Читать книгу Mínima intervención - Eduardo Lanata - Страница 38

Identificamos tres tipos de operatoria dental: la invasiva, la de mínima invasión y la de intervención sin invasión (Lanata, 2020). Las dos últimas se engloban en la mínima intervención.

A finales del siglo XIX, y durante gran parte del siglo XX, en la época que denominamos operatoria dental invasiva, se realizaban cavidades con diseños propuestos por G. V. Black hacía más de cien años, con una importante cantidad de desgaste de esmalte y dentina. Se efectuaba, entre otros criterios, una extensión “preventiva” por todos los puntos y fisuras de la cara oclusal y se llevaban los bordes cavosuperfciales a las denominadas zonas “de autoclisis”. La consecuencia de esto era que se eliminaban tejidos sanos, con diseños predeterminados por los diferentes autores, eran amplias, extensas y con profundidades que superaban siempre el límite amelodentinario, creadas para retener el mejor material de restauración de la época: la amalgama dental.

Los nombres que llevaban las cavidades coincidían con el apellido del profesional que las ideaba (Black, Ward, Gillette, Irving, Ritacco, etc.), pero en esencia sus diseños tenían escasas diferencias entre sí. Básicamente, presentaban las siguientes características:

 Las paredes seguían la dirección de los prismas del esmalte.

 La extensión preventiva se realizaba por todos los puntos y las fisuras, pues se sustentaba que “prevenía la aparición de nueva lesión”.

 No era aconsejable dejar esmalte sin soporte dentinario.

 Tenían forma definida.

 Su profundidad debía sobrepasar el límite amelodentinario para darle suficiente resistencia a la amalgama, el material que se utilizaba.

 Los ángulos cavitarios debían ser escuadrados.

 Tenían retenciones adicionales para que la amalgama quedara en su sitio sin desprenderse.

 Los bordes cavosuperficiales debían llegar a las denominadas zonas de autoclisis o de fácil limpieza. El concepto era restaurar, no tratar la caries como una enfermedad (Figs. 3.1 a 3.3) (Lanata 2005, 2011).

Figura 3.1. En restauraciones con amalgama, los surcos eran invadidos por la denominada “extensión por prevención”, estuvieran o no involucrados por la lesión.

Figura 3.2. En restauraciones proximales, además de invadir todos los surcos por oclusal, se llevaban los bordes de la cavidad a “zonas de autoclisis” (fácil limpieza). (Foto gentileza del Dr. Sergio Gamberg).

Figura 3.3. Cuando se comenzaron a utilizar los composites, por desconocimiento, se utilizaba el mismo diseño utilizado para cavidades con amalgama.

En las décadas de 1970 y 1980 surge el concepto de operatoria dental con mínima invasión, motivado por el desarrollo de sistemas adhesivos que permitían la unión del material de restauración al esmalte y a la dentina. A esto se sumó que los composites o resinas compuestas tenían propiedades adecuadas, como material eficiente y duradero. El cambio trascendental fue que las cavidades se reemplazaron por las denominadas “preparaciones para composites” (Lanata, 1982), que no tienen extensión preventiva y su forma solo se limita a eliminar los tejidos afectados por la lesión; además, son más pequeñas y con características que las hacen economizar esmalte y dentina, un cambio transcendental, basado en los conocimientos científicos (Figs. 3.4 a 3.11) (Lanata, 2005).

Figura 3.4. Lesión en fosa mesial del 1.6.

Figura 3.5. El concepto de “extensión por prevención” por todos los puntos y fisuras debe ser descartado.

Figura 3.6. Como se observa en la imagen, en las piezas dentarias 4.7, en especial en 4.6, en las preparaciones solo deben eliminarse los tejidos afectados por la lesión sin involucrar los que están sanos.

Figura 3.7. Luego se coloca el sistema adhesivo siguiendo estrictamente, y paso por paso, las instrucciones del fabricante.

Figura 3.8. Colocación del composite.

Figura 3.9. Fotoactivación el tiempo indicado por el fabricante del composite.

Figura 3.10. En los puntos y fisuras no involucrados se coloca un sellador de puntos y fisuras.

Figura 3.11. Restauración en 4.6 finalizada.

