Читать книгу Внутрішня історія. Серце – найважливіший орган нашого тіла - Йоганнес Гінріх фон Борстель - Страница 5

Я в ліжку. Дослухаюся до роботи власного серця. Воно б’ється дещо сильніше, ніж зазвичай, адже перед сном я кілька разів проплив від краю до краю басейну. Дивлячись на будильник, засікаю 15 секунд – 19 ударів. Далі беру 4 рази по 19, це 19 помножити на 2 і ще раз на 2. Або двічі по 38, тобто 76 ударів за хвилину. Спрямовую погляд униз і бачу, як з кожним ударом серця рухається моя грудна клітка.

Будучи в медицині початківцем, завжди тримаю напоготові стетоскоп і прослуховую себе час від часу. «Ту-тух, ту-тух, ту-тух, ту-тух, ту-тух». Мені щойно стукнуло 25. Отже, моє серце вже здійснило 900 мільйонів таких ударів, виконуючи своє завдання – підтримуючи в мені життя, відповідально й без помилок. Дякую, любе серце, за те, що виконуєш для мене цю монотонну роботу.

Утім якщо дослухатися, то можна почути дещо дивне: абсолютно монотонною роботу серця назвати не можна. Адже воно не стукає, як бас у динаміках: тух, тух, тух, тух. Навпаки, чується щось подібне до луни: ту-тух, ту-тух, ту-тух. Биття серця складається, власне кажучи, не зі скорочення всього серця загалом, а з чітко обмеженої в часі комбінації скорочень мускулатури передсердь та шлуночків, а також з відкривання й закривання клапанів.

Першими скорочуються передсердя, штовхаючи кров до шлуночків. Як показує практика, цей процес неможливо почути за допомогою звичайного стетоскопа. Невдовзі по тому, зазвичай 150 мілісекундами пізніше, скорочуються шлуночки, штовхаючи кров далі до легень і зрештою по всьому тілу. Скорочення мускулатури шлуночків видає звук «ту». Наступне за ним «тух» продукує вже не серцевий м’яз, а закриття клапанів аорти і легеневої артерії. Я прикладаю стетоскоп до іншої точки грудної клітки. Звук стає іншим. Ще трішки вище він знову інакший. Я міг би слухати своє серце годинами.

Те, що особливо захоплює мене цього вечора, – звуки, які видають клапани мого серця. Вони відповідають за те, щоб кров, яка проходить через серце, завжди рухалася в одному напрямку й раптово не розвернулася в інший бік. Як ми вже бачили, існують чотири клапани, серед яких два «вітрильних» (двостулковий та клапан легеневого стовбура) і два «сумкових» (трикуспідальний та аортальний). Вони позмінно відкриваються й закриваються. Так виникають характерні для кожного клапана шуми. У медицині виокремлюють чотири тони серця, з яких за допомогою стетоскопа можна почути лише два.

Перший, глибокий звук серця виникає внаслідок скорочення мускулатури шлуночка. Тому його й називають «тон напруження м’язів» (систолічний тон). Другий, вищий, звучить не так довго, як перший, але дещо голосніше й дзвінкіше. Його ще називають «тон закриття клапанів», адже він виникає при закритті обох «сумкових» клапанів. На вдиху цей тон може змінити своє звучання й розділитися, адже клапан аорти при цьому видасть звук трішки раніше за клапан легеневого стовбура.

Дитяче та юнацьке серця звучать трохи сильніше за серце дорослої людини – вони чимось нагадують їх самих. Бо ані третій, ані четвертий тон неможливо вчути через стетоскоп у здорового дорослого, а от у молоді час від часу така нагода трапляється. Третій тон чутно при наповненні лівого шлуночка. До досягнення дорослого віку це цілком нормально. Коли ж третій тон чути в дорослого, це може свідчити про наявність проблем. Якщо бути точним, це або проблеми з двостулковим клапаном між лівим передсердям і лівим шлуночком[12], або набряк передсердя[13], або ж серцева недостатність (недостатня робота серця). За накопичення в передсерді значної кількості залишкової крові нова кров, яка потрапляє до нього при наступному наповненні, наштовхується на ці залишки, видаючи характерний звук.

Четвертий тон чути при напруженні передсердь. Якщо його чутно в дорослих, це може свідчити про високий тиск, збільшення товщини м’язової стінки або застій у вихідному тракті лівого шлуночка, зрідка – про звуження аортального клапана, так званий стеноз. Одразу за ним переважно слідує перший тон серця.

Почути це все через стетоскоп – справжнє мистецтво. Є, звісно, медики, які мають настільки натренований слух, що можуть розрізнити не тільки найменші зміни в роботі серця, а навіть мікропухлини в легенях. Для цього стетоскоп прикладають до грудної клітки, постукуючи в певних місцях. За відлунням можна ідентифікувати такі пухлини. Мені, щоправда, досі не вдавалося досягти таких вражаючих результатів, але я втішаюся вічним правилом: «Майстром ніхто не народився, а навчився».

