Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 67

Przebieg pierwotnego zakażenia HSV jest najczęściej bezobjawowy. W 15% przypadków ujawnia się w postaci zapalenia jamy ustnej i dziąseł, wyprysku opryszczkowego, zanokcicy, opryszczkowego zapalenia spojówek i rogówki, opryszczki zewnętrznych narządów płciowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu czy uogólnionego ciężkiego zakażenia noworodków. Następnie drogą wstecznego transportu aksonalnego HSV dostaje się do zwojów trójdzielnych, szyjnych górnych i nerwu błędnego, pozostając tam w stanie utajenia. Wtórne zakażenia opryszczkowe są najczęściej wynikiem reaktywacji i hematogennego rozsiewu HSV. Zapalenie mózgu u dzieci jest przejawem zakażenia pierwotnego, u dorosłych zwykle wynikiem reaktywacji. Rzadko stanowi skutek zabiegu neurochirurgicznego lub bezpośredniego wniknięcia wirusa z okolicy węchowej nosa do podstawnej części płata skroniowego.

Swoisty neurotropizm HSV powoduje, że zmiany zapalne są zlokalizowane w płatach skroniowych i czołowych oraz w zakręcie hipokampa. W tych obszarach mózgu rozwija się ostra reakcja zapalna z silnym przekrwieniem, ogniskami krwotoczności i rozmiękania. W uszkodzeniu tkanki nerwowej mózgu uczestniczą mechanizmy immunologiczne i cytopatyczne.

Do rozwoju zapalenia opryszczkowego mózgu u dzieci usposabia podatność osobnicza – deficyt UNC-93B1 i mutacje TLR3. Większe ryzyko dotyczy także pacjentów leczonych immunosupresyjnie, zwłaszcza rekombinowanymi ludzkimi przeciwciałami monoklonalnymi (np. natalizumab) stosowanymi w terapii stwardnienia rozsianego, a także chorych w trakcie terapii inhibitorem TNF-α.

Opryszczkowe zapalenie mózgu występuje sporadycznie w ciągu całego roku, zwykle u wcześniej zdrowych osób. Charakteryzuje się wysoką śmiertelnością i ciężkimi powikłaniami. Czynnikiem etiologicznym najczęściej jest HSV-1, jedynie w okresie noworodkowym dominuje HSV-2. Najczęściej chorują osoby młode i w średnim wieku, z równą częstotliwością u obu płci. Dzieci chorują rzadko – w większości noworodki i dzieci od 6. do 48. m.ż. Zakażenia u dzieci są wynikiem kontaktu noworodka z drogami rodnymi zakażonej matki. Przebieg jest bardzo ciężki i w zakażeniu uogólnionym dochodzi do niewydolności wielonarządowej z typowymi zmianami skórnymi. W izolowanym zapaleniu mózgu występują drgawki ogniskowe twarzy, kończyny górnej lub drgawki połowicze z niedowładami po tej stronie i zaburzenia świadomości. U starszych dzieci objawy zapalenia mózgu poprzedzone są nieżytem górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Właściwe objawy zapalenia mózgu pojawiają się później. Drgawki są początkowo krótkotrwałe, stopniowo przedłużają się, aż do stanu padaczkowego. Zaburzenia świadomości mogą być nieznaczne lub bardzo nasilone, do głębokiej śpiączki. U dzieci starszych i młodzieży przebieg choroby jest podobny jak u dorosłych. Powikłania występują u co drugiego dziecka w postaci niedowładów, padaczki, upośledzenia rozwoju umysłowego i zaburzeń zachowania. Śmiertelność, pomimo leczenia, sięga 20–30%.

