectivo, que si la genética predispone o bien determina, que si el procesamiento de la información es lo que genera los desórdenes psicológicos, que si los aprendizajes deficientes son la fuente esencial de los desajustes psicológicos, que si la familia… Una vez más, cada línea teórica cuenta con miles de adherentes, lo cual aporta una cuota adicional al desorden existente.

Y, a la hora de las estrategias de cambio y de las técnicas terapéuticas, las opciones se cuentan por cientos, cuando no por miles.

Como lo he señalado, la presencia de desacuerdos no puede sorprendernos, ni siquiera incomodarnos. Lo que sí pasa a constituir una amarga sorpresa, es la pasividad que mantenemos cuando las discrepancias se eternizan, cuando se combinan y recombinan de múltiples formas, y cuando se constata que carecemos de opciones que nos permitan ir aunando criterios.

De este modo, y a pesar de haber alcanzado algunas convergencias en las áreas antes explicitadas, nuestra aptitud para discrepar pareciera ser máxima, nuestra vocación de síntesis pareciera ser pobre, y nuestra capacidad de síntesis ha brillado por su ausencia.

El problema de fondo, entonces, se relaciona con nuestra incapacidad de ir acumulando un conocimiento compartido al interior de una disciplina llamada psicoterapia.

Consistente con todo lo anterior, se van acumulando también múltiples enfoques. Y cada uno de los 300 o 400 enfoques de psicoterapia, propone sus propias teorías, y aplica sus propios métodos.

El problema que se presenta con todo esto es medular: cuando son tantas las respuestas diferentes a las mismas interrogantes, es porque no está claro cuáles son las mejores respuestas.

Si vamos acumulando múltiples respuestas discrepantes – combinadas de muy diferentes maneras – comenzamos a acumularlo todo. Y a la vez comenzamos a acumular enfoques discrepantes que tienden a perdurar y a seguir multiplicándose.

De los 300 o 400 enfoques que se han venido desarrollando en los últimos 100 años, ¿existe alguno que haya "muerto" por faltas de evidencias de apoyo? ¿Es que alguno ha "fallecido" de muerte natural? ¿Alguno nos ha dejado por "muerte súbita"? ¿Es que todos disfrutan de alguna salud y – de algún modo u otro – van sobreviviendo a las inclemencias del tiempo?

Hoy en día, el "crear" un enfoque no resulta muy difícil. Puesto que son muchos los que deambulan desorientadamente, cualquier propuesta logra, a lo menos, algunos adeptos Es así como unos aplauden unas cosas, otros otras, y aun algunos lo aplauden todo. El pensamiento crítico tiende a brillar por su ausencia.

Desde mi óptica de análisis, nuestras dificultades no se centran tanto en nuestra capacidad para divergir… sino en nuestra incapacidad para converger. Que el análisis sea mucho, puede ser; que la síntesis no llegue nunca, no puede ser.

Y las divergencias, muy pronto, pasan a invadir la praxis; los ejemplos abundan. Llamados – como especialistas – a asesorar en un juicio, diez psicoterapeutas de diferentes orientaciones entregarán diez conclusiones diferentes… o muy diferentes. Es lo que suele ocurrir en todas partes. Por supuesto, tal tipo de contradictoria "asesoría", no es percibida como clarificadora, orientadora o aportativa. Ni es considerada como valiosa o imprescindible. Tampoco pasa a ser fuente de especial prestigio.

De una u otra manera, la sociedad está comenzando a desacreditarnos a raíz de todo esto. En diversos estamentos, la paciencia se está acabando. Por amplia que sea la necesidad social de nuestro aporte clínico, y por buena que sea la disposición de la sociedad en relación a nosotros, está quedando claro que no se nos va a tolerar cualquier cosa. Es así como, como lo veíamos, las críticas a la psicoterapia han venido emergiendo por doquier.

Para muchos psicoterapeutas, todo este panorama es una muestra de apertura, de profundidad, y de madurez. Puesto que nadie sabe cómo son las cosas, la tolerancia pasa a ser el camino deseable. Nadar contra esta corriente multifacética, para algunos, viene a constituir una muestra de simplismo, de superficialidad, de rigidez.

¿Son el simplismo, la superficialidad, la prepotencia y la rigidez, las únicas alternativas al caos existente? ¿No habrá una forma humilde, inteligente, profunda y criteriosa, de ir acumulando conocimientos válidos en psicoterapia?; ¿de ir rescatando el "trigo" en medio de tanta paja?; ¿de ir sintetizando aquello que nos aporta más?

