Читать книгу Padaczka. Etiologia - Группа авторов - Страница 11

Malformacje rozwojowe kory mózgu (MCD, malformations of cortical development) związane są z zaburzeniami proliferacji, różnicowania oraz migracji komórek nerwowych i/lub glejowych w okresie płodowym i prowadzą do nieprawidłowości cytoarchitektoniki [58–63]. Należą do nich heterotopie neuronalno-glejowe, dysplazja kory oraz masywne zaburzenia strukturalne [63].

Heterotopie

Heterotopie neuronalne i heterotopie istoty szarej mogą występować w różnych rejonach mózgu, najczęściej w warstwie drobinowej kory i istocie białej (ryc. 3.16). Heterotopie istoty szarej tworzą często pasmo istoty szarej w podkorowej istocie białej (ryc. 3.17), równolegle do kory („double cortex”) lub występują w formie drobnych guzków istoty szarej w okolicy okołokomorowej (heterotopie podwyściółkowe) lub podkorowo (heterotopie podkorowe). Ogniska heterotopowe w obrębie kory mózgu mogą wywoływać napady padaczkowe.

Rycina 3.16. Grudkowe heterotopie istoty szarej (Klüver-Barrera).

Rycina 3.17. Podkorowa pasmowa heterotopia z dodatkowym pasmem istoty szarej (Klüver-Barrera).

Ogniskowa dysplazja kory (FCD)

Ogniskowa dysplazja kory (FCD, focal cortical dysplasia) stanowi najczęstszą przyczynę padaczki lekoopornej (12–40% przypadków) [64, 65]. Jest to ogniskowe zaburzenie struktury warstwowej kory mózgu z towarzyszącą patologią neuronalną. Obraz morfologiczny ogniskowej dysplazji kory jest jednak zróżnicowany, co pozwala na wyróżnienie 3 typów – I, II i III według klasyfikacji ILAE z 2011 roku [66] (tab. 3.1). Liczne doniesienia opisują nieprawidłowości molekularne w FCD typ II dotyczące przede wszystkim mutacji szlaku m-TOR. Daje to podstawy do rozważań na temat zintegrowanej klasyfikacji kliniczno-patologicznej i molekularnej FCD [67], analogicznie do zintegrowanej klasyfikacji fenotypowo-genotypowej rozlanych glejaków według WHO 2016 [68].

FCD typ I jest ogniskową, najczęściej wrodzoną zmianą dysplastyczną kory w obrębie jednego płata lub kilku płatów. Rozróżnić można 3 warianty: Ia, Ib i Ic. Istotą zaburzeń FCD Ia jest nieprawidłowa radialna/promienista budowa kory mózgu wskutek zaburzeń migracji radialnej i dojrzewania neuronów. Natomiast w FCD Ib występuje nieprawidłowe horyzontalne ułożenie 6 warstw kory wskutek zaburzeń migracji stycznej neuronów. Kombinacja obu wyżej opisanych wariantów klasyfikowana jest jako typ FCD Ic.

Tabela 3.1. Klasyfikacja FCD według ILAE 2011 [66]

FCD typ II jest ogniskowym zaburzeniem budowy warstwowej kory mózgu z obecnością specyficznych nieprawidłowości cytologicznych, które pozwalają na identyfikację 2 podtypów: a i b. W korze nie można wyróżnić poszczególnych warstw wskutek tzw. dyslaminacji kory (ryc. 3.18), zachowana pozostaje jedynie warstwa 1. Połączenie istoty szarej i białej ulega zatarciu. W istocie białej występują liczne heterotopie neuronalne (ryc. 3.19), przy czym część neuronów wykazuje cechy dysmorficzne (ryc. 3.20). Neurony dysmorficzne występują wyłącznie w FCD typ II, zarówno podtypu IIa, jak i IIb. Odznaczają się nieprawidłowościami morfologicznymi: 1) rozmiary komórki i jądra komórkowego są znacznie powiększone (ryc. 3.21); 2) widoczne są agregaty substancji Nissla (ryc. 3.22); 3) dochodzi do nagromadzenia neurofilamentów w cytoplazmie (ryc. 3.23). Dysmorficzne neurony mogą tworzyć skupienia i występować w pewnej odległości od zasadniczej zmiany.

