Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 73

8.3.1. Definicja

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w większości przypadków jest samoograniczającą ostrą chorobą gorączkową, wywołaną zakażeniem przestrzeni podpajęczynówkowej, opony miękkiej i pajęczej wirusami, przebiegającą bez upośledzenia czynności mózgowia.

8.3.2. Epidemiologia

Choroba jest rozpowszechniona na całym świecie z różną częstością. W klimacie umiarkowanym w ciepłych miesiącach roku są to zachorowania wywołane przez enterowirusy lub arbowirusy, w zimie przeważają świnkowe zapalenia opon m.-r. Niezależnie od wieku chorych 85–95% aseptycznych zapaleń opon m.-r. wywołują enterowirusy inne niż polio. W klimacie gorącym zapalenia enterowirusowe występują przez cały rok jako zachorowania sporadyczne i epidemiczne.

W Polsce w latach 80. XX w. notowano rocznie kilka tysięcy zachorowań. Wyjątek stanowił 1982 r., w którym zarejestrowano ponad 24 000 przypadków zapalenia opon m.-r. wywołanych enterowirusami ECHO-4, ECHO-6 i Coxsackie A9. W ostatnich latach liczba zachorowań jest mniejsza – rocznie notuje się ich około tysiąca. Zakażenia enterowirusowe głównie szerzą się drogą fekalno-oralną, drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni i przez zanieczyszczone kałem przedmioty. Wirusy te są odporne na działanie soku żołądkowego, a w naturalnym środowisku mogą przetrwać w wodzie i ściekach, co jest przyczyną zakażeń w czasie kąpieli w brudnej wodzie.

Arbowirusy, w Europie głównie wirusy KZM, a w USA wirusy Zachodniego Nilu, St. Louis i grypy kalifornijskiej, są ważną przyczyną zapaleń opon m.-r. i mózgu występujących w sezonie aktywności kleszczy i komarów.

W krajach, w których nie są prowadzone masowe szczepienia przeciwko śwince, ryzyko zapalenia opon m.-r. o tej etiologii jest wysokie, zwłaszcza w zimie. Objawy zapalenia opon m.-r. występują u od 10 do 30% kilkuletnich dzieci chorujących na świnkę.

Spośród herpeswirusów HSV-2 wywołuje do 3% zapaleń opon m.-r. Drobne gryzonie (myszy, szczury i chomiki) oraz żywność czy przedmioty zanieczyszczone ich odchodami są ważnym źródłem zakażeń wirusem limfocytarnego zapalenia splotu naczyniówkowego i opon m.-r. (LCMV). Zakażenia te są częste w zimie w związku ze zwiększonym w tym czasie narażeniem na gryzonie w domach.

8.3.3. Etiologia i patogeneza

Aseptyczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej są wywoływane przez enterowirusy inne niż polio, czyli wirusy ECHO (typy 1–33, bez typów 10 i 28) i Coxsackie A (serotypy A1–24), HSV-2, LCMV, VZV, wirusy grypy A i B, arbowirusy, adenowirusy, CMV, rzadko EBV, wirusa różyczki czy HIV.

Po wstępnej replikacji we wrotach zakażenia, tj. w przewodzie pokarmowym, drogach oddechowych, skórze i mięśniach, fazie przejściowej wiremii, zajęciu układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, a także przekroczeniu bariery krew-mózg, wirusy wnikają do OUN. Enterowirusy są wydalane z kałem już w ostrym okresie choroby i niekiedy przez kilka następnych tygodni.

Zakażenie wirusem KZM obecnym w ślinie kleszcza następuje wkrótce po ukłuciu skóry. Postać kliniczna KZM zależy od zjadliwości wirusów i osobniczej odporności człowieka. Pierwsza replikacja w skórze jest ułatwiona miejscową immunosupresją wywołaną przez składniki śliny. Dalszy rozsiew odbywa się drogą krwi, a wysoka wiremia sprzyja zakażeniu komórek śródbłonka. Po replikacji i przejściu przez barierę krew-mózg wirus przechodzi do opon m.-r. i tkanki nerwowej mózgu. Niektóre wirusy, zwłaszcza HSV i Togaviridae, mogą wniknąć do OUN bezpośrednio przez nitki węchowe, inne drogą nerwów obwodowych.

8.3.4. Obraz kliniczny

Objawy enterowirusowego zapalenia opon m.-r. zależą od wieku i odporności chorego. U dorosłych jest to samoograniczająca się choroba gorączkowa z bólami głowy, cechami podrażnienia opon m.-r., niewielkimi zmianami w płynie m.-r., ale bez zaburzeń świadomości i objawów dysfunkcji mózgu. Choroba rozwija się nagle, często z dwufazową gorączką, sztywnością karku, bólami głowy i mięśni oraz światłowstrętem. Objawom tym mogą towarzyszyć nudności, wymioty, biegunka, pogorszenie łaknienia, zapalenie gardła czy kaszel. Przebieg choroby u noworodków jest o wiele cięższy, zwłaszcza kiedy do zakażenia doszło w pierwszych dniach życia. Poza gorączką, tętnieniem ciemiączka, wymiotami, utratą łaknienia, wysypką i objawami zapalenia górnych dróg oddechowych występują zaburzenia świadomości, rzadziej objawy ogniskowe i sztywność karku. W najcięższych przypadkach dochodzi do niewydolności wielonarządowej, rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego, zapaści krążeniowej i zapalenia mózgu.