Resulta obvio asumir que existirá siempre una nube de psicoterapeutas dispuestos a continuar entusiastamente por el poco conducente camino del "let it be". Nadie pretende "exterminarlos". Sin embargo, puesto que el camino del "let it be" se viene mostrando como tan poco conducente – cuando no caótico – tal vez podamos aspirar a ir generando un sub-grupo diferente de psicoterapeutas. Capaz de evolucionar en una dirección también diferente.

Amparados en el ejemplo del "café-café", o del "algunos animales son más iguales que otros", es posible ir generando una psicoterapia mejor. Esto puede sonar a discriminatorio, prepotente, o "clasista" pero no lo es. Constituye un mandato de los tiempos, si no deseamos legitimar el caos. Es decir,, se podría ir promoviendo una evolución diferente y mejor, sobre la base de ir aprendiendo a partir de nuestra historia; y a partir del panorama que presenta la psicoterapia contemporánea.

Es preciso recordar que la psicoterapia no es filosofía; que la psicología se independizó de la filosofía hace ya mucho. No es ocioso recordar, también, que los pacientes constituyen un referente medular para la psicoterapia; con ellos no da lo mismo hacer cualquier cosa. Si diera lo mismo, cualquier persona podría ser psicoterapeuta, y nuestra profesión desaparecería. Adicionalmente, los pacientes lo están pasando mal, y se encuentran esperando. Esperando a que les traigamos mejores noticias, lo que involucra mejores respuestas. Los pacientes están esperando que – a través de nuestros esfuerzos, de nuestra práctica clínica, de nuestra investigación y de nuestra reflexión – vayamos descubriendo qué les aporta más, lo antes posible, al costo más bajo, y ojalá "para siempre".

En un territorio filosófico, nuestras disquisiciones intelectuales pueden encontrar un espacio muy legítimo. Pero, frente al sufrimiento de nuestros pacientes, la actitud "let it be" adquiere un perfil muy poco humanitario.

El problema pasa a ser, entonces, hacia dónde evolucionar.

Para ir construyendo un camino diferente, se requiere establecer con claridad qué se va a considerar un conocimiento válido en psicoterapia. Vía "let it be", el conocimiento se escurre, el progreso se detiene… y los pacientes se eternizan esperando.

Cuando el conocimiento válido se encuentra disperso, repartido desordenadamente por doquier, nuestro desafío es detectarlo, rescatarlo, acumularlo y organizarlo de un modo coherente. De este modo, sintetizar el conocimiento válido existente, constituye una tarea pendiente; para impedir que mucho conocimiento válido se mantenga en las penumbras; para impedir que mucho conocimiento inválido brille con luces que no merecen; para impedir que todo se mezcle con todo; para generar un "arqueo de caja" de nuestros haberes; para que logremos un catastro de nuestros "haberes", y para impedir que sigamos acumulando "cualquier cosa".

En pocas palabras, nos sale al encuentro el más que relevante Desafío 4. Este se refiere a lograr identificar, seleccionar, rescatar, y sintetizar, todo el conocimiento válido… para ir acumulándolo de un modo organizado y funcional. De acercarnos a alcanzar un objetivo de esta índole, se enriquecería sustancialmente la evolución de la psicoterapia.

Desafío 5

El desafío que se nos presenta dice relación con el grado de cambio terapéutico que se alcanza vía psicoterapia. Y se relaciona también con lo que ocurre cuando se comparan los resultados de los diferentes enfoques psicoterapéuticos.

Algo de esto lo hemos visto ya. Hemos visto que, en los grandes números, el efecto psicoterapia tiende a ser significativamente mayor que el no tratamiento. Pero, a la hora de preguntarnos "cuán" significativamente mayor, la respuesta no se hace fácil.

Pareciera ser un hecho, el que a la psicoterapia le va mejor en la remoción de síntomas; mejor que en el enriquecer otras dinámicas del funcionamiento psicológico.

Por ejemplo, en el territorio de las fobias pareciera irnos bien. Sin embargo, en el ámbito de los trastornos de personalidad, los resultados son menos alentadores. La psicoterapia en psicóticos aporta resultados pobres. Y en el territorio del desarrollo personal, los datos son más bien inexistentes.

Hay algunas conclusiones adicionales que podemos suscribir: 1. Muchas técnicas, orientadas a remover síntomas específicos, se muestran potentes; y logran efectos muy superiores al efecto placebo (McRoberts, Burlingame y Hoag, 1998). 2. En términos genéricos, la psicoterapia tiende a superar al efecto placebo, y este tiende a superar al no tratamiento (Grissom 1996; Snyder y López, 2007). 3. La adherencia a la psicoterapia tiende a ser superior a la adherencia a la farmacoterapia (Gould, Otto y Pollack, 1995). 4. La farmacoterapia, tiende a superar a la psicoterapia en pacientes más severos; por ejemplo, en pacientes depresivos endógenos (Andrews, 1983; Elkin, 1994).

