Читать книгу Как родителям помогать своим детям. Проблемы и их решения на разных этапах развития - Джорджио Нардонэ, Пауль Вацлавик - Страница 16

Страх отсутствия грудного молока

Наиболее распространенный страх среди молодых мам, возникающий у большинства из них еще до родов, – это боязнь не иметь достаточно молока, чтобы кормить ребенка. Эта тревога может перерасти в настоящую навязчивую идею: женщина зациклена исключительно на процессе выработки молока и предпринимает упреждающие меры: пьет много жидкости, принимает лактогенные добавки, изучает самые эффективные методики и списки «разрешенных» и «запрещенных» продуктов, также она постоянно говорит на эту тему, ища подтверждений у подруг и родных и пытаясь следовать их советам, но не вырабатывая последовательную стратегию. Такие действия лишь усугубляют навязчивое состояние и лишают мать радости кормления, что, в свою очередь, подпитывает изначальный страх и фактически приводит к снижению выработки молока. Действительно, во время кормления нередко наблюдается парадоксальное явление: стоит ребенку начать сосать – и молоко появляется. Но как только мать задумывается: «Хватит ли молока?», «Сколько он высосал?», «Не пропадет ли оно сейчас?» – и, словно по волшебству, лактация приостанавливается, оставляя младенца голодным и плачущим.

Страхи и навязчивости блокируют естественный, физиологичный процесс грудного вскармливания. Все специализированные руководства единодушны: в природе не встречается агалактия, то есть полное отсутствие грудного молока после беременности.

В случаях, когда психологическое состояние матери указывает на такой риск, заблаговременно (с последнего месяца беременности) применяется техника «наихудшей фантазии»: в последующие недели будущей маме предписывается ежедневно уделять время тому, что ее пугает больше всего.

Конфронтация со страхами по этому предписанию благодаря эффекту парадокса приводит к их исчезновению. Так будущая мать восстанавливает уверенность в своих естественных возможностях. При начале лактации женщина использует эту технику непосредственно перед кормлением, чтобы предотвратить возможное прекращение выработки молока.

Одновременно женщина должна прекратить все предупредительные меры для стимуляции лактации, которые лишь подкрепляют ее тревожные убеждения, усиливая нагрузку. Благодаря этому природный механизм, блокированный ранее фобической навязчивостью, восстанавливается, и молодая мать возвращает себе удовольствие от кормления.

Прикорм и формирование пищевого поведения

Серена Ачети, Алессандро Бартолетти

С введением прикорма (примерно с 6 месяцев) происходит важная перестройка питания ребенка: поэтапно вводятся все группы продуктов, осуществляется переход от пюре к твердой пище. На этом этапе происходит формирование вкусовых предпочтений ребенка, а родитель закладывает основы здорового пищевого поведения, определяя на годы вперед отношение ребенка к еде.

Осваивая навык принятия пищи, ребенок познает вкусы и запахи в вихре новых ощущений, иногда принимая их со временем, и то, что изначально отвергалось, впоследствии может стать любимым.

Родительская задача – обеспечить сбалансированное питание и мотивировать ребенка пробовать все необходимое для роста. Не менее важно уважать вкусовые предпочтения, которые ребенок выражает за столом, утверждая себя и свою автономию.

Примерно к двум годам проявление самостоятельности[6] становится для ребенка увлекательной «игрой», которая может перерасти в способность оказывать давление и обретать власть в отношениях со взрослым.

Стол превращается в идеальную арену для «борьбы за влияние»: шантаж и вызовы со стороны маленьких «тиранов», оспаривающих только что установленные правила, эксплуатируют родительскую тревогу о правильном питании ребенка.

Подобно многим семейным трудностям, способным перерасти в устойчивую проблему при неадекватных или хронически дисфункциональных попытках решения, пищевые капризы также могут закрепиться как поведенческая проблема, превращая приятную трапезу в источник постоянного стресса.

Вот как все это исправить.

Этикет родителя

Стандартные правила, которые родители пытаются установить за столом (и которые ребенок может оспаривать посредством каприза):

• научиться принимать пищу самостоятельно (без кормления с ложки);

• съедать полностью предложенную порцию;

• не играть с едой;

• есть все виды пищи, предлагаемой родителями (включая менее привлекательные для ребенка, но необходимые для разнообразия его рациона);

• не выходить из-за стола до окончания приема пищи.

