Читать книгу Клиническая патофизиология - Коллектив авторов - Страница 4

Общая патология использует как экспериментальные, так и клинические факты, анализирует расстройства на всех уровнях – от молекулярного до системного и, что особенно важно, оценивает значение этих расстройств для организма как целого.

Общая патология изучает универсальные законы, в соответствии с которыми в живом организме возникают возможные отклонения от нормы. Таким образом, она описывает ряд типов болезненных процессов. Здесь следует учитывать два обстоятельства.

Общая патология основывается на изучении типовых форм патологии и общепатологических процессов (дистрофия, гипоксия, опухоли, а также тромбоз, воспаление, лихорадка), при учете определенных закономерностей складывая из них различные болезни. Иначе говоря, она определяет то общее, что объединяет все болезни и приводит к пониманию их сущности.

Общая патология исследует закономерности возникновения, развития и исхода общепатологических процессов в тех органах и системах, где они сформировались, нашли свою мишень. Иначе говоря, в зависимости от функции и структуры органов и систем, а также их значения в поддержании гомеостаза и жизнедеятельности организма. От частных органосистемных проявлений общая патология поднимает патологические процессы до обобщения стереотипности, и в то же время она рассматривает роль органосистемных процессов и типовых форм патологии.

Для практической медицины особое значение имеет и первое, и второе. Первое дает основание для понимания сущности болезни вообще, а второе – для понимания природы формирования групп болезней и их отдельных нозологических форм.

Общая патология – наиболее сложная часть медицины, так как она обеспечивает высшее медицинское обобщение знаний на основе последних достижений частных дисциплин, включая клинические.

Общая патология разрабатывает теорию болезни, что в настоящее время приобретает принципиальное значение не только для медицины, но и для жизни нашего общества, в котором распространяются астрология, оккультные представления о болезни, пропагандируются лжетерапевтические возможности отдельных лиц.

Методологической основой разработки теории патологии является диалектический материализм; на его базе общая патология создала ряд принципиальных положений, которые позволяют по-новому анализировать проблему болезни и здоровья.

Среди таких принципиальных положений необходимо назвать следующие:

– связь структуры и функции;

– системный подход в рассмотрении явлений патологии;

– принцип рекомбинированных преобразований;

– роль регуляции в процессах повреждения и приспособления;

– общебиологический подход к оценке процессов при патологии и значение их индивидуальных вариаций.

Изучение закономерностей течения патологии — основа рационального профессионального мышления и эффективного действия врача на базе принципов доказательной медицины. Научно-доказательная медицина – это аргументированное и беспристрастное использование современных научных данных в клинической практике в сочетании с индивидуальным подходом к лечению каждого пациента и учетом его интересов.

Внедрение доказательной медицины. Использование принципов доказательной медицины в практической деятельности врача заключается в поиске научно-обоснованных ответов на спорные вопросы.

Необходимость в научном обосновании тактики ведения пациентов возникает не всегда. Например, никто не будет подвергать сомнению необходимость оперативного лечения острого аппендицита. Однако если существует несколько альтернативных подходов к ведению одного и того же состояния, то врачу необходимо выбрать оптимальный вариант. Например, в настоящее время активно обсуждается возможность оперативного лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, существует целый ряд методик, включая операцию на открытом сердце. В то же время есть и консервативный подход к лечению этой аритмии. Для ответа на вопрос, какой же вариант лечения окажется оптимальным для конкретного пациента, понадобится углубленный поиск литературы и анализ выполненных на эту тему исследований.

В целом, можно сказать, что использование доказательной медицины в клинической практике предполагает поэтапное выполнение следующих задач.

1. Формулировка вопроса на основе имеющейся клинической информации.

2. Поиск наиболее достоверных научных данных по этому вопросу.

3. Критическая оценка их качества.

4. Применение полученных результатов на практике.

5. Оценка эффекта.

