Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 75

8.5.1. Ropniak podtwardówkowy

Definicja

Ropniak wewnątrzczaszkowy podtwardówkowy to zbiornik ropy umiejscowiony pod oponą twardą (między oponą twardą a pajęczą).

Epidemiologia

Ropniak podtwardówkowy stanowi do 20% wszystkich ogniskowych zapaleń OUN. Najczęściej umiejscawia się na sklepistości mózgu, rzadziej przystrzałkowo. Występuje 3-krotnie częściej u młodych mężczyzn. U 40–80% chorych źródłem jest zapalenie zatok przynosowych, w pozostałych przypadkach zapalenie ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego, uraz głowy, zabieg neurochirurgiczny lub krwiopochodny rozsiew zakażenia z odległych ognisk zapalnych w płucach. U niemowląt ropniak może rozwinąć się w przebiegu zapalenia opon m.-r. W krajach wysoko rozwiniętych głównymi przyczynami ropniaków pod- i nadtwardówkowych są urazy głowy i zabiegi neurochirurgiczne.

Etiologia i patogeneza

Podobnie jak w przypadku ropni śródmózgowych rodzaj patogenu zależy głównie od pierwotnego ogniska zakażenia. W 25–45% ropniaków podtwardówkowych udaje się wyizolować paciorkowce tlenowe, w 10–15% gronkowce, a w 3–10% tlenowe pałeczki Gram-ujemne. Częste są zakażenia florą mieszaną.

Ropniaki rozwijające się jako powikłanie zapalenia zatok przynosowych lub ucha środkowego zwykle są wywoływane przez paciorkowce tlenowe i beztlenowe, gronkowce i inne bakterie beztlenowe. Etiologia gronkowcowa, zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi, coraz częściej wiąże się z ropniakami rozwijającymi się po urazie głowy, po zabiegu neurochirurgicznym lub po inwazyjnej procedurze medycznej. Natomiast ropniaki powstające w przebiegu bakteryjnych zapaleń opon m.-r. są wywoływane przez tę samą mikroflorę, która stanowi przyczynę zapalenia opon m.-r.

Rzadkie patogeny sprawcze to Salmonella spp., Propionibacterium acnes, Campylobacter spp., Serratia marcescens, Pasteurella multocida i Actinomyces israeli. U ponad 30% chorych nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego.

Ropniak podtwardówkowy najczęściej powstaje w wyniku wstecznego szerzenia się zakażenia z żył głębokich zatok przynosowych lub przez ciągłość z ogniska zapalnego w kościach tylnej ściany zatoki czołowej. Rzadziej może być powikłaniem urazu czaszkowego lub zabiegu neurochirurgicznego.

Ropniaki wywodzące się z zatok przynosowych zwykle umiejscawiają się w górno-przedniej części jednej z półkul mózgu, często nad płatami czołowymi. Lokalizacja zmiany w płacie skroniowym lub potylicznym wskazuje na pierwotne ognisko zakażenia w uchu środkowym. Rzadką lokalizacją ropniaka jest tylny dół czaszki.

Ropniaki podtwardówkowe mogą występować jako izolowane zamiany pojedyncze/mnogie lub jednocześnie z ropniakami nadtwardówkowymi, zakrzepowym zapaleniem żył korowych lub ropniami śródczaszkowymi.

Obraz kliniczny

Objawy ropniaka podtwardówkowego rozwijają się najczęściej nagle, rzadziej podstępnie przez kilka tygodni, szczególnie po zabiegu neurochirurgicznym, przy zakażeniu przewlekłego krwiaka podtwardówkowego.

Najczęstszymi objawami są gorączka, zespół oponowy oraz symptomy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Bóle głowy początkowo lokalizują się w miejscu ogniska, potem zmieniają się w rozlane. W następstwie zapalenia żył korowych i tkanki nerwowej (cerebritis) mogą wystąpić zaburzenia świadomości, napady drgawek, obrzęk tarcz nerwu II, dysfazja i inne objawy ogniskowe. Najczęściej rozwijają się niedowład lub porażenie połowicze, niedowidzenie połowicze, zaburzenia okoruchowe i objawy móżdżkowe.

Ropniaka podtwardówkowego, należy zawsze podejrzewać u chorego z zapaleniem zatok przynosowych i/lub ucha środkowego, jeśli doszło do pogorszenia stanu zdrowia lub pojawienia się nowych objawów chorobowych.