Por otra parte, son muchos los meta-análisis que entregan resultados alentadores para la psicoterapia (Lipsey y Wilson, 1993; Gloaguen et al., 1998). En términos generales, los resultados de los meta-análisis se sintetizan bien cuando se señala: "Los efectos generales de la psicoterapia son abrumadoramente positivos y potentes […] no obstante una multitud de limitaciones en la investigación primaria y en el meta-análisis" (Matt y Navarro, 1997, p. 26).

El problema con los meta-análisis es que se limitan a sintetizar las conclusiones de muchos estudios. Pero cada uno de esos estudios, suele estar sesgado a favor de la psicoterapia. Y no se trata de generar desconfianzas sin fundamento. La verdad es que, los estudios más rigurosos, muestran que vemos lo que queremos ver… con demasiada frecuencia. Cuando analizábamos el "allegiance effect" esto fue quedando más que claro.

Los sesgos al autoservicio han venido operando en plenitud. Estamos hablando de la tendencia a encontrar buenos resultados, de la tendencia a cantar victoria antes de tiempo, de la tendencia a encontrar que "mi" enfoque es muy potente, de la tendencia a descalificar a la farmacoterapia, etc.

Son este tipo de tendencias las que, entre otros factores, han generado un proceso de "auge y caída" de los enfoques. Aun cuando – como lo hemos visto – , el proceso de "caída" tienda a ser más bien moderado.

El "auge", deriva del descubrir y/o generar un punto de vista diferente; y de cantar victoria en forma carismática, con excesivo entusiasmo y energía… y muy prematuramente. "El auge y caída de diversos puntos de vista es una consecuencia de la naturaleza abierta de las ciencias sociales, en las cuales el éxito de cualquier modelo particular depende tanto del carisma y energía de sus fundadores, como de sus reales méritos" (Millon y Davies 2000, p. 57). La "caída relativa" llega, cuando la desprestigiada realidad nos muestra que los éxitos iniciales no se confirman… a la luz de una investigación posterior más rigurosa.

Una cuota de escepticismo surge también cuando uno de los estudios más rigurosos realizados hasta ahora – el ya citado "Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión", realizado por el National Institute of Mental Health – concluyó que la imipramina aportaba más que la psicoterapia cognitiva, y que la psicoterapia interpersonal. Se constató también que ambas psicoterapias tendían al "empate"; y ambas tenían serios problemas para superar al efecto placebo (Elkin et al., 1989).

Los hallazgos de Elkin et al. se avienen bien con lo aseverado por Prioleau et al. (1983); estos autores sostienen que los beneficios de la psicoterapia no son causados por los tratamientos específicos, sino por un efecto placebo generalizado; según la óptica de estos investigadores, seríamos meros "placebólogos".

Una cuota adicional, de escepticismo, surge cuando se constatan las reacciones al estudio nimh recién mencionado. Antes del estudio nimh – es decir, hacia fines de los setenta y comienzos de los ochenta – investigadores ligados a Beck y a su enfoque cognitivo, habían impactado el medio con publicaciones que mostraban las ventajas comparativas de la terapia cognitiva. Dichos estudios enfatizaron la potencia de cambio del enfoque cognitivo, su efectividad en la mantención de los cambios, su superioridad en relación a la farmacoterapia, etc. (Hollon y Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Beck y Hollon, 1979). Enfrentados a los resultados del estudio nimh – que prácticamente echó por tierra sus hallazgos previos – los investigadores ligados a la terapia cognitiva de Beck optaron por plantear mil objeciones a dicho estudio. En lugar de un "qué buenos somos para caer en el allegiance effect", los investigadores ligados a Beck optaron por un "qué mal realizado estuvo el estudio nimh". Se demuestra que, especialmente en estos territorios, no se puede ser juez y parte a la vez.

En el tema del cambio terapéutico, va quedando claro que algunas técnicas funcionan muy bien, que la psicoterapia como conjunto aporta, que su aporte es de potencia discutible, que el aporte global de la psicoterapia depende en exceso de la alianza terapéutica y del efecto placebo; y que las variables específicas de cada enfoque están quedando en deuda en términos de su aporte al cambio.

Cuando se comparan estrategias de cambio, con frecuencia se puede establecer el que ciertas estrategias operan mejor que otras. Esto ha permitido proponer la "psicoterapia basada en evidencias" como un posible camino para la psicoterapia.