Чтобы обеспечить соблюдение этих простых, но основополагающих правил, взрослому нужно лишь запастись терпением и мягко направлять поведение ребенка. Большинство родителей успешно преодолевают этот этап. Но что происходит, когда это дается с трудом, и ребенок оказывает «отчаянное сопротивление»?

Наиболее распространенные стратегии борьбы с детскими капризами за столом – то есть попытки решения, предпринимаемые родителями, – сводятся к одной категории: увещеваниям. Однако увещевания бывают разными: от жестких, властных указаний («Ешь и не разговаривай!») до мягкого торга с элементами эмоционального шантажа («Съешь ради мамочки, ну, пожалуйста»). Рассмотрим самые частые из них.

Принуждение и давление

Это самая распространенная реакция на упорное нежелание ребенка есть то, что лежит на тарелке, или категорический отказ от определенного продукта.

Мать, исключив физическое недомогание (температуру или возможную пищевую непереносимость) как причину отказа, начинает настаивать в попытке накормить ребенка, надеясь, что он сдастся.

Корни такого упорства кроются в естественной тревоге любого ответственного родителя: обеспечить своему малышу полноценное питание. Сама мысль о том, что ребенок может съесть меньше обычного или вовсе пропустить прием пищи, вызывает сильную тревогу и порождает в голове родителя катастрофические сценарии («Не поест – не будет расти, заболеет» и т. д.).

Настойчивость постепенно перерастает в откровенное принуждение. Это вызывает у ребенка дискомфорт и лишает его возможности испытать чувство удовольствия, которое естественным образом должно сопровождать прием пищи. С большой долей вероятности в этот момент и возникают капризы и упрямый отказ. Во взаимодействии родителя и ребенка разворачивается настоящая «битва до последнего кусочка». Дети очень быстро учатся вести эту «войну» со взрослыми за столом.

Более того, если во время еды отсутствует чувство удовольствия, возникают сложности с саморегуляцией в контроле за объемом и качеством пищи. Это создает риск того, что в процессе развития эти трудности могут перерасти в расстройство пищевого поведения.

Соблазн и обещания

Еще один «эффективный» способ добиться от ребенка желаемого поведения – это его «шодкуп». Обещая награду или приз (покупку игрушки, разрешение посмотреть телевизор, возможность сходить поиграть к другу и так далее) в обмен на «чистую тарелку», вы можете мгновенно заставить ребенка поесть. Многим взрослым трудно переносить истерики и конфликты со своими детьми, и по этой причине они склонны примиряться и вести переговоры.

К сожалению, когда они становятся повторяющимися способами общения, ребенок быстро усваивает, что стоит покапризничать чуть-чуть посильнее или погромче, чтобы вступить в торги со взрослым и получить желаемое. И в этот момент родители попадают в ловушку шантажа: ребенок очень быстро превращается в настоящего мастера провокаций и шантажа. Родитель, попадающийся на эту уловку, становится в этой игре вечным проигравшим.

В этом случае удовольствие от самой еды подменяется удовольствием от получения выгоды.

Сравнение как оружие

Практически каждый родитель хотя бы раз в жизни использовал метод «чувства вины», чтобы заставить ребенка поесть. За столом нередко звучат аргументы про голодающих детей в бедных странах, бабушек и дедушек, которые «в ваши годы» ели одну картошку, или о том, что оставлять еду на тарелке – смертный грех.

Эта тактика, некорректная и неэффективная форма давления, ставит ребенка в дискомфортное эмоциональное состояние, из которого он стремится поскорее вырваться. Еда снова превращается в орудие шантажа, только теперь – в руках взрослого.

Родительские аргументы далеки от детского восприятия «здесь и сейчас», а вызванное ими чувство вины вступает в прямой конфликт с удовольствием от еды. Результат неизменен: упорное сопротивление ребенка перед тарелкой.

От отказа к согласию: запрещать, чтобы добиться

Таким образом, первый шаг, который должен сделать взрослый, чтобы выйти из игры с умелым манипулятором, – это отказаться от неэффективных попыток решения: принуждения к еде, сравнений и соблазнения наградами.

