Читать книгу Клиническая патофизиология - Коллектив авторов - Страница 19

Лечение церебрального инсульта складывается из комбинации специализированных методов лечения (дифференцированных: тромболизис в первые 3 часа от дебюта ишемического инсульта; нейрохирургических – при геморрагическом инсульте) и общих (недифференцированных или базисных).

Тромболитическая терапия. В условиях окклюзии артерии тромбом высвобождается эндогенный тканевой активатор плазминогена, который связывается с фибринсвязанным плазминогеном и активирует его. Это способствует лизису тромба и реканализации артерии. Однако часто такой спонтанной реперфузии не возникает.

Целесообразность ранней реперфузии путем экзогенной тромболитической терапии обусловлена возможностью лизиса свежих тромбов (эмболических или in situ) с последующим восстановлением мозгового кровотока (проводить тромболизис у больного с инсультом, вызванным прекращением кровотока, организованным тромбом, кальцинатами, эмболами бактерий, частей опухолей не только бесполезно, но и противопоказано).

Показаниями для тромболитической терапии при церебральном инсульте являются:

– возраст от 18 до 80 лет;

– точное знание времени начала заболевания (до нескольких минут);

– первые 3 ч (Россия) – 4,5 ч (Европа) от начала ишемического инсульта;

– отсутствие каких-либо оперативных вмешательств в последние 3 месяца;

– АД не выше 185/105 мм рт. ст.

Список противопоказаний к тромболизису значительно шире:

– малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии;

– тяжелый инсульт (более 25 баллов по шкале NIHSS);

– наличие судорожного синдрома;

– систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление выше 105 мм рт. ст.;

– более 3 ч от начала заболевания или если точное время заболевания неизвестно (например, инсульт во сне);

– применение антикоагулянтов в предшествующие 48 ч до начала инсульта;

– инсульт любого генеза и сопутствующий суб- и декомпенсированный сахарный диабет в анамнезе;

– гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;

– недавнее или имеющееся выраженное кровотечение;

– количество тромбоцитов менее 100 000;

– геморрагический синдром в анамнезе;

– травмы головы в последние 3 мес.;

– оперативные вмешательства последние 3 мес.;

– наличие менструации или беременность в настоящее время;

– обострения язвенной болезни за последние 3 месяца или желудочнокишечные кровотечения;

– гепатит, острый панкреатит, эндокардит в настоящий момент;

– объемное образование головного мозга, аневризмы, артерио-венозные мальформации;

– почечная или печеночная недостаточность.

С целью тромболитической терапии вводят рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (recombinant tissue plasminogen activator – rt-PA) – альтеплазу (препарат актилизе) из расчета 0,9 мг/кг, но не более 90 мг. При этом 10 % дозы вводят болюсно (чаще внутривенно струйно) в течение 1 мин, а остальные 90 % препарата – внутривенно капельно в течение последующих 60 мин. По окончании тромболизиса дезагреганты и антикоагулянты назначаются не ранее чем через сутки. Через 24 ч проводят контрольные КТ или МРТ для выявления геморрагической трансформации. В дальнейшем проводят лечение инсульта по утвержденной схеме.

Хирургическое лечение инсульта. Удаление внутримозговой гематомы и другие хирургические методы лечения острой обструктивной гидроцефалии относятся к дифференцированным нейрохирургическим методам лечения геморрагического инсульта. При этом по своей сути эти методы позволяют также нормализовать внутричерепные объемы и гомеостаз интракраниальных жидкостей.

Целями нейрохирургического вмешательства является удаление внутримозговой гематомы (оказывающей объемное и токсическое действие на мозговые структуры), устранение острой обструктивной гидроцефалии и прорыва крови в желудочковую систему.

Внутримозговую гематому удаляют открытым, стереотаксическим или эндоскопическим методом. Аспирацию гематомы часто дополняют введением фибринолитиков. По показаниям проводят вентрикулярное дренирование и вентрикулярный тромболизис. Оптимальными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются установка вентрикулярного дренажа в боковые желудочки мозга, удаление гематомы, декомпрессия задней черепной ямки.

Терапия антиагрегантами и антикоагулянтами. К условно специфическим методам лечения инфаркта мозга относят применение антиагрегантов. Доказано, что применение аспирина способствует значительному снижению постинсультной летальности и инвалидизации. Поэтому в остром периоде ишемического инсульта всем пациентам (за исключением случаев аллергических реакций или же при тромболитической терапии) целесообразно назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 125 – 300 мг/сут в течение 10 – 14 дней, с последующим снижением дозы до 1 мг/кг в сутки.