Wyjątkowo rzadko ropniak podtwardówkowy umiejscawia się w obrębie kanału kręgowego, z tyłu od rdzenia kręgowego, zwykle w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Czynnikami etiologicznymi są wtedy gronkowce, paciorkowce tlenowe i beztlenowe. Poza gorączką występują bóle korzeniowe i inne objawy, ucisk rdzenia kręgowego, rzadziej tkliwość palpacyjna. Niekiedy rozwija się zapalenie szpiku kostnego w pobliskich trzonach kręgów.

Diagnostyka i rozpoznanie

Podejrzenie lub rozpoznanie ropniaka podtwardówkowego oraz podjęcie leczenia chirurgicznego i antybiotykoterapii mają kluczowe znaczenia dla rokowania. W przypadku pojawienia się gorączki, zespołu oponowego i objawów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, zwłaszcza u pacjenta z rozpoznanym zapaleniem zatok przynosowych i/lub ucha środkowego, należy wykonać diagnostykę obrazową, najlepiej rezonans magnetyczny. W obrazach zależnych od relaksacji podłużnej można uwidocznić hipointensywny soczewkowaty lub przypominający półksiężyc zbiornik z brzeżnym wzmocnieniem pokontrastowym, położony przymózgowo lub przylegający do sierpa mózgu. Zwykle stwierdza się efekt masy, powodujący przemieszczenie struktur linii środkowej. Tomografia komputerowa jest metodą mniej czułą, ale pozwalająca lepiej ocenić zmiany kostne.

Punkcja lędźwiowa i badanie płynu m.-r. są zwykle przeciwwskazane ze względu na ryzyko wgłobienia.

Leczenie

Ropniak podtwardówkowy, podobnie jak inne zakażenia ropne OUN, zagraża życiu i wymaga pilnej pomocy lekarskiej. Podstawowe znaczenie ma chirurgiczna ewakuacja ropniaka drogą kraniotomii lub drenażu aspiracyjnego, a także antybiotykoterapia empiryczna obejmująca cefalosporyny III generacji w skojarzeniu z wankomycyną i metronidazolem. Cele zabiegu neurochirurgicznego to usunięcie ropniaka i odbarczenie mózgu oraz eliminacja pierwotnego ogniska zakażenia w zatokach przynosowych i/lub uchu środkowym. Leczenie ropni podtwardówkowych umiejscowionych w kanale kręgowym polega na wykonaniu laminektomii, by uzyskać dekompresję chirurgiczną rdzenia kręgowego, w połączeniu z długotrwałą antybiotykoterapią pod kontrolą badań obrazowych.

Rokowanie

Do korzystnych czynników rokowniczych zalicza się młody wiek chorego, brak poważnych zaburzeń świadomości i chorób współistniejących, lokalizacja pierwotnego ogniska zakażenia w zatokach przynosowych oraz niewielkie rozmiary ropniaka. Z kolei gwałtowny początek choroby, objawy ogniskowe, ciężkie zaburzenia świadomości i objawy nadciśnienia śródczaszkowego mają złe znaczenie rokownicze. U pacjentów bez istotnych zaburzeń świadomości śmiertelność nie przekracza 10%, ale u chorych w śpiączce jest bliska 50%.

W 10–40% przypadków następstwem choroby są napady drgawek i niedowład połowiczy. Poza tym może dojść do wgłobienia, udaru niedokrwiennego, zakrzepicy zatok żylnych, zapalenia kości czaszki, ropnia mózgu, wodogłowia, a w najcięższych przypadkach do wstrząsu septycznego.

W przypadku lokalizacji ropnia podtwardówkowego w kanale kręgowym pełne wyzdrowienie uzyskuje 50% pacjentów.

8.5.2. Ropniak nadtwardówkowy

Definicja

Ropniak nadtwardówkowy jest zbiornikiem ropy umiejscowionym we włosowatej przestrzeni między oponą twardą i wewnętrzną powierzchnią kości czaszki. Może być również zlokalizowany w obrębie kanału kręgowego.

Epidemiologia

Ropniaki nadtwardówkowe występują rzadko. Stanowią < 2% wszystkich ogniskowych zmian ropnych w OUN i zwykle współistnieją z zapaleniem kości czaszki.

