Читать книгу Клиническая патофизиология - Коллектив авторов - Страница 15

Ишемические повреждения головного мозга (главным образом цереброваскулярная болезнь как синдром острого и хронического его повреждения) представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социально-экономических проблем в мире. Это обусловлено высокими показателями распространенности ишемического повреждения головного мозга, инвалидизации пациентов, летальности и связанными с этим масштабными экономическими затратами.

Заболеваемость впервые зарегистрированным инсультом в мире составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость транзиторными ишемическими атаками – около 50 на 100 тыс. человек в год. Инсульты, составляющие в среднем 21,4 % в структуре общей смертности взрослого населения мира, поражают от 5,6 до 6,6 млн человек ежегодно, унося почти 4,6 млн жизней. В России ситуация по этим и другим показателям одна из наихудших (рис. 3.1).

Эпидемиологическую ситуацию в мире по цереброваскулярной патологии характеризует повсеместная распространенность и прогнозируемое увеличение числа заболеваний, связанное с «постарением» населения. Тенденция к увеличению доли пожилых людей в общей структуре населения в настоящее время отмечена во всех странах мира. По материалам ВОЗ частота инсульта колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. Более половины всех случаев инсульта зарегистрированы у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет; 25 – 30 % случаев инсультов – у людей моложе 60 лет.

По данным Регистра инсульта в настоящее время в России цереброваскулярными заболеваниями (ведущую роль среди которых занимают инсульты) страдают около 9 млн человек. При этом за последние годы отмечается прогрессирующий рост заболеваемости инсультом. По данным Регистра за 2001 – 2007 гг. она составляет 3,48 ± 0,21 на 1000 населения или 450 – 500 тыс. новых случаев в год. Распространенность инсульта существенно зависит от возрастной и половой структуры популяции и составляет от 5 до 15 случаев на 1000 человек.

В Российской Федерации за последние 15 лет отмечается стойкая тенденция к «омоложению» больных с цереброваскулярной патологией. Это связано с прогрессирующим ростом в обществе экстремальных воздействий и недостаточной реализацией программ профилактики таких социально значимых заболеваний как артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз, являющихся основными факторами этиопатогенеза инсульта.

Рис. 3.1. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в России: на оси абсцисс – годы, на оси ординат – число случаев заболеваемости в год

Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом ранее составлявшее 5: 1, за последние годы изменилось за счет отчетливой тенденции к увеличению доли геморрагического инсульта и составляет 4: 1. У европеоидов около 80 – 85 % инсультов возникают в результате ишемического инсульта, 15 – 20 % – геморрагического. У монголоидов и негроидов доля геморрагического инсульта более высокая – 30 – 40 %. Данные Регистра 2001 – 2007 гг. показали, что в России ишемические инсульты составили 65,6 % всех случаев инсульта, внутримозговые кровоизлияния – 14,1 %, субарахноидальные кровоизлияния – 3,0 %; 18,7 % составили недифференцированные инсульты.

Цереброваскулярная патология занимает одно из первых мест в ряду основных причин смерти, незначительно уступая летальности от ишемической болезни сердца. Стандартизированный показатель смертности от инсульта варьирует в широких пределах: от 20 до 300 случаев на 100 тыс. человек в год. В структуре смертности взрослого населения цереброваскулярные заболевания в большинстве экономически развитых стран стоят на втором месте, составляя 12 – 21 % от всех причин смерти. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний за последние 15 лет выросли в России более чем на 15 % и достигли цифры 280 на 100 тыс. населения, что в 4 раза выше, чем в США и Канаде.

Общая летальность при инсульте составляет по различным данным от 11 до 54 %. Важно отметить, что наибольшая летальность зарегистрирована у пациентов, находившихся дома при отсутствии медицинской помощи (98,8 %), а наименьшая – при лечении в специализированных отделениях многопрофильных стационаров (19,9 %). По данным Всероссийского Центра профилактической медицины, в России от цереброваскулярных заболеваний умирает около 25 % мужчин и 39 % женщин, несмотря на более высокую заболеваемость инсультом у мужчин. В среднем, при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях 30-суточная летальность достигает 44 – 52 %, причем половина больных погибает в течение первых трех суток. В настоящее время церебральный инсульт является ведущей причиной инвалидизации населения, что делает его важнейшей проблемой не только клинической ангионеврологии, но и социальной проблемой всего общества.