Una cuota "extra" de escepticismo, sin embargo, surge de los estudios que comparan globalmente los resultados terapéuticos de los diferentes enfoques.

A la hora de comparar la potencia clínica de cada enfoque, la real estatura clínica de cada enfoque, se presenta una sostenida tendencia al empate. Ya en 1975 Luborsky, Singer y Luborsky, postularon el así llamado veredicto del dodo: "todos han ganado y todos merecen premios". El pasaje fue extraído de Alicia en el País de las Maravillas y nos sirvió de marco inicial en el presente capítulo. La idea central es que ningún enfoque se ha mostrado significativa y sostenidamente superior a los otros. El "veredicto del dodo", que implica que la psicoterapia es efectiva, pero que no se evidencian diferencias significativas entre los enfoques, ha sido apoyado por un muy amplio sector de investigadores (Bergin y Lambert, 1978; Smith, Glass y Miller, 1980; Garfield, 1983; Michelson, 1985; Stiles, Shapiro y Elliot, 1986).

El panorama se sintetiza bien en las palabras de Lambert: "Existe poca evidencia para sugerir la superioridad de una escuela sobre otra" (1992, p. 103).

En lo personal, el "veredicto del dodo" me salió al encuentro muy tempranamente. Hace ya muchos años – concretamente en 1986 – fui invitado a compartir un Simposio con el Dr. Otto Kernberg en el marco de un congreso de psiquiatría. En respuesta a algunas interrogantes, el Dr. Kernberg señaló que investigaciones realizadas por la Clínica Menninger, habían concluido que la psicoterapia psicoanalítica lograba resultados equivalentes a las demás psicoterapias; es decir, un tercio de los pacientes progresaba mucho, un tercio simplemente progresaba, y el otro un tercio continuaba igual. La verdad es que la respuesta me pareció muy honesta, carente de sesgos a favor de su enfoque. Sin embargo, me pareció muy sugerente el hecho que, después de largos años de formación, de innumerables cursos teóricos, talleres y horas de supervisión, en el contexto de la psicoterapia profunda, después de cientos o miles de horas de psicoanálisis didáctico, los psicoanalistas logren lo mismo que los demás enfoques. Tal vez logren lo mismo, pero… "muy profundamente".

El "veredicto del dodo" tiene ya sus años. El concepto fue utilizado por primera vez por Rosenzweig, en 1936. Luego fue enfatizado por Luborsky, Singer, y Luborsky, en 1975. En 1993 Luborsky et al., luego de una amplia revisión de la investigación existente, concluyeron que el "veredicto del dodo" se mantenía; es decir, que los diferentes enfoques tendían a obtener resultados terapéuticos similares. Y, más recientemente Wampold, en 2001, vuelve a insistir en que los enfoques tienden a "empatar" a la hora de los resultados terapéuticos. En suma, a través de 65 años, los enfoques no logran establecer diferencias entre sí, en lo relativo a aportes al cambio en psicoterapia.

Lo anterior no es menor: ¿Es que todos progresan al "unísono", por lo cual no se superan entre sí? Raro. ¿Es que todos tienden a mantenerse más o menos donde mismo? Malo.

Las preguntas anteriores se relacionan directamente con nuestra capacidad de seleccionar y de acumular un mejor conocimiento. Si aun hoy en día se mantuviera un "empate" generalizado, calzaría mejor con un "somos de los mismos y estamos donde mismo" en el sentido que ningún enfoque, como un todo, ha logrado evidenciar mayores progresos que los enfoques alternativos. Por supuesto, esto no involucra el que no se haya logrado progresos más puntuales.

La inquietud, entonces, cursaría así: ¿Seguimos – o no seguimos – en un punto parecido a aquel en el cual nos encontrábamos hace 65 años? ¿Se están perfilando mejor algunos enfoques o algún enfoque?

Una postura levemente "anti-dodo" es la que asumen Lambert y Ogles (2004): "La diferencia en resultados entre diversas formas de terapia, no ha sido tan pronunciada como debería esperarse" (p. 180). Los autores agregan que, en aquellos casos en los que sí existen diferencias, éstas tienden a favorecer a la terapia conductual, a la terapia cognitiva, o a combinaciones "eclécticas" de ambas.

Lo anterior, sin embargo, se ha prestado para diversas discusiones. Algunos investigadores han venido sosteniendo que, cuando algunos meta-análisis informan acerca de eventuales "rupturas" del empate terapéutico – por ejemplo cuando Dobson (1989) informa resultados a favor de la terapia cognitiva – fuertes errores metodológicos estarían en la base de esas supuestas rupturas. Errores en la línea de características de demanda, "allegiance effect", etc. "Cuando estos factores son controlados, los estudios comparativos entregan hallazgos notablemente similares: "todos han ganado y todos merecen premios" (Shoham y Rohrbaugh, 1999, p. 122).

