Читать книгу Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos - Teresa Torralva - Страница 13

Psicoeducación: En las primeras sesiones del proceso de rehabilitación cognitiva se trabajó con psicoeducación, lo que permitió tanto al paciente como a su familia comprender en profundidad lo que le había sucedido y las consecuencias que le trajo a su vida diaria. Si bien se utilizaron cuatro sesiones iniciales para esto, la psicoeducación relacionada con la atención continuó durante todo el tratamiento.

En primer lugar buscamos que el paciente comprendiera algunos aspectos básicos del funcionamiento cerebral: los distintos lóbulos, las funciones asociadas mayormente a cada uno, el concepto del funcionamiento en redes, etc. En segundo lugar se trabajó para que comprendiera puntualmente su patología. Para esto se trabajó sobre su tipo de tumor, su ubicación y los efectos secundarios que puede tener el tratamiento de rayos sobre el funcionamiento cognitivo. En tercer lugar, nos centramos en la psicoeducación de la atención: tipos de atención, neuroanatomía, fac­tores que influyen en un adecuado funcionamiento de la atención, factores que afectan la atención, relación entre atención y funciones ejecutivas, relación entre atención y memoria, etc. Se trabajó en que ML desarrollara una mayor comprensión de los resultados de la evaluación neuropsicológica y pudiera relacionar dichos conceptos con las quejas cognitivas que identificaba en su vida diaria.

La psicoeducación es una parte fundamental de cualquier tratamiento. Con ella se busca que el paciente comprenda el porqué de cada una de las intervenciones que iremos realizando durante el proceso, a fin de que tenga mayor adherencia al tratamiento y pueda generalizar con mayor facilidad, al comprender la teoría debajo de las intervenciones. Si el paciente comprende, por ejemplo, que cuando está cansado su nivel atencional disminuye, entonces pueda anticiparse a que si intenta leer un libro a la noche probablemente le cueste más la concentración, y así elegir otro horario para leer. De esta forma, se genera una mayor conciencia de las dificultades propias de la atención y la concentración, y el paciente puede en un futuro identificar y aplicar las estrategias de forma independiente.

En la Figura 1.1 mostramos algunas de los dispositivos utilizados en las sesiones de psicoeducación de ML.

Reducir la cantidad de distracciones en el trabajo: Para comenzar a abordar dicho objetivo se confeccionó una grilla en conjunto con ML donde él pudiese identificar el tipo de distracción (externa o interna), cuántas veces durante su jornada laboral sucedían y cuánto tiempo había pasado entre distracciones. A continuación se muestra la grilla utilizada:

Se le solicitó a ML que tuviese la grilla en su escritorio durante toda su jornada laboral y que la completase diariamente. Luego de dos semanas se analizaron las causas de las distracciones, a partir de las que se establecieron las siguientes estrategias:

Modificación del ambiente: Se movió el puesto de trabajo de ML de un área común a una oficina con puerta. De esta forma, al no estar en un espacio que compartía con otras personas, evitaba distraerse cuando alguien entraba o salía o iba a la cocina, o con conversaciones ajenas. Asimismo, se recomendó que, cuando tuviese que concentrarse en algún documento o planilla, cerrara su puerta para evitar distracciones externas. “Esta fue una de las cosas que más me ayudaron. No puedo creer que no se me hubiese ocurrido antes… Creo que parar a armar un registro de qué cosas me distraían me ayudó a ser consciente de la necesidad de realizar este cambio de puesto (físico) de trabajo”.

Implementación de cuaderno de tareas/ideas: Se le solicitó a ML que comprase un cuaderno que pudiera tener en su escritorio durante su jornada laboral. De esta forma, se le solicitó que cuando identificara un distractor interno (alguna tarea pendiente, idea, algo que decirle a alguien, etc.) lo escribiera en dicho cuaderno para evitar olvidarlo y de esta forma poder concentrarse en lo que estaba trabajando.

Se trabajó sobre comprender la amplitud atencional. El análisis de la grilla que completó ML permitió establecer un tiempo promedio en el que podía concentrarse. A partir de esto, se estipularon bloques de concentración de 20 minutos con descansos de 2 minutos. Esto no fue fácil para ML, ya que él consideraba que 20 minutos eran poco tiempo y que debería poder concentrarse por períodos más prolongados. Se trabajó en psicoeducación buscando que comprendiera que forzarse a tener períodos excesivos de atención acababa teniendo consecuencias negativas, ya que se distraía mucho más, no era eficiente y esto, como consecuencia, impactaba en su autoestima. En la medida en que ML logró mantener la atención durante el tiempo establecido por varias semanas consecutivas, se incrementaron de manera gradual los bloques de concentración.