Формулировка вопроса всегда зависит от того, в чем заключается дефицит информации; иными словами, следует четко сформулировать представление о том, что именно мы подвергаем сомнению. Это может быть эффективность принципиально новых методов лечения или надежность нового метода диагностики. Также можем поставить вопрос о вероятности развития побочных эффектов некоторых препаратов.

Для иллюстрации поиска научно-обоснованного ответа рассмотрим следующую ситуацию из амбулаторной практики. К врачу обратился пациент, узнавший из средств массовой информации о том, что витамин Е и бета-каротин являются хорошими профилактическими средствами против развития атеросклероза. В течение нескольких лет он курит и не хочет менять свой образ жизни. При этом он надеется, что применение пищевых добавок, содержащих бета-каротин и витамин Е, поможет ему нивелировать влияние курения на развитие сердечно-сосудистой патологии. Пациент хочет услышать мнение врача по этому поводу.

В первую очередь следует сформулировать клинический вопрос. В данном случае он может выглядеть следующим образом.

Снижает ли бета-каротин риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) или инсульта? Снижает ли витамин Е риск развития ИБС и инсульта?

Для поиска научных статей, в которых опубликованы результаты исследований на эту тему, не следует пользоваться ручным методом (простым просмотром всей доступной литературы). Для этого существуют специальные базы данных. Наиболее полной и удобной считается база данных MEDLINE. Она создана и поддерживается Национальной медицинской библиотекой США. В ней проиндексировано свыше 4000 журналов, публикуемых более чем в 70 странах мира. Поиск научных статей осуществляется по ключевым словам. Ключевым словом, безусловно, будет название патологического состояния, которое является предметом нашего интереса, а также название метода лечения, профилактики и диагностики. Для поиска в базе MEDLINE составленный запрос необходимо перевести на английский язык.

В данном примере два патологических состояния – ИБС и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Необходимо оценить эффективность метода профилактики, а именно – назначения бета-каротина и витамина Е. В этом случае запрос может выглядеть следующим образом: (бета-каротин или витамин Е) и (острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения).

В результате поиска врач получает ссылки на статьи, в которых опубликованы исследования по данной тематике. Как правило, в бесплатном доступе находятся резюме (краткое описание исследования, основные результаты и выводы). Их просмотр позволит получить информацию о том, что витамин Е и бета-каротин не снижают риск развития инфаркта и ОНМК. При анализе качества выполненных исследований (см. «критическая оценка») следует обязательно обратить внимание на то, как осуществлялась рандомизация, сколько процентов пациентов наблюдали до конца исследования и другие методические аспекты опубликованных работ.

Если врач находит качество исследований удовлетворительным, следует информировать пациента о результатах. На сегодня не существует научного обоснования применения витамина Е и бета-каротина в качестве профилактического средства против развития сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклерозом.

Критическая оценка опубликованных исследований. Процесс критической оценки опубликованных исследований заключается в систематизированном подходе к анализу правомерности выводов, сформулированных авторами. Важно избежать неправильной интерпретации и неправильного использования научных данных на практике. Перед тем, как использовать результаты выполненных исследований в практике, надо ответить на следующие вопросы.

1. Валидны ли методы исследования?

2. Каковы результаты?

3. Помогут ли они в лечении пациента?

Не все исследования требуют одинаковой оценки. Существуют исследования, запланированные для оценки прогноза заболевания. Публикуются исследования оценки качества методов диагностики, но большая часть исследований выполняется для анализа эффективности лечения.

Исследование по оценке эффективности лечения может быть признано качественным, если соблюдены приведенные ниже правила.

1. Выполнена рандомизация (случайное распределение наблюдаемых лиц в группы вмешательства и контроля) и процесс ее проведения подробно описан и опубликован.

2. Продолжительность наблюдения достаточна и позволяет сформулировать выводы по результатам исследования.

3. Число больных, находящихся под наблюдением в конце обследования, составляет не менее 80 % от числа лиц, включенных в него в начале исследования.