Стетоскоп, між іншим, допомагає мені почути не лише серце, а й інші частини тіла. Я зростав у Гарці, області, куди влітку полюбляють навідуватися мотоциклісти. У сезон там нерідко трапляються аварії, і наслідок таких horror-crashs[14] – страшні травми. Якщо мені, лікарю швидкої допомоги, випадає їхати на місце дорожньої пригоди, то насамперед я слухаю легені та область живота. Дуже часто в таких пацієнтів, навіть якщо вони дихають, в одній з частин грудини немає дихальних звуків.

Причина такої неузгодженості – спадання (колабування) легені (пневмоторакс) з цього боку грудної клітки, іноді – збирання крові в області грудей (гематоракс) або ж, у найгіршому випадку, два в одному (гемопневмоторакс). Якщо, вислуховуючи грудину, постукати по ній (у медицині це називають «перкусія»), за звуком можна відрізнити накопичене повітря від крові. Повітря звучить подібно до барабана під час удару, тоді як рідина настільки приглушує звук, що створюється враження, ніби стукаєш по наповнених водою литаврах. Якби пацієнт міг при цьому виспівувати, акомпонуючи собі на гітарі, можна було б випускати його на сцену, та попереду в нього тільки лікування або принаймні огляд.

Під час стандартного обстеження часто прослуховують і живіт, щоб перевірити функцію кишечника. При аварії з мотоциклістами живіт прослуховують, постукуючи, щоб перевірити наявність можливих накопичень рідини або кровотеч. Тож тепер ти знаєш, що стетоскоп – супутник кожного медика і при лікуванні, насамперед серця, без нього не обійтися.

Утім цей прилад, як і все інше, має свої межі. Хоч існують кардіологічні стетоскопи, за допомогою яких навіть можна почути, як повзають дощові черв’яки, вони не дають змоги розрізнити всі нюанси. Наприклад, третій і четвертий тони серця. Тоді вдаються до спеціального ультразвукового обстеження серця, до так званої серцевої ехограми (ехокардіограми). З її допомогою можна визначити розмір серця, шлуночків та передсердь, товщину стінок, рухливість серця загалом, а також його окремих клапанів або ж неправильні зміни потоків крові. Завдяки цьому лікар отримує інформацію про хворобливі зміни в серці, як-от вада серцевого клапана чи надто вузький просвіт близьких до серця судин.

Під час навчання в університеті мені довелося прочитати сентенцію, яку відтоді не забуваю ні на мить: «Покер між Антоном і Томом о 22:54». На перший погляд це речення видається далеким від медицини, проте воно допомагає запам’ятати точки, до яких слід прикладати стетоскоп, щоб послухати клапани серця.

Єдине, що ще слід запам’ятати, окрім самого речення та порядку прослуховування – справа – зліва – зліва – справа, – це те, що час покерного поєдинку між Антоном і Томом насправді вказує на міжреберні проміжки – 2-й, 4-й і 5-й, а початкові літери слів цього речення відповідають клапанам (пульмональний, мітральний, аортальний і трикуспідальний). Знаючи це, можна самостійно прослухати тони власного серця й діагностувати шуми, якщо вони є. Утім оцінити їх складно, і це мають робити лише фахівці-кардіологи, адже, щоб навчитися розрізняти тонкі нюанси, потрібен не один десяток років практики.

В оцінюванні гучності серцевих шумів існує шість рівнів, від початкового – «можна почути, доклавши зусиль» до середнього – «голосно, але без рокоту» та найвищого – «можна почути без стетоскопа, максимально голосно». Окрім того, розрізняють зміни звучання за такими критеріями, як crescendo або decrescendo, тобто наростання чи спадання, а також веретеноподібну динаміку, коли звук спершу тихий, тоді голоснішає, а потім знову тихішає, або лінійну, коли звук зберігає постійну гучність. Як бачимо, серце – інструмент тисячі мелодій.

Проаналізувавши виявлені відхилення, можна призначати відповідні заходи з лікування хвороб серцевих клапанів.

Співзвучність таких компонентів серця, як клапани, передсердя та шлуночки, складна, але захоплює просто неймовірно. Утім навіть з автівки з найкращим і найпотужнішим двигуном не буде користі, якщо не буде вулиць, якими вона зможе їздити. Такою «вулицею» є наша система кровообігу, без якої серце, її центральний орган, не мало б сенсу. Адже його сила й витривалість разом з мікроструктурою, клапанами та провідною системою – усе це слугує лише одній меті – тиснучи на газ, на повній швидкості гнати кров трасою.