Częstość ropniaków nadtwardówkowych kanału kręgowego ocenia się na 0,2–2 : 100 000 hospitalizacji. Częściej chorują mężczyźni, niezależnie od wieku.

Etiologia i patogeneza

Ropniak nadtwardówkowy najczęściej jest powikłaniem otwartego złamania kości czaszki lub zabiegu neurochirurgicznego (kraniotomii), rzadziej szerzenia się zakażenia z pobliskiego ogniska ropienia przez ciągłość i wyjątkowo rzadko drogą rozsiewu krwiopochodnego z odległego ogniska zapalnego. Etiologia jest podobna do występującej w ropniakach podtwardówkowych [patrz str. 125]. U 10% chorych współistnieją zmiany ropne podtwardówkowe.

Najczęstszą przyczyną ropni nadtwardówkowych kanału kręgowego (90% przypadków) są zakażenia S. aureus, rzadziej paciorkowcami tlenowymi i beztlenowymi lub florą Gram-ujemną (E. coli, Pseudomonas spp.).

Ropniaki kanału kręgowego najczęściej powstają w wyniku krwiopochodnego rozsiewu bakterii z ognisk zapalnych po iniekcjach, ognisk zapalnych skóry i tkanki podskórnej, kości i stawów, jamy brzusznej, dróg oddechowych czy moczowych. U ¹/₃ chorych nie udaje się ustalić źródła zakażenia.

Obraz kliniczny

Objawy i przebieg choroby nie różnią się istotnie od występujących w ropniaku podtwardówkowym. Często objawy neurologiczne rozwijają się wolniej i pojawiają później niż w zmianach podtwardówkowych. U 40% chorych obecny jest obrzęk skóry i tkanek miękkich okolicy czołowej oraz wokół oczodołu. W przypadku ropniaków nadtwardówkowych po zabiegu neurochirurgicznym zwykle współistnieje ropienie rany pooperacyjnej. U chorych z ropniakami zlokalizowanymi na podstawie czaszki w okolicy piramidy mogą wystąpić objawy zespołu Gradeniga z zajęcia nerwu trójdzielnego i odwodzącego, w postaci bólu twarzy i podwójnego widzenia.

Ropniaki nadtwardówkowe najczęściej powstają w odcinku piersiowym, odcinku lędźwiowym lub szyjnym. Objawami są bóle pleców, bóle korzeniowe, porażenia lub niedowłady, miejscowa tkliwość uciskowa, często bóle głowy ze sztywnością karku i objawy porażenia zwieraczy i/lub paraplegia. Początek choroby jest zwykle nagły a objawy rozwijają się w ciągu kilku dni. Rzadziej występuje wolniejszy rozwój choroby, w ciągu tygodni lub miesięcy. U blisko 100% pacjentów współistnieje zapalenie trzonów kręgowych. W 60–70% przypadków choroba przebiega z gorączką. Jeśli przebieg ropniaka nadtwardówkowego jest przewlekły, to objawy zapalenia zwykle są nieobecne i obraz kliniczny przypomina guz nowotworowy rdzenia kręgowego.

Diagnostyka i rozpoznanie

Zasady diagnostyki i leczenia ropniaków nadtwardówkowych w obrębie czaszki są podobne do stosowanych przy ropniakach podtwardówkowych [patrz str. 126].

Leczenie

Zasady diagnostyki i leczenia ropniaków nadtwardówkowych w obrębie czaszki są podobne do opisywanych przy ropniakach podtwardówkowych [patrz str. 126]. Leczenie ropniaków kanału kręgowego jest wielodyscyplinarne – obejmuje chirurgiczną dekompresję rdzenia, drenaż i długotrwałą antybiotykoterapię. W przypadku małych zmian w kanale kręgowym i nieznacznych objawów neurologicznych wystarczy sama antybiotykoterapia empiryczna.

Rokowanie

W ropniaku nadtwardówkowym w obrębie czaszki przy szybkim wdrożeniu leczenia rokowanie jest zwykle dobre. Śmiertelność nie przekracza 5%.

W ropniaku nadtwardówkowym kanału kręgowego w sytuacji, gdy leczenie było kompleksowe i podjęte przed wystąpieniem porażeń, rokowanie również jest pomyślne. Śmiertelność wynosi od 5 do 32%.