Rycina 3.18. FCD typ II. Zatarcie budowy warstwowej kory mózgu (H&E).

Rycina 3.19. FCD typ II. Heterotopie neuronalne w istocie białej (H&E).

Rycina 3.20. FCD typ II. Skupienie dys- morficznych neuronów w korze mózgu (H&E).

Rycina 3.21. FCD typ II. Znacznie powiększone neurony dysmorficzne (H&E).

Rycina 3.22. FCD typ II. Dysmorficzne neurony z agregatami substancji Nissla i nieprawidłowo wykształconymi wypustkami (H&E).

Rycina 3.23. FCD typ II. Dysmorficzne neurony z nagromadzeniem neurofilamentów (NF) w cytoplazmie i wypustkach.

W FCD typ IIa w korze i w istocie białej występują liczne neurony dysmorficzne o dziwacznym kształcie, z grudkową kondensacją substancji Nissla oraz wypustkami dendrytycznymi z nieprawidłowym układem neurofilamentów.

W FCD typ IIb, zwanej również dysplazją korową Taylora (Taylor’s type FCD), obecne są zarówno neurony dysmorficzne, jak i patognomoniczne dla tego podtypu tzw. komórki balonowate (balloon cells) [69, 70]. Komórki balonowate mają duże ciało komórkowe, obfitą, eozynochłonną, szklistą cytoplazmę bez wyraźnej substancji Nissla oraz krótkie wypustki (ryc. 3.24). Często widoczne jest duże, okrągłe jądro z jąderkiem lub kilka jąder. Komórki balonowate występują w całej korze oraz w podkorowej istocie białej. Czasem tworzą zgrupowania lub występują w niezmienionej tkance, sąsiadującej z zasadniczą zmianą. Komórki te często wykazują ekspresję wimentyny i nestyny oraz koekspresję markerów neuronalnych (neurofilamentów) i glejowych (GFAP). Mogą występować również komórki o przejściowym fenotypie. Często stwierdza się nadekspresję markerów niedojrzałych neuronów (MAP1B, microtubule-associated protein 1B) i komórek progenitorowych (nestyna i CD34). Komórki balonowate wykazują podobieństwo morfologiczne do komórek olbrzymich, obserwowanych w guzach korowych w stwardnieniu guzowatym. Tak więc obraz histopatologiczny FCD typ IIb może przypominać formę fruste stwardnienia guzowatego (TS, tuberous sclerosis). Jednak badania genetyczne nie udokumentowały w pełni związku z polimorfizmem genów TSC1 i TSC2 w FCD typu IIb [71].

Rycina 3.24. FCD typ IIb. Komórki balonowate o obfitej, eozynochłonnej cytoplazmie bez widocznej substancji Nissla (H&E).

Dysplazji kory często towarzyszą wtórne zmiany patologiczne, najczęściej w postaci stwardnienia hipokampa (dual pathology).

FCD typ III odnosi się do nieprawidłowości w budowie warstwowej kory mózgu związanej z inną zmianą, zlokalizowaną w tym samym lub pobliskim obszarze. Obraz histopatologiczny może być podobny do FCD typ I, chociaż można wyodrębnić cechy specyficzne. Wyróżnia się 4 podtypy: FCD typ IIIa – związaną ze stwardnieniem hipokampa; FCD typ IIIb – związaną z nowotworem glejowym lub glejowo-neuronalnym (np. ganglioglioma, DNT lub inne nowotwory związane z padaczką); FCD typ IIIc – związaną z malformacją naczyniową (np. malformacja jamista, malformacja tętniczo-żylna, teleangiektazje, malformacje naczyniowe opony miękkiej); FCD typ IIId – związaną z inną zmianą zasadniczą, nabytą we wczesnym dzieciństwie (np. uraz mózgu, zmiany zapalne i infekcyjne) [72].

Dodatkowy termin FCD typ III NOS (not otherwise specified) odnosi się do ogniskowej dysplazji kory z klinicznie podejrzewaną zasadniczą zmianą, lecz bez możliwości weryfikacji histopatologicznej.