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Der Prozedurenschlüssel 8-918 enthält eine Definition der Kodiervoraussetzungen und Strukturanforderungen (DIMDI). Dass diese Definition jedoch in vielen Punkten unpräzise formuliert ist, führt zu diskrepanten Interpretationen bei den Kostenträgern, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und auch den Leistungserbringern. Gemeinsam mit dem Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e. V. (BVSD) hat die sozialmedizinische Expertengruppe IV »Vergütung und Abrechnung« der MDK-Gemeinschaft (SEG 4) einen Begutachtungsleitfaden verfasst (SEG 4 2012). Dieser Leitfaden sollte einerseits die im OPS definierten Kriterien schärfen und ergänzen sowie andererseits durch eine flächendeckende Umsetzung einen hohen Qualitätsstandard sichern. Ende 2017 wurde ein aktualisierter Begutachtungsleitfaden herausgegeben (SEG 4 2017), worin einzelne Punkte noch klarer herausgearbeitet werden.

Die Bestimmungen zur stationären Aufnahme sind im SGB V sowie im OPS 8-918.ff festgelegt.

Im Februar 2018 veröffentlichte die Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. ergänzend detaillierte Empfehlungen zu den einzelnen laut OPS 8-918.ff geforderten Kriterien (Arnold et al. 2018).

Eine stationäre Behandlung kann dann durchgeführt werden, wenn das Therapieziel weder ambulant noch teilstationär erreicht werden kann [§ 39 (1) SGB V] (SGB V). Im Sinne der sektoralen Versorgung haben grundsätzlich ambulante Leistungen Vorrang vor teilstationären und diese wiederum Vorrang vor stationären Leistungen [§ 13 (1) SGB XII] (SGB XII). Voraussetzung für eine stationäre Behandlung ist demzufolge, dass die Leistung weder ambulant noch teilstationär erbracht werden kann bzw. deren Durchführung ambulant oder teilstationär unzumutbar ist. Weiterhin muss ein Arzt die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsbedürftigkeit festgestellt haben und die Behandlung muss die besonderen Mittel eines Krankenhauses erfordern.

Nach OPS 8-918.ff müssen drei von fünf Merkmale zur stationären Aufnahme erfüllt sein.

Um eine IMST durchführen zu können, müssen definierte Mindestkriterien erfüllt sein (DIMDI, SEG 4 2017, Infokasten). Zudem gelten die gesetzlichen Vorgaben gemäß § 39 SGB V (SGB V) wie oben ausgeführt. In der Praxis bedeutet dies für den Fall, dass drei der fünf geforderten Eingangskriterien im Sinne des OPS (DIMDI) erfüllt sind, nicht automatisch, dass die Behandlung zwingend stationär erfolgen muss. Hierzu bezieht der aktuelle Begutachtungsleitfaden Stellung (SEG 4 2017). In den Empfehlungen der Ad-hoc-Kommission der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. werden die einzelnen Kriterien detailliert kommentiert (Arnold et al. 2018).