Терапия антикоагулянтами (гепарин, клексан, фраксипарин) оправдана с точки зрения снижения постинсультных осложнений (тромбоза глубоких вен и др.) и снижения риска повторного инсульта, однако при этом нельзя забывать о риске геморрагических осложнений.

У пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта, возникшим на фоне мерцательной аритмии, «золотым» стандартом является назначение непрямого антикоагулянта варфарина в дозе 2,5 – 5 мг/сут (под контролем МНО, которое должно быть в интервале 2 – 3) с 3 – 14 сут от дебюта заболевания. Пациентам с относительно небольшим инфарктом мозга и удовлетворительно контролируемым уровнем АД назначение варфарина в ранние сроки инсульта является высокоэффективным и безопасным методом лечения.

Базисная терапия инсульта. К базисным, т. е. применяемым практически у всех больных, относятся мероприятия по поддержанию гомеостаза:

– обеспечение адекватной оксигенации;

– своевременная коррекция артериального давления до цифр, позволяющих поддерживать церебральную перфузию;

– своевременное устранение отека мозга;

– профилактика и коррекция соматических осложнений;

– купирование судорожного синдрома;

– обеспечение сбалансированного питания;

– мероприятия по уходу.

Эффективную нейропротективную терапию можно определить как своевременное воздействие на все факторы патогенеза, нарушающие нейрогенный гомеостаз.

Коррекция субстратной перфузии. Основой истинной нейропротекции является поддержание функций сердечно-сосудистой системы. Саногенетическое влияние оказывает оптимизация артериального давления, на цифрах, поддерживающих церебральную перфузию. Уровень церебральной перфузии (или церебрального перфузионного давления – ЦПД) определяется по формуле:

ЦПД = диастолическое АД + ¹/₃ пульсового АД – внутричерепное венозное давление

Это непосредственно указывает на самый прямой путь к поддержанию адекватной церебральной перфузии, способной обеспечивать жизнедеятельность ткани мозга, т. е. на поддержание стабильного системного (систолического и диастолического) АД без эпизодов гипотонии и гипертензии, сопровождающейся последующим сосудистым спазмом.

Уровень АД, который позволяет поддерживать адекватную церебральную перфузию в остром периоде инсульта, должен быть не ниже 160/90 мм рт. ст., если пациент страдал артериальной гипертонией, и 140/90, если до цереброваскулярной катастрофы он был нормотоником. Снижение АД ниже указанных показателей в остром периоде инсульта снижает церебральную перфузию и является фактором, провоцирующим вторичную ишемию.

Для поддержания адекватной церебральной перфузии необходимо проведение инфузионной коррекции в объеме 15 – 25 мл/кг веса в сутки. Объем суточной инфузии должен регулироваться в зависимости от показателей гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (10 – 20 мм вод. ст.). Суточная инфузия должна быть сбалансирована по соотношению коллоидных и кристаллоидных растворов, объем которых должен составлять 50/50 (например, препараты ацесоль, хлосоль, нормосоль, инфукол и др.).

Немаловажную роль в терапии острого инсульта играют мероприятия по коррекции сопутствующих соматических висцеральных осложнений (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, флеботромбозов, назокомиальных пневмоний, острых язв желудочно-кишечного тракта, синдрома полиорганной недостаточности).

Для коррекции вторичных гнойно-септических осложнений целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия наряду с иммуномодуляторами.

Коррекция гомеостаза интрацеребральных жидкостей. Первым этапом при коррекции гомеостаза интракраниальных жидкостей (цитотоксического и вазогенного отека мозга) должна быть сбалансированная суточная инфузия с использованием энергокорректоров, позволяющая стабилизировать артериальное давление. Первым шагом в лечении постишемического и посткомпрессионного отека мозга, который обычно достигает пика на 2 – 3-и сутки и начинает регрессировать к 7 – 10-м суткам, является проведение адекватной гемодилюции (до цифр гематокрита не менее 33 %), поскольку она обеспечивает поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализацию ее текучести. Вторым шагом при сохранении явлений отека мозга и вторичного стволового синдрома должно быть применение осмотических диуретиков. Наиболее широко используемым из них является маннитол, суточная доза которого составляет от 0,5 до 2 г/кг массы тела. Доза варьирует в зависимости от выраженности вторичного стволового синдрома.