Конкретно это означает, что родителю нужно научиться сдерживать свое стремление вмешиваться и анализировать ситуацию, чтобы в дальнейшем действовать иначе. Две ключевые рекомендации для родителей на этом этапе – наблюдать не вмешиваясь и использование техники «обет молчания» (Fiorenza, Nardone, 1995; Fiorenza, 2000). Родителям советуют избегать любых разговоров о проблеме и полностью прекратить любые действия по «запихиванию» еды в ребенка.

Прекращение этих дисфункциональных стратегий полезно еще и потому, что оно воздействует на так называемую вторичную выгоду «проблемного поведения» – те преимущества, которые ребенок получает, сохраняя такое поведение. Действительно, отказ ребенка от еды влечет за собой повышенное внимание и интерес со стороны взрослого, что, в свою очередь, подкрепляет и продлевает это поведение.

Второй шаг, решающий для формирования принципиально иного взаимодействия, – это отказ, или, точнее, использование стратегии «запрещать, чтобы добиться». Матери предстоит реализовать ряд небольших «диверсий»: класть в тарелку минимальные порции; с явным удовольствием наслаждаться особо вкусными блюдами, заявляя, что определенные продукты «только для взрослых», и запрещая ребенку их пробовать; запрещать садиться за стол и есть, или не накрывать на того, «у кого нет аппетита» (эту меру следует применять только по отношению к детям, которые начинают капризничать еще до того, как сели за стол). Намеренно совершать систематические ошибки в выполняемой деятельности – это метод фрустрирования симптома (Haley, 1976, 1985; Fiorenza, Nardone, 1995), который побуждает ребенка отказаться от ригидной позиции, занятой им до сих пор.

Эти парадоксальные провокации, небольшие терапевтические «жестокости», вызывают у ребенка естественный протест против новых «правил игры». То, что раньше позволяло маленькому «игроку» сохранять контроль над ситуацией, превращается в невыгодное и предельно фрустрирующее поведение, поскольку становится принудительным.

Техника «взять ребенка за горло», вызывая у него слюнки, меняет роли в отношениях: теперь уже не родитель гоняется за ребенком, а прямо наоборот. Все это меняет ригидный паттерн взаимодействия, построенный на уговорах и отказах, возвращая за стол расслабленную и приятную атмосферу и позволяя сформировать здоровое отношение к еде.

В отношениях между взрослым и его ребенком уже есть все необходимое родителю, чтобы хорошо выполнять свою роль. Как писал Антуан де Сент-Экзюпери в «Маленьком принце»: «Взрослые никогда ничего не понимают сами, и утомительно для детей постоянно объяснять им все» (пер. Нора Галь).

Случай из практики 1

М. – девочка почти трех лет. На момент консультации с родителями она никогда не пробовала твердую пищу, питаясь исключительно пюре и смузи, которые с любовью готовила для нее мать. Педиатрическое обследование подтвердило отличное здоровье и хороший аппетит, несмотря на полный отказ от любой твердой пищи. Кроме того, девочка отказывалась есть самостоятельно, хотя вполне могла это делать, требуя, чтобы родители кормили ее с ложечки.

Все стратегии, применявшиеся обоими родителями до этого момента, сводились к уговорам: от мягких просьб попробовать что-то мягкое до настойчивых попыток заставить ее съесть что-нибудь кроме привычной еды. Все домашние, включая бабушек и дедушек, старались уговорить ее поесть и замирали в ожидании «сигнала» от малышки.

Зависимости девочки от кормления с ложечки и ее постоянная потребность во внимании оказывали сильное влияние на повседневную жизнь семьи, что привело родителей к поиску причины проблемы в мнимом дефиците любви. Исходя из этого, они пытались «восполнить недостаток», уделяя ей еще больше внимания.

Вся эта готовность родителей идти навстречу подпитывала вторичную выгоду «симптома». Отношения между девочкой и родителями строились на основе идеальной патологической комплементарности, в рамках которой малышка держала взрослых под контролем.

Первой стратегией вмешательства в проблему и изменения баланса семейной системы стало прекращение неэффективных попыток решения, применявшихся до сих пор. Родителям было предложено перестать уговаривать дочь и начать отказывать ей в той еде, которую она отвергала. Матери рекомендовали сформулировать парадоксальный запрет: «Твердая пища – только для взрослых».