Przebieg zapalenia opryszczkowego u dorosłych jest odmienny. Okres wylęgania jest niepewny, ponieważ zapalenie mózgu stanowi zwykle wynik reaktywacji zakażenia latentnego. Najczęściej choroba rozwija się ostro z gorączką, zaburzeniami świadomości, drgawkami i szybko prowadzi do śpiączki. Rzadziej początek jest podostry, trwa do kilkunastu dni i przebiega z dyskretnymi zmianami zachowania, upośledzeniem węchu lub zmianą odczuwania wrażeń węchowych. Objawy te mogą być niezauważane przez otoczenie. Po kilkudniowym okresie zwiastunowym przebiegającym z uczuciem rozbicia, ogólnego osłabienia, pogorszenia łaknienia, gorączką z dreszczami, pobudzeniem wymiotnym i bólami mięśniowo-stawowymi występują właściwe objawy zapalenia mózgu. Najczęściej są to gorączka, zaburzenia świadomości, bóle głowy, dezorientacja, drgawki, zaburzenia pamięci, zmiany zachowania i osobowości, deficyty motoryczne i zaburzenia mowy. Ponadto stwierdza się zaburzenia układu autonomicznego, ataksję, niedowład połowiczy, porażenia nerwów czaszkowych (VI, VII, VIII), obrzęk tarczy nerwu II, a u prawie 80% chorych zespół oponowy, rzadziej zespół piramidowy. Objawy pozapiramidowe podobnie jak sztywność odmóżdżeniowa występują rzadko. Zespoły móżdżkowe i zaburzenia wegetatywne – ślinotok, wahania ciśnienia tętniczego krwi, arytmie serca, spotykane są tylko u niektórych chorych.

Za rozpoznaniem opryszczkowego zapalenia mózgu przemawiają ostry początek choroby, gorączka i objawy ogniskowe, zwłaszcza z płata skroniowego i czołowego. Zajęcie płatów skroniowych nie jest objawem patognomonicznym. W obrazie płynu m.-r. stwierdza się kilkadziesiąt do kilkuset komórek limfocytarnych w 1 μl, czasem z domieszką erytrocytów. Stężenie białka jest miernie podwyższone, a glukozy pozostaje bez zmian. PCR HSV DNA stanowi metodę diagnostyczną z wyboru – zapewnia wysoką czułość (96%) i swoistość (99%), umożliwiając wykrycie materiału genetycznego HSV w PMR od 2. do 7. doby. W codziennej praktyce dla potwierdzenia etiologii wykorzystuje się badania serologiczne pozwalające na wykrycie swoistych IgM w płynie m.-r., albo wykazanie serokonwersji lub znamiennego wzrostu miana przeciwciał w surowicy krwi. Za miejscową syntezą w płynie m.-r. przemawia wartość stosunku swoistych przeciwciał w surowicy krwi do poziomu w płynie m.-r. ≤ 20. Obecność innych przeciwciał wskazuje na uszkodzenie bariery krew-mózg.

U prawie 80% chorych obecne są zmiany w zapisie EEG z kory skroniowej. Jednak niska swoistość (32%) przesądza o małej przydatności elektroencefalografii w rozpoznawaniu opryszczkowego zapalenia mózgu.

Metodę obrazowania z wyboru stanowi rezonans magnetyczny. W MRI charakterystyczne jest zajęcie zakrętu obręczy i przeciwstronnego płata skroniowego. We wczesnym okresie zapalenia uwidacznia się obrzęk kory mózgu i hiperintesywne zmiany w płacie skroniowym lub w zakręcie obręczy z cechami krwotoczności. Zmiany w MRI są większe u noworodków, zwykle zakażonych HSV-2, w postaci okołokomorowego zajęcia istoty białej, mniej nasilone w przyśrodkowej części płata skroniowego i dolnej części płata czołowego.

Poważne powikłania ostrego okresu choroby, które pogarszają rokowanie, stanowią niewydolność oddechowa (występująca u prawie połowy chorych) i/lub ostra niewydolność lewokomorowa.

W przypadku podejrzenia opryszczkowego zapalenia mózgu kluczowe znaczenie ma jak najszybsze podanie acyklowiru. Przy braku lub opóźnieniu leczenia przyczynowego śmiertelność sięga 70–80%, a po podaniu leku 20%. Leczenie przyczynowe acyklowirem powinno być wdrażane natychmiast po podjęciu podejrzenia zapalenia mózgu, szczególnie gdy objawy wskazują na etiologię opryszczkową, bez oczekiwania na wyniki badań mikrobiologicznych.