En fecha comparativamente más reciente, Luborsky (1999) ha reafirmado que el "veredicto del dodo" mantiene su vigencia hoy en día. Y el más reciente y completo meta-análisis de comparación de enfoques que se ha realizado hasta ahora, suscribe el "veredicto del dodo", en el sentido de concluir que las diferencias entre los enfoques o son muy pequeñas o bien inexistentes (Wampold, 2001).

En 2002 Larry Beutler cuestionó el veredicto del dodo; entre otras cosas, sostuvo que el aporte de la relación terapéutica al cambio – en psicoterapia – era equivalente al aporte de las variables específicas de cada enfoque. Por lo tanto, no existía una "alianza omnipotente" capaz de lograr que los enfoques "empataran".

En 2009, el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa organizó sus "2as. Jornadas Clínicas Internacionales", en conjunto con la Universidad Adolfo Ibáñez. Entre otros, asistió el Dr. John Norcross, uno de los más destacados investigadores en el tema de los resultados de la psicoterapia.

En un pasaje de las "Jornadas", se le preguntó a Norcross acerca de la vigencia actual del "Veredicto del dodo". Al respecto Norcross respondió: "El veredicto no está vigente… y sí lo está. No lo está, en el sentido que muchas estrategias clínicas han venido mostrando superioridad en comparación con otras alternativas. Sí lo está, en el sentido que ningún enfoque – como tal – ha logrado ir estableciendo ventajas comparativas sustanciales sobre la "competencia".

Lo que queda claro es que, aun hoy, se presentaría una clara tendencia al "empate" entre los enfoques… aun cuando en algunos desajustes específicos, tal "empate" pueda ser cuestionado. Esto implicaría que los desarrollos conceptuales, teóricos y paradigmáticos de cada enfoque aportarían específicamente poco al cambio en psicoterapia. Esto implicaría, también, que más allá de algunas excepciones, las estrategias de cambio aplicadas por cada enfoque aportarían poco al cambio en psicoterapia.

Lo anterior involucra, adicionalmente, que el cambio en psicoterapia sería en una gran medida función de "factores comunes" a los enfoques; la alianza, las expectativas de cambio, la motivación al cambio, el efecto placebo, etc. Finalmente, esto implicaría que las intensas y apasionadas discusiones teóricas y clínicas entre los enfoques – las cuales se extienden ya por más de 100 años – carecerían de sentido.

Sea por la vía de completar gestalts, sea por la vía de ensanchar "awareness", sea por la vía de la reestructuración cognitiva, etc., los pacientes progresarían de un modo relativamente similar. Es decir,, los pacientes progresarían por razones diferentes a las que específicamente postula cada enfoque. En definitiva, "paciente al frente", los planteamientos específicos de cada enfoque – sean estos simples o complejos, superficiales o "profundos" – valdrían poco. Las variables específicas aportadas por cada enfoque, quedan en pie, a la luz del "veredicto del dodo". Por este camino, podríamos generar 5 mil enfoques diferentes, y quedaríamos prácticamente todos "casi empatados" donde mismo.

Es necesario enfatizar que el posible "empate" entre los enfoques, no involucra un "empate" entre los terapeutas. Está establecido que algunos terapeutas son mejores que otros; y que el efecto terapeuta tiende a ser mayor que el efecto enfoque (Harcum, 1989; Beutler et al., 2004). A la hora de cuidar los intereses del paciente – en la elección de su terapeuta – resulta más importante que el paciente preste atención a la persona del terapeuta elegido, que al enfoque al cual adscribe ese terapeuta.

Finalmente, es importante considerar que la tendencia al "empate" terapéutico – entre los enfoques – arroja nuevas dudas acerca de la potencia de la psicoterapia en general. Si nuestras teorías y estrategias aportan tan poco, ¿será probable que los poco selectos "factores comunes" sean capaces de aportar mucho?

Incluso en la eventualidad de que el supuesto "empate" no fuera tan efectivo, la mera discusión acerca de la posibilidad del "empate" resulta más que sugerente; sugerente de que las diferencias no son muchas. De ahí que nuestro 5° Desafío pendiente, que debe enfrentar la psicoterapia en forma urgente, sea nada menos que… el aportar especificidad y potencia a la intervención; lo cual permitiría lograr la ruptura del "empate" terapéutico. Aunque suene a descubrir América en el mapa, el aportar potencia al cambio pareciera ser uno de los desafíos más importantes que enfrenta la psicoterapia hoy en día.