Na etiologię enterowirusową zapalenia opon m.-r. wskazuje sezonowość zachorowań od lata do wczesnej jesieni, obecność wysypki na stopach, dłoniach i w jamie ustnej, objawy opryszczkowego zapalenia gardła, bóle opłucnowe, zapalenie mięśnia sercowego oraz krwotoczne zapalenie spojówek.

Charakterystyczną cechą choroby rozwijającej się wskutek zakażenia wirusem KZM jest dwufazowy przebieg gorączki. Początek jest nagły, z gorączką, nudnościami i biegunką. Po kilku dniach objawy te ustępują – jest to okres pozornej poprawy. W drugiej fazie choroby ponownie narasta gorączka z objawami zapalenia opon m.-r., czyli bólami głowy w okolicy czołowej lub przestrzeni pozagałkowej, sztywnością karku, nudnościami i wymiotami, światłowstrętem, przeczulicą skóry i plamisto-grudkową wysypką. Chorzy skarżą się na złe samopoczucie, gorszy apetyt, adynamię, senność i bóle mięśni.

Pierwotne zakażenie HSV-2 jest coraz częstszą przyczyną limfocytarnego zapalenia opon m.-r. u dorosłych i jest drugim po enterowirusach czynnikiem wykrywanym w płynie m.-r. Zapalenie opon m.-r. występuje u co czwartej kobiety i co dziesiątego mężczyzny, w czasie pierwotnego zakażenia zewnętrznych narządów płciowych. W niektórych przypadkach zapalenie opon m.-r. przebiega z zajęciem rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych jego odcinka krzyżowego, co manifestuje się bólami pośladków, kończyn dolnych, parestezjami i zaburzeniami w oddawaniu moczu i stolca. Wskazaniem do podania acyklowiru jest przebieg zapalenia opon m.-r. wymagający leczenia szpitalnego, zwłaszcza z objawami zapalenia rdzenia kręgowego. Choroba może nawracać nawet przez kilka lat, a leczenie acyklowirem zmniejsza liczbę nawrotów.

Niektóre przypadki rzadko występującego łagodnego nawrotowego zapalenia opon m.-r. Mollareta mogą być związane z zakażeniem HSV-2. U połowy pacjentów obecne są przemijające objawy neurologiczne – drgawki, podwójne widzenie, niedowłady nerwów czaszkowych, halucynacje i zaburzenia świadomości. W zapobieganiu nawrotom proponuje się stosowanie walacyklowiru. Prawdopodobną niezakaźną przyczyną zapalenia opon m.-r. Mollareta może być treść uwalniana z wewnątrzczaszkowych torbieli epidermoidalnych do płynu m.-r.

Objawy zapalenia opon m.-r. w przebiegu świnki pojawiają się typowo pod koniec 1. tygodnia choroby, ale zdarzają się w każdym okresie świnki. Ponownie narasta gorączka, czemu towarzyszą bóle głowy i wymioty, objawy podrażnienia opon m.-r., apatia, bóle brzucha i rzadziej drgawki. Niekiedy świnkowe zapalenie opon m.-r. przebiega bez zajęcia ślinianek, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie. Zakażenie wirusem świnki wyjątkowo może być przyczyną zapalenia mózgu, drgawek, zapalenia korzeni nerwowych, nerwów obwodowych lub czaszkowych czy zespołu Guillaina-Barrégo. Przebycie choroby daje trwałą odporność, stąd udokumentowane przebycie świnki w przeszłości wyklucza to rozpoznanie. Wywiad wskazujący na zachorowania na świnkę w otoczeniu dziecka pomaga w ustaleniu diagnozy. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko śwince spowodowało spadek liczby zachorowań o 95%.

Aseptyczne zapalenie opon m.-r. może wystąpić w przebiegu ospy wietrznej lub półpaśca, zwłaszcza u pacjentów z upośledzeniem odporności.

Zapalenie opon m.-r. i/lub mózgu w przebiegu mononukleozy zakaźnej zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 14 dni od zakażenia EBV.

W zimie częściej występują zapalenia opon m.-r. wywołane przez LCMV. Do zakażeń dochodzi u ludzi narażonych na kontakt z drobnymi gryzoniami lub aerozolem z ich odchodów. Przebieg choroby przypomina inne zapalenia limfocytarne opon m.-r., z wyjątkiem przypadków, w których występuje wysypka, nacieki zapalne w płucach, zapalenie ślinianek przyusznych, jąder, mięśnia sercowego i czasem wypadanie włosów.

Ostre zapalenie opon m.-r. wywołane przez HIV jest samoograniczającą się chorobą gorączkową, zwykle z objawami przypominającymi mononukleozę zakaźną. Może wystąpić po raz pierwszy w okresie ostrej choroby retrowirusowej lub później.