Коррекция энергетического гомеостаза и оксидантного стресса. Исходя из патогенеза ишемического и геморрагического инсульта, важная роль в их лечении принадлежит таким мероприятиям по поддержанию нейронального гомеостаза, как купирование оксидантного стресса. Коррекция оксидантного стресса, который дестабилизирует нейрональный гомеостаз, позволяет уменьшить перифокальный отек и поддержать жизнеспособность клеток. Антиоксиданты и антигипоксанты позволяют эффективно корригировать энергетический метаболизм мозга за счет нормализации функций дыхательной цепи митохондрий, осуществляющих окислительное фосфорилирование, и других метаболических путей, поставляющих энергетические субстраты. В настоящее время широко применяются аскорбиновая кислота, витамины Е, К, коэнзим Q, а также препараты на основе янтарной кислоты (цитофлавин, мексидол).

Нейропротекция может быть эффективной только при одновременном применении комплекса мероприятий, обеспечивающих сохранение нейронального гомеостаза. Следует отметить, что более тяжелое течение инсульта требует более активных комплексных мероприятий по стабилизации как системного, так и нейронального гомеостаза. Дифференцированный подход относится при терапии инсульта и к характеру, и к тяжести патологического процесса. При стабильном состоянии больному для эффективной нейропротекции необходимы антиоксиданты для коррекции энергетического метаболизма и нейромедиаторы для коррекции рецепторной активности. При тяжелом течении инсульта с нестабильной гемодинамикой, отеком мозга, дыхательной недостаточностью комплексная нейропротекция должна быть расширена за счет одновременной активной коррекции церебральной перфузии, системной гемодинамики, энергетического метаболизма, отека мозга и гомеостаза нейромедиаторов, которая проводится после стабилизации жизнеобеспечивающих функций.

Коррекция нейромедиаторных расстройств проводится стимулирующими нейрональный обмен препаратами. При остром инсульте такая коррекция может дать эффект только при одновременной стабилизации жизнеобеспечивающих функций (нормализация перфузионного и системного АД, частоты сердечных сокращений, объема и характера дыхания для поддержания оксигенации, показателей реологии крови и других параметров гомеостаза).

Коррекция нейромедиаторного гомеостаза при инсульте проводится препаратами, обладающими корригирующим, прежде всего, стимулирующим действием на те или иные медиаторные системы. Так, для коррекции уровня ацетилхолина применяется центральный холиномиметик глиатилин или его отечественный аналог препарат церепро; для нормализации соотношения гаммоаминомасляной кислоты (ГАМК) и глутаматергических систем применяются ноотропил, пирацетам, мемотропил, фенотропил; для нормализации уровня гистамина, вызывающего синдромы головокружений, используются бетасерк, инстенон.

Профилактика инсульта. Профилактика инсульта является наиболее эффективной стратегией для снижения уровня цереброваскулярных заболеваний. С позиций доказательной медицины, основными направлениями превентивных мероприятий является раннее выявление и адекватное лечение лиц с различными факторами риска, такими как артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, ожирение, гиперхолестеринемия и др.

Первичная профилактика. Она направлена на предупреждение первого инсульта и основана на необходимости проведения коррекции у «групп высокого риска». Данное направление профилактических мероприятий ставит своей целью выявление, наблюдение и профилактическое лечение групп лиц, имеющих высокий риск развития инсульта. Современные подходы в профилактике инсульта предполагают необходимость проведения постоянного (!) контроля состояния больных (жалобы, динамика параметров соматического и неврологического статуса, уровней АД, липопротеидов и холестерина, реологических свойств крови). В настоящее время единственно верными признаются долгосрочные, практически пожизненные, программы профилактики у пациентов, имеющих те или иные факторы риска цереброваскулярной патологии. Эти программы должны включать: поддержание обеспечивающего церебральную перфузию АД на цифрах, исключающих поражение органов мишеней, прежде всего головного мозга; реопротективную и энергокорригирующую терапию, коррекцию гиперлипидемии.

Важным аспектом в профилактике является нормализация образа жизни. Отказ от курения, алкоголя и других вредных привычек, применение сбалансированной диеты с пониженным содержанием жиров и соли и повышенным содержанием волокон (овощи, фрукты) позволяет существенно снизить риск инсульта.

Вторичная профилактика. Это длительный (иногда пожизненный) непрерывный процесс лечения больного, перенесшего ТИА или инсульт, начинающийся сразу после сосудистого события, направленный на предупреждение повторного инсульта или другого тяжелого сосудистого осложнения (например, инфаркта миокарда). Вторичная профилактика базируется не только на анализе и коррекции факторов риска, имеющихся у больного, но и на знании патогенеза инсульта, так как при повторном его развитии патогенетические механизмы во многих случаях не меняются. Коррекция факторов риска должна быть максимально ранней, полной и длительной, так как предполагает необходимость пожизненного воздействия на все патофизиологические механизмы, ведущие к развитию повторного инсульта.