4. Исследование слепое:

– простое слепое – больной не знает, к какой группе он принадлежит (вмешательство или контроль), но врач знает;

– двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, кто из пациентов принимает плацебо, а кто принимает лекарственный препарат.

5. Только при случайном распределении (рандомизации) на группу вмешательства и контроля можно рассчитывать на сопоставимость (сравнимость) групп, и только тогда выявленное между группами различие будет следствием выполненного вмешательства.

Однако не всегда обстоятельства позволяют провести рандомизированное контролируемое клиническое испытание, поэтому существует ряд ограничений. Ряд гипотез нельзя тестировать по этическим соображениям, например, невозможно запланировать проведение контрольных исследований для изучения влияния:

– курения на риск развития рака легких;

– облучения на развитие врожденных аномалий развития плода;

– загрязнения окружающей среды на заболеваемость бронхиальной астмой. Кроме того, лица, участвующие в исследовании, не могут быть репрезентативными представителями той группы пациентов, с которыми будет иметь дело врач. Это связано с тем, что для участия в исследованиях требуется подпись информированного согласия. Поэтому не все потенциальные участники согласятся войти в исследование. У ряда пациентов развиваются побочные эффекты, и они выходят из исследования. Кроме того, пациенты не должны знать, в какой группе они находятся, а это осложняет процесс лечения. В результате люди с более тяжелым течением заболевания откажутся от участия.

В ряде случаев пациенты вынуждены закончить свое участие в исследовании преждевременно. Это может быть связано с переездом вследствие потребности в специализированном лечении или из-за особенностей климата.

Таким образом, рандомизированные контрольные испытания тоже имеют свои недостатки, и это надо учитывать.

Для оценки качества исследования диагностических методик используют следующие критерии:

Сопоставление данных, полученных новым диагностическим тестом, с данными, полученными при использовании диагностики, признанной «золотым стандартом».

«Слепая диагностика» – независимое использование нового диагностического метода и диагностического теста «золотого стандарта».

Должны быть обследованы не только больные, но и здоровые лица.

Например, если изучали точность диагностики ИБС по данным велоэргометрии, то в качестве «золотого стандарта» следовало использовать коронарографию, это известно из литературных источников. При этом должны быть две группы обследуемых: первая группа с установленным диагнозом ИБС по данным коронарографии и вторая группа с отвергнутым диагнозом по данным коронарографии. Отрицательные результаты по данным велоэргометрии в первой группе принято называть ложноотрицательными. Процент положительных результатов по данным велоэргометрии во второй группе принято обозначать как ложноположительные.

Поиск текущих научных данных и их критический анализ является трудоемким процессом, требующим дополнительных знаний и навыков. Поэтому в настоящее время публикуют так называемые вторичные исследования. К ним относят метаанализ, экономический анализ, а также систематические обзоры. Авторы этих публикаций проводят детальный анализ первичных оригинальных исследований и приводят читателю суммарные результаты.

Систематический обзор – это метод написания обзора литературы, при котором исследователь ищет, собирает и систематически анализирует уже имеющиеся научные данные. Опубликованные исследования заново анализируют, а их включение или невключение в обзор регулируется четкими критериями. Как правило, систематические обзоры по различным отраслям медицины выполняют участники Кохрейновского сотрудничества – сети исследователей разных стран. Сотрудничество носит имя британского эпидемиолога Арчи Кохрейна. Кохрейн стал известен в 1979 г. своей критикой медицины, которая «не обращает внимания на важность критического отношения к методам лечения и упускает возможность использования данных рандомизированных контролируемых экспериментов».

При формировании клинических рекомендаций по ведению отдельных клинических состояний авторы присваивают каждому положению показатель уровня доказательности. Например, если существуют публикации, подтверждающие эффективность лечения в ходе грамотно выполненных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), то уровень доказательности выводов, сделанных в результате проведения исследования, будет соответствовать показателю А (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Этапы уровней доказательности