Социальная значимость постинсультной инвалидизации определяется тем, что часто она ведет не только к утрате трудоспособности, но вообще какой-либо социальной, физической и интеллектуальной активности. В России ежегодно инвалидность впервые получают 1 млн 473 тыс. 600 человек, из них около 10 % впервые получают инвалидность в связи с острым инсультом. Постинсультная инвалидизация составляет от 68 % до 88 %. Менее 20 % выживших после инсульта пациентов, учитывая развитие двигательных, координаторных, афатических, когнитивных расстройств, постинсультной деменции и депрессии, возвращаются к прежней социальной и трудовой деятельности и «доинсультному» образу жизни. Только около 10 % пациентов к концу первого месяца являются независимыми в повседневной жизни; 20 % – кполугоду; 25 – 40 % имеют умеренно выраженную, 35 – 55 % – тяжелую инвалидизацию.

Примерно у 50 % больных после перенесенного инсульта наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. Частота повторных инсультов в 9 раз превышает таковую в общей популяции, при этом в течение первого года повторные инсульты происходят у 10 – 26 % больных. Несмотря на выявленное снижение летальности при повторных инсультах с 51,8 % в 2001 г. до 35,0 % в 2003 г., смертность от них достигает в нашей стране 128 на 100 тыс. жителей в год, являясь самой высокой в мире.

Человеческие эмоциональные потери, проблемы и страдания, связанные с возникновением инсульта, оценить в цифрах невозможно, однако посчитанные экономистами расходы на лечение, постинсультную медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства составляют от 16,5 до 22 млрд долларов ежегодно, что характеризует инсульт как медицинскую проблему, наносящую огромный и часто невосполнимый ущерб экономике. По данным В. И. Скворцовой (2007 г.), стоимость одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение и медико-социальную реабилитацию, составила 127 тыс. рублей в год. В масштабе страны эта цифра составляет 63,4 млрд рублей в год.

Характеристика понятия и виды инсульта. Инсульт в настоящее время рассматривается как синдром острого нарушения мозгового кровообращения. Он проявляется острым нарушением функций мозга, возникающим в результате различных причин. Инсульт характеризуется быстрым (в течение минут, реже – часов) формированием очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, когнитивных) и/или общемозговых и менингеальных нарушений (депрессия или гиперактивация сознания, головная боль, рвота, менингеальные симптомы). Указанные нарушения сохраняются более 24 часов и/или приводят к смерти больного, в том числе и в более ранние сроки.

По происхождению инсульт подразделяют на ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический (кровоизлияние в мозг и/или в его оболочки).

Наиболее частыми причинами инсульта являются: недостаточность кровообращения в определенной зоне мозга в результате снижения или прекращения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии (ишемический инсульт или инфаркт мозга); спонтанное кровоизлияние в вещество мозга (первичный геморрагический инсульт); кровоизлияние в желудочковую систему мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние); спонтанное кровоизлияние под мозговые оболочки (субарахноидальное кровоизлияние). Другие виды внутричерепных кровоизлияний, в том числе субдуральные и эпидуральные гематомы, являются в подавляющем большинстве случаев травматическими и не входят в понятие «инсульт», также как и инфаркт мозга вследствие травмы, инфекции или опухоли.

Острое нарушение мозгового кровообращения – понятие более широкое. Оно включает в себя как инсульт, так и преходящие расстройства церебрального кровообращения (по отечественной классификации 1985 г.) или транзиторные ишемические атаки (по большинству зарубежных классификаций и ВОЗ 1978 г.), а также малый инсульт.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки (ТИА) – клинический синдром, характеризующийся внезапным появлением очаговых неврологических симптомов. Они развиваются из-за недостаточности кровоснабжения отдела мозга в результате снижения кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови (артериальная гипертензия, атеросклероз, ревматизм) и продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток. Обычно эти эпизоды заканчиваются восстановлением нарушенных неврологических функций. Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя не только ТИА, но и гипертонические церебральные кризы (по отечественной классификации 1985 г.), а также некоторые более редкие формы церебральных сосудистых нарушений с нестойкой симптоматикой.

Гипертонический церебральный криз определяется как состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых, реже – очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к артериальной гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия. Основу патогенеза ее составляет гиперперфузионный отек головного мозга. Он развивается вследствие срыва ауторегуляции мозгового кровотока у верхней границы ее диапазона.

Малый инсульт – неврологический синдром, выявляющийся у 10 – 15 % больных с инсультом. Он возникает вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, но при этом нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания.

Современная классификация сосудистых поражений головного мозга и церебральных инсультов базируется на Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) 10-го пересмотра. Она была принята Всемирной организацией здравоохранения в 1992 г. и с тех пор широко используется во всем мире. Целесообразность использования данной классификации обусловлена необходимостью придерживаться международных стандартов и единых методологических подходов при учете заболеваемости и летальности. Блок цереброваскулярных заболеваний (I.60 – I.69) относится к IX классу заболеваний по МКБ-10, т. е. к болезням системы кровообращения.