Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 70

Definicja

Wścieklizna jest chorobą wirusową, pochodzenia odzwierzęcego, wywoływaną przez wirusy należące do rodziny Rhabdoviridae, przebiegającą jako ciężkie zapalenia mózgu.

Epidemiologia

Wścieklizna wyróżnia się najwyższym współczynnikiem śmiertelności wśród znanych chorób odzwierzęcych. Choroba występuje na całym świecie, z wyjątkiem Antarktyki, Nowej Zelandii, Szwecji, Norwegii, Hiszpanii, Tajwanu, Japonii i niektórych izolowanych wysp. Najwięcej zachorowań występuje w Azji Południowo-Wschodniej, na subkontynencie indyjskim i w Afryce. Ponad 99% zachorowań stanowi tam postać miejską wścieklizny, przenoszoną przez psy. Ryzyko zachorowania na wściekliznę dotyczy również podróżujących do obszarów endemicznych – w latach 1990–2010 zanotowano 42 zachorowania, w większości po pogryzieniu przez psy.

Według danych WHO z powodu wścieklizny, głównie w krajach słabo rozwiniętych, umiera od 55 000 do 100 000 osób rocznie, najwięcej dzieci do 15. r.ż.

W krajach rozwiniętych dominuje wścieklizna leśna, której rezerwuarem są dzikie zwierzęta – lisy rude, kuny, jenoty, borsuki, łasice, wilki, skunksy, nietoperze. Uważa się, że w naturalnych warunkach małe gryzonie nie stanowią rezerwuaru szczepów wirusa genotypu 1, ale prawdopodobnie przypadkowo zakażają się wścieklizną od innych zwierząt. Natomiast zwierzęta domowe (psy, koty) po pogryzieniu przez inne zwierzęta chore na wściekliznę stają się kolejnym źródłem zagrożenia dla człowieka.

W Polsce zagrożenie wścieklizną dla ludzi jest małe, ale realne, co jest związane z epizoocją wśród wolnożyjących zwierząt. W latach 2010–2011 potwierdzono wściekliznę u 311 zwierząt, najczęściej lisów rudych, rzadziej kotów i psów.

Najczęściej wirus przenoszony jest przez ślinę chorego zwierzęcia w czasie pogryzienia, rzadziej oślinienie uszkodzonej skóry, błon śluzowych lub dostanie się materiału zakaźnego do worka spojówkowego.

W Ameryce Północnej i Południowej przenosicielami wirusa są nietoperze krwiopijne. Ślady po takim ugryzieniu są niewielkie, co utrudnia dochodzenie epidemiologiczne. Dlatego też w sytuacji zauważenia nietoperza w pomieszczeniu sypialnym zalecane jest wdrożenie pełnej profilaktyki. Speleolodzy narażeni są na zakażenie poprzez aerozol od przebywających w jaskiniach licznych nietoperzy. Możliwe są zachorowania jatrogenne u osób, którym przeszczepiono narządy lub tkanki od osób zmarłych bez rozpoznania wścieklizny.

Etiologia i patogeneza

Wścieklizna jest wywoływana przez neurotropowe RNA wirusy należące do rodziny Rhabdoviridae – wirusy Rabies, Lagos, Mokola i Duvenhage, europejskie wirusy wścieklizny nietoperzy (EBLV-1, EBLV-2), australijski wirus przenoszony przez nietoperze, zachodniokaukaski wirus przenoszony przez nietoperze, wirusy wścieklizny typu Irkut, Araven, Khujand i Shimoni.

Wirus jest obecny w ślinie zwierzęcia przed wystąpieniem objawów choroby. Po wniknięciu do obwodowych nerwów czuciowych i ruchowych patogen drogą szybkiego transportu aksonalnego wędruje do zwojów nerwowych grzbietowych i rdzenia kręgowego, powodując bóle neuropatyczne. W OUN wirus replikuje i następnie rozprzestrzenia się w całym organizmie nerwami somatycznymi i autonomicznymi, zwłaszcza do narządów bogato unerwionych, takich jak ślinianki. Mechanizm uszkodzenie OUN nie jest jasny i prawdopodobnie wiąże się z interferencją wirusa w neurotransmisję i endogennym układem opioidowym.

Obraz kliniczny

Okres wylęgania wścieklizny jest bardzo zróżnicowany. W 50% przypadków choroba rozwija się po 30–90 dniach, w 25% przed upływem miesiąca, w 20% po 3–12 miesiącach, a w 5% po roku od ekspozycji. Okres wylęgania ulega skróceniu po masywnych pogryzieniach głowy lub okolicy krocza, a także wtedy, gdy dawka zakażająca była duża. Wścieklizna u pacjentów po przeszczepieniu zakażonego narządu rozwija się zwykle po 45 dniach. Najdłuższe okresy wylęgania notowano przy pogryzieniu dystalnych części kończyny dolnej.