El tratamiento actual de lesiones en esmalte, tanto oclusales como proximales, comprobado por trabajos de evaluación clínica y complementado por revisiones bibliográficas, no requieren invasión (es decir, el empleo de fresas o elementos similares como láser o aire abrasivo), pues al estar selladas, sus bacterias pierden su viabilidad y número (Handleman et al., 1973 y 1976; Handelman, 1976; Going et al., 1978; Lanata, 2003, 2011; Wright, 2017). El grabado ácido también reduce significativamente la presencia de microrganismos en aproximadamente un 75% (Jensen y Handelman, 1980) (Figs. 3.12 a 3.15). El mismo criterio debe seguirse en las lesiones que llegan a sobrepasar ligeramente la dentina, en las que, mediante un tratamiento adecuado, los tejidos pueden ser remineralizados. Los procedimientos de intervención sin invasión y mínima intervención están validados para detener las lesiones; cuando están cavitadas, se deben emplear técnicas que consideren esencialmente la preservación de los tejidos sanos. Los retratamientos deben ser evitados, y el ciclo “restauración volver a restaurar” debe ser descartado (Slayton et al., 2018; Bakhshandeh, Qvist y Ekstrand, 2012; Urquhart et al., 2019; Innes et al., 2019; Schwendicke et al., 2016; Calatrava Oramas, 2020; Lanata, 2020).

Figura 3.12. Se observa lesión en la fosa mesial del 4.5.

Figura 3.13. En lesiones que involucran el esmalte, el único tratamiento indicado es la colocación de un sellador microinvasivo o terapéutico.

Realizar operatoria dental con mínima invasión implica, además, reparar restauraciones previas y no cambiarlas cuando se observe pigmentación de sus bordes. Defectos localizados o pequeñas lesiones de caries en el margen deben ser pulidas, corregidas o reparadas (Lanata, 1982). Esto incrementa su longevidad y es un tratamiento mínimamente invasivo, lo que representa una alternativa conservadora (Pimenta et al., 1995; Mjör y Toffenetti, 2000; Lanata, 2003; Ericson, 2003; Lynch et al., 2014; Blum et al., 2014; Calatrava Oramas, 2020).

Figura 3.14. Surcos remineralizados en ambos premolares; solo deben ser controlados y no tratados. En pacientes con riesgo alto pueden ser sellados.

Figura 3.15. El cambio de cromatismo en el borde de las restauraciones suele corresponder a pigmentaciones por debajo del “solapado”, debido a la sobreextensión del material de restauración más allá del borde de la preparación. El tratamiento consiste en pulir desgastando el exceso de ma­terial.

Las lesiones de caries secundarias, mal denominadas “recidivas” (no recidiva lo que fue correctamente extirpado o eliminado), son la principal complicación de las restauraciones, pues limita su vida útil, lo que genera costos por intervenciones repetidas. A pesar de ser un problema dental importante de la salud pública, la detección temprana y la reparación de lesiones secundarias de caries no son realizadas (Brouwer et al., 2016). Solo una microfisura mayor a 50 micrómetros facilita la microfiltración y el inicio de una caries nueva; esta brecha es visible a simple vista sin ningún aditamento, como puede ser una lupa (recordemos que el tamaño promedio de un cabello es de esa medida) (Smitha et al., 2017; Ferracane, 2017).

Ventajas al reparar una restauración:

 Es un procedimiento menos invasivo, lo que produce menor pérdida de tejidos duros del diente y no se debilitan sus paredes. De esta manera, se evita una posible fractura.

 Evita el ciclo “restauración volver a restaurar”.

 Reduce el tiempo clínico y, por consiguiente, el costo.

 Previene problemas pulpares y daño iatrogénico a los dientes vecinos (desgaste involuntario pero frecuente al realizar cavidades proximales).

 La necesidad de anestesia local puede reducirse o, incluso, desaparecer.

 Es menos traumático o estresante para los pacientes que el reemplazo de la restauración y tiene buena aceptación.

 Aumenta la longevidad de la restauración existente (Elderton y Nuttall, 1983; Calatrava Oramas, 2020).

Los pacientes ideales para los procedimientos de reparación son aquellos que asisten regularmente a las consultas acorde a un plan de mantenimiento programado.

Ya hemos desarrollado lo referido a la operatoria dental con intervención sin invasión o mínima intervención (véase el capítulo 2, “Mínima intervención: un cambio de paradigma”).

Hay algunos autores que consideran que no se debe separar la operatoria dental de la odontología rehabilitadora; el odontólogo debe ser conservacionista e integralista. Ninguna disciplina escapa a esto: ni la cirugía, ni la periodoncia, ni la ortodoncia, ni la odontología rehabilitadora o restauradora (que une las denominadas operatoria dental y prótesis fija, removible y total) (Maravankin y Kogan, Capítulo 15). Este concepto es parcialmente cierto pues la diferencia entre operatoria dental y prótesis es que la segunda reemplaza dientes perdidos, y la primera, no.