8.3.5. Diagnostyka i rozpoznanie

W płynie m.-r. występuje pleocytoza do 1000 komórek/μl, z przewagą limfocytów. We wczesnym okresie, zwłaszcza zakażeń enterowirusowych, możliwa jest pleocytoza neutrofilowa. Stężenie białka zwykle nie przekracza 100 mg/dl, a stężenie glukozy jest najczęściej prawidłowe.

Diagnostyka mikrobiologiczna umożliwia ustalenie etiologii w 75–90% przypadków wirusowego zapalenia opon m.-r. Najskuteczniejsza jest amplifikacja wirusowego kwasu nukleinowego metodą PCR. W diagnostyce zapaleń opon m.-r., zwłaszcza wywołanych przez enterowirusy, czułość PCR wynosi 86–100%, a swoistość 92–100%. PCR jest również metodą z wyboru w zakażeniach HSV, CMV, EBV i VZV.

Pewnym dowodem przy ustalaniu etiologii jest izolacja wirusów z płynu m.-r. Metoda ta w diagnostyce wirusowych zapaleń opon m.-r. jest mało przydatna ze względu na długi czas oczekiwania na wynik i niską czułość.

Najczęściej ustalenie etiologii polega na wykryciu w płynie m.-r. swoistych przeciwciał w klasie IgM lub serokonwersji.

Wiele chorób, nie tylko infekcyjnych, może przebiegać podobnie jak wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przy różnicowaniu w pierwszej kolejności należy uwzględnić dane z wywiadu na temat podróży i narażenia na gryzonie, zwłaszcza w zimie (LCMV), ukłucia przez komary (gorączka Zachodniego Nilu) lub kleszcze (borelioza, erlichioza), kontakty seksualne (HSV, HIV, kiła) oraz styczność z osobami gorączkującymi z wysypką (enterowirusy).

W przypadku stwierdzenia w płynie m.-r. miernej pleocytozy limfocytarnej, stężenia białka < 100 mg/dl, prawidłowego stężenia glukozy i ujemnego wyniku z preparatu barwionego metodą Grama, u pacjenta starszego, z upośledzoną odpornością, wcześniej leczonego antybiotykami, należy wdrożyć antybiotykoterapię empiryczną taką jak w zapaleniu bakteryjnym.

Ze względu na zagrażający życiu przebieg i poważne rokowanie, zwłaszcza gruźliczych i grzybiczych zapaleń układu nerwowego, konieczne jest szybkie i jednoznaczne wykluczenie tej etiologii. W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić nie w pełni leczone bakteryjne zapalenie opon m.-r., kiłowe zapalenie opon m.-r. i inne postacie kiły OUN, zapalenia opon m.-r. wywołane przez Mycoplasma spp., Listeria spp., Brucella spp., Coxiella spp., Leptospira spp. i Rickettsia spp., zakażenia w bezpośrednim sąsiedztwie opon m.-r., nowotworowe zapalenie opon m.-r. i odczyny oponowe wtórne do niezakaźnych chorób zapalnych.

8.3.6. Leczenie

W większości przypadków wirusowych zapaleń opon m.-r. leczenie jest objawowe i polega na stosowaniu leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych i przeciwwymiotnych. W ostrym okresie choroby zaleca się leżenie w łóżku. Dopiero po ustąpieniu objawów pacjent może wstawać z łóżka jedynie w celach higienicznych. Przez kolejne 7–14 dni powinien dużo leżeć w łóżku, co ma ograniczyć możliwe powikłania. Wskazana jest odpowiednia fizjoterapia.

W ciężkich przypadkach nawracających zapaleń opon m.-r. wywołanych przez HSV, VZV lub EBV, można podać acyklowir, famcyklowir lub walcyklowir. Wyniki ostatnich badań nie udowodniły jednoznacznie skuteczności takiego leczenia. Wyniki leczenia plekonarylem enterowirusowych zapaleń opon m.-r. są zachęcające. Jednak preparat ten nie jest zarejestrowany ze względu na interakcje lekowe związane z indukcją CYP3A.

Podstawową metodą profilaktyki nieswoistej jest ochrona przed ukłuciami owadów mogących być przenosicielami (komary, kleszcze), stosowanie repelentów, przestrzeganie ogólnych zasad higieny i szczepienia osób narażonych. Obecnie dostępne są szczepionki skojarzone przeciwko polio, śwince, odrze, różyczce, wirusowi KZM i VZV. W Polsce przypadki neuroinfekcji podlegają zgłaszaniu, rejestracji i leczeniu w oddziałach zakaźnych.

8.3.7. Rokowanie

Zwykle rokowanie jest dobre. Jedynie przez kilka miesięcy po przebytym zapaleniu opon m.-r. wywołanym przez wirusa KZM mogą utrzymywać się bóle głowy, zaburzenia koncentracji, dysfunkcje autonomicznego układu nerwowego oraz niewielkie upośledzenie czynności poznawczych. U dzieci, u których zapalenie opon m.-r. wystąpiło w 1. r.ż., zwłaszcza w okresie noworodkowym, opisywano upośledzenie rozwoju intelektualnego, trudności w nauce i pogorszenie słuchu.