Najczęściej (80% przypadków) wścieklizna występuje w postaci pobudzeniowej, rzadko w postaci porażennej. Pierwsze objawy przypominają infekcje wirusowe. Są to bóle głowy, złe samopoczucie, gorączka, nudności i wymioty, a w okolicy rany uczucie mrowienia, przeczulica lub ból. Nieoczekiwanie stan pacjenta się pogarsza – występuje silne pobudzenie, w którym każdy bodziec zewnętrzny może wywoływać drżenie mięśniowe lub drgawki. Towarzyszy temu znaczny ślinotok, niepokój, majaczenie, dziwaczne zachowania i agresja, niepokój i wysoka gorączka. Pobudzenie i apatia mogą występować naprzemiennie. Charakterystyczne objawy stanowią hydrofobia i aerofobia. Na odgłos lejącej się wody lub przy próbie spożycia płynu lub pokarmu stałego dochodzi do gwałtownych skurczów mięśni oddechowych, gardła, krtani i przełyku. Występuje hiperwentylacja i objawy zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny lub moczówka prosta. Częste są arytmie serca (tachykardia lub bradykardia nadkomorowa), objawy wegetatywne w postaci poszerzenia źrenic, anizokorii, obfite wydzielanie śliny i potu, czasem priapizm i spontaniczne ejakulacje.

Zejście śmiertelne jest częste już w okresie pobudzeniowym, zwykle w napadzie drgawek.

Ostatnią fazę choroby stanowi okres porażeń wiotkich i śpiączki. Przyczyną śmierci jest porażenie mięśni oddechowych. W 20% przypadków choroba od początku przybiera postać porażenną, z wiotkimi porażeniami, bez drgawek i skurczów mięśni, bez hydrofobii i aerofobii – co określane jest jako cicha wścieklizna. Charakterystyczne jest wystąpienie porażeń wstępujących, polineuropatii typu Guillaina-Barrégo lub porażenia czterokończynowego. W miarę postępu choroby pojawia się zamącenie i następnie śpiączka.

Opisano kilka przypadków wyzdrowienia u osób, u których wścieklizna rozwinęła się pomimo szczepienia przeciwko wściekliźnie po ekspozycji.

Diagnostyka i rozpoznanie

Za rozpoznaniem wścieklizny przemawia wystąpienie objawów ostrego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego z hydrofobią, aerofobią, zaburzeniami połykania oraz parestezji i bólu w okolicy rany u osoby pogryzionej lub narażonej na kontakt z tkanką nerwową zwierzęcia. Podstawą rozpoznania laboratoryjnego post mortem jest wykrycie antygenu wirusa metodą immunofluorescencji w bioptacie mózgu. W diagnostyce przyżyciowej wykorzystuje się metodę immunofluorescencji bezpośredniej w celu wykrycia swoistych antygenów wirusa w skórnych włóknach nerwowych lub w preparacie odciskowym rogówki. Stwierdzenie materiału genetycznego metodą PCR lub izolacja wirusa z hodowli komórkowej ostatecznie potwierdza etiologię choroby. Diagnostyka serologiczna, ale tylko u osób nieszczepionych, umożliwia wykrycie przeciwciał neutralizujących wirusa wścieklizny we krwi i w płynie m.-r.

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego wścieklizny. Pomimo leczenia objawowego w warunkach oddziału intensywnej terapii choroba doprowadza do śmierci po kilku dniach lub tygodniach. Do tej pory opisano kilka przypadków wyleczenia z wścieklizny, ale z ciężkimi powikłaniami, po zastosowaniu tzw. protokołu Milwaukee zawierającego rybawirynę, amantadynę oraz ketaminę i midazolam. Metodę tę stosowano później wielokrotnie, ale bez powodzenia.

Jedynym i skutecznym sposobem zapobieżenia chorobie jest właściwe opracowanie rany i immunizacja czynno-bierna po ekspozycji. Jak najszybciej po ekspozycji należy dokładnie umyć narażone miejsce czystą wodą, następnie odkazić środkiem inaktywującym wirusa wścieklizny – 1% roztworem dezoksycholanu sodowego, 0,1% roztworem jodyny lub jodopowidonu, 40–70% etanolem lub 20% roztworem mydła. W razie potrzeby ranę należy opracować chirurgicznie, a w przypadku konieczności założenia szwów, ostrzyknąć swoistą immunoglobuliną przeciwko wściekliźnie.

Immunizacja czynna jest konieczna u osób, które nie były szczepione przed ekspozycją i składa się z 5 iniekcji podanych w 0., 3., 7., 14., i 28. dniu. W przypadku pogryzienia lub znacznego oślinienia przez dzikie zwierzę, podejrzane o wściekliznę lub chore, a także jeśli doszło do zranienia głowy, szyi lub dłoni, należy dodatkowo podać swoistą immunoglobulinę ludzką, do 7 dni od pierwszej dawki szczepionki. Pacjent uodparniany czynno-biernie powinien być hospitalizowany. Szczepionkę należy podać w inne miejsce niż wstrzyknięto immunoglobulinę.

Osoby szczególnie narażone na zakażenie wirusem wścieklizny, czyli pracujące w lesie, pozostające w kontakcie z dzikimi zwierzętami, weterynarze, pracownicy laboratoriów eksponowani na wirusy wścieklizny, osoby podróżujące na tereny endemii powinny się zaszczepić. Immunizacja przed ekspozycją szczególnie zalecana jest uczestnikom aktywnej turystyki pieszej, rowerowej, penetrującym jaskinie, a także dzieciom, które są bardziej ufne wobec zwierząt.

Personel medyczny opiekujący się chorymi na wściekliznę powinien stosować standardowe środki ochronne – fartuchy, rękawice, maski osłaniające twarz i oczy. W przypadku zanieczyszczenia błon śluzowych, worka spojówkowego lub nieuszkodzonej skóry potencjalnie zakaźnym płynem ustrojowym, zwłaszcza śliną chorego lub tkanką nerwową, należy jak najszybciej wdrożyć profilaktykę poekspozycyjną.