El avance/éxito del objetivo quedó establecido en función de los registros realizados por ML en la grilla presentada anteriormente. Esta fue completada una vez por mes, y las respuestas fueron comparadas entre sí. Se realizaron los cálculos en términos de porcentajes, para su correcta visualización.

Mejorar la atención sostenida en pos de poder retomar la lectura de libros: Las intervenciones para lograr este objetivo se orientaron hacia dos frentes: por un lado, se eligieron varios libros de su interés y se los organizó con base en su dificultad y su extensión. Se comenzó por el libro más corto y menos complejo, y se sugirieron bloques de lectura de 20 minutos diarios a media tarde, momento en el que ML volvía a su casa. Si bien originalmente ML leía a la noche antes de dormir, logró identificar que en ese horario se encontraba muy cansado y, por lo tanto, le costaba más mantener la atención. En la medida en que ML iba logrando los bloques de 20 minutos, se fueron extendiendo de a 10 minutos y se fue complejizando el tipo de libro que leía. “Cuando pude retomar algunos de los libros que solía leer previo al tumor, fue el momento en que me di cuenta de que las cosas iban a estar bien, que, si me tenía paciencia, de a poco volvería a ser yo”.

Por otro lado, se trabajó en sesión con ejercicios de atención sostenida. Se eligieron ejercicios tanto visuales como verbales, de complejidad creciente, y se incluyeron de manera paulatina distractores, principalmente auditivos. A continuación se muestran algunos de los ejercicios utilizados:

Estos ejercicios en sesión se complementaron con ejercicios de entrenamiento atencional a través de una aplicación para tabletas que utilizó en su casa.

El avance del objetivo se midió con base en el tiempo que lograba leer sin distraerse, llegando a los cuatro meses a leer entre 60 y 90 minutos de forma continua y sin mayores distracciones.

Mejorar la velocidad de procesamiento de la información: Para trabajar este objetivo nos centramos en dos intervenciones:

 Aprender la técnica Time Preassure Managment (TPM). Esta téc­nica, desarrollada por Fasotti y colaboradores en 2000, tiene como objetivo reducir el impacto del enlentecimiento en la velocidad de procesamiento en la vida diaria. De esta forma, incluye entre sus estrategias la mejora de la conciencia sobre las dificultades que trae ese enlentecimiento, la optimización de la organización, la práctica de los requerimientos de una situación y/o la modificación de la tarea. Así, los autores plantean tres niveles sobre los cuales trabajar: un nivel estratégico en donde se analiza la tarea y se identifica dónde se pueden poner en práctica las distintos niveles; un nivel táctico, en el que se planifican las tareas, eventos y/o decisiones (por ejemplo, invitar a cenar a un máximo de dos personas a la vez, para evitar que se generen muchas conversaciones en simultáneo); por último, un nivel operacional, donde deben ejecutarse acciones para evitar fallas y/o fracasos (si me encuentro en la situación de que varias personas están conversando y no logro seguirlas, elegir una persona y llevarla a un lado para tener una conversación uno a uno).

El trabajo inicialmente se centró en que el paciente comprendiera la estrategia y luego se buscó que pudiese ponerla en práctica en diversas situaciones de su vida diaria. Se trabajó especialmente en la aplicación de esta técnica a su dificultad para mantener conversaciones grupales. Para ello se desarrolló una grilla que el paciente fue completando luego de cada evento social, y en la que debía identificar cada una de las etapas, si pudo o no llevarlas a cabo (si no, dónde estuvo la falla) y cómo fue su percepción de su desempeño en dicho evento.

 Entrenamiento en velocidad de procesamiento. Se realizaron en sesión ejercicios donde se ponía en juego la velocidad de procesamiento, ya sea en papel y lápiz, computadora o tableta. Se buscó que el paciente fuera disminuyendo el tiempo de ejecución y los errores al realizar cada uno de los ejercicios planteados. Se trabajó con ejercicios de distintas modalidades (lectura, dibujos, auditivo, etc.) y con prácticas repetitivas, y antes de pasar al siguiente ejercicio se garantizó el 95% de eficacia.