Кроме того, с помощью техник обет молчания и наблюдать не вмешиваясь блокировалась попытка решить проблему через ее обсуждение со всей семьей, что только усугубляло ситуацию, превращая ее в настоящий клинический «случай».

Реализация этих предписаний привела к важному первоначальному результату: девочка перестала жаловаться ради привлечения внимания, что раньше было основным способом ее взаимодействия с родителями.

Впоследствии у нее появились первые спонтанные запросы – признаки явного интереса к тому, что едят взрослые: «А мне можно это съесть?»

На этом этапе родителям рекомендовали твердо придерживаться предыдущих предписаний и добавить новые небольшие элементы «саботажа» в ритуал кормления: оставлять еду в тарелке остывать, делая ожидание ребенка невыносимым; прерываться во время кормления, чтобы ответить на телефонный звонок; нечаянно пачкать девочку ложкой, превращая ласковое кормление с ложечки в настоящее мучение.

Это привело к дальнейшим, пусть небольшим, но важным изменениям: М. начала проявлять интерес к играм взрослых и даже сама стала кормить маму маленькими кусочками еды. Впоследствии она начала брать в рот мелкие конфетки и бурно возмущаться из-за ожидания. Эта игра быстро переросла в соревнование «есть как взрослые», и в течение нескольких месяцев девочка полностью перешла на самостоятельное питание твердой пищей.

Данный случай можно считать примером того, как для построения здорового равновесия может быть использован бунт.

Случай из практики 2

Л. – маленькая пациентка, чей рост был ниже третьего процентиля[7] (в педиатрии это состояние считается «тревожным» или патологическим). Из беседы с матерью выяснилось, что девочка никогда не съедала полноценный обед, и поэтому мать, обеспокоенная ее развитием, постоянно предлагала ей небольшие перекусы в течение дня. Прежде чем назначать инструментальные обследования, я решил ограничить вмешательство разъяснением для матери: несмотря на замедленный рост дочери, кормить ее следует исключительно во время основных приемов пищи, полностью исключив перекусы. Уже через месяц мать вернулась в кабинет с радостной новостью: девочка начала регулярно питаться (первое, второе, фрукты), чего раньше никогда не случалось, и за месяц достигла нормального веса.

Таким образом, подобные ситуации разрешимы. Однако если их не решать своевременно, они могут быстро привести к серьезным патологиям. Что касается снижения аппетита – частой жалобы матерей, – то наиболее эффективной стратегией является наблюдать не вмешиваясь, не закрепляя переходящую проблему. Кроме того, снижение аппетита нередко бывает следствием банального воспалительного заболевания: ребенок способен к саморегуляции и концентрирует энергию организма на выздоровлении, сознательно уменьшая потребление пищи. Эта способность присуща животным, но утрачена взрослыми людьми.

Ожирение

Завершая тему детского питания, нельзя не затронуть проблему ожирения. Она может проявиться очень рано, и зачастую педиатр обнаруживает ее случайно: родители не осознают ситуации своего ребенка и нередко реагируют обиженно, когда малыша, приведенного на прием по другому поводу, взвешивают и диагностируют ожирение.

Основная сложность заключается именно в том, чтобы донести до родителей, что если с этим не справиться, состояние будет прогрессировать, нанося серьезный, необратимый вред скелету маленького пациента.

Ключевой рекомендацией является предложение пищи ребенку исключительно в три основных приема. Это принципиально важно для исключения потребления «нездоровой пищи» (особенно в промежутках). Во множестве случаев одного этого предписания достаточно, чтобы остановить рост веса и вернуться к норме за несколько лет, особенно если мотивировать юного пациента на регулярную физическую активность: велосипед, пешие прогулки, игры на свежем воздухе.

Эта рекомендация актуальна для всех возрастов и вписывается в концепцию здорового образа жизни, который необходимо поддерживать постоянно. Однако крайне важно понимать, что именно в этом возрасте формируются как здоровые, так и вредные привычки, обладающие высокой устойчивостью к изменению впоследствии. Поэтому чем раньше ребенок приучается к здоровому питанию, тем прочнее сохранит эту привычку в будущем.