Читать книгу Padaczka. Etiologia - Группа авторов - Страница 4

Opis przypadku

Pacjentka 18-letnia zgłosiła się do Poradni Neurologicznej z powodu utrzymujących się napadów padaczkowych mimo stosowania politerapii lekami przeciwpadaczkowymi. Chora pozostawała dotychczas pod opieką Poradni Neurologii Rozwojowej i była leczona z powodu zespołu Lennoxa-Gastauta. W momencie zgłoszenia się do poradni leczona karbamazepiną, kwasem walproinowym i wigabatryną. Mimo stosowanych leków napady padaczkowe o morfologii napadów toniczno-klonicznych występowały ze średnią częstością około 10 napadów w miesiącu, głównie nad ranem i w godzinach nocnych.

Podczas przeprowadzonego wywiadu stwierdzono prawidłowy przebieg ciąży i porodu, okres okołoporodowy przebiegał bez powikłań do około 7. miesiąca życia. W 7. miesiącu życia wystąpił pierwszy napad padaczkowy prowokowany infekcją górnych dróg oddechowych, który polegał na wystąpieniu zaburzeń przytomności ze współwystępującymi kloniami kończyn prawych. Epizod trwał około 20 minut. Rozpoznano wówczas drgawki gorączkowe i nie włączono leczenia przeciwpadaczkowego. Ponowny epizod napadowy, również podczas infekcji dróg oddechowych, obserwowano w wieku 9 miesięcy. Drgawki obejmowały wówczas kończyny lewe i trwały ponad 30 minut. Dziecko wówczas hospitalizowano, rozpoznano padaczkę z napadami częściowymi i włączono leczenie kwasem walproinowym. Rodzice dziecka zaobserwowali spowolnienie dotychczasowego rozwoju psychoruchowego. Po włączeniu leczenia kwasem walproinowym napady padaczkowe ustąpiły na 8 miesięcy. W wykonanych, zarówno podczas pobytu w szpitalu, jak i ambulatoryjnie, badaniach EEG nie obserwowano nieprawidłowości, czynność podstawowa była prawidłowa, nie obserwowano również zmian patologicznych w badaniach neuroobrazowych i badaniu neurologicznym. Po 8 miesiącach okresu beznapadowego, mimo stosowania dawki terapeutycznej leku, ponownie wystąpił napad padaczkowy pod postacią drgawek kończyn lewych, trwający około 15 minut. Dołączono do leczenia karbamazepinę. Mimo stosowania dawek terapeutycznych zarówno kwasu walproinowego, jak i karbamazepiny napady nadal się utrzymywały. Dołączono leczenie lamotryginą, topiramatem i oksykarbazepiną w różnych konfiguracjach, ale nie uzyskano zadowalającej kontroli napadów padaczkowych. W wykonanym w 3. roku życia badaniu EEG międzynapadowym stwierdzono występowanie uogólnionych wyładowań zespołów iglica–fala trwających 1–2 sekundy i występujących na tle prawidłowej czynności podstawowej. W 6. roku życia stwierdzono upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym, z analizy dostarczonej dokumentacji i wywiadu wynika, że nie obserwowano wówczas nieprawidłowości w zakresie sprawności ruchowej, stwierdzano brak rozwoju mowy. Z czasem obserwowano napady zaburzeń przytomności trwające do kilkudziesięciu minut, bez towarzyszącej infekcji, następnie pojawiły się napady ogniskowe bez zaburzonej przytomności i z zaburzoną przytomnością, występujące zarówno podczas infekcji, jak i bez podwyższonej temperatury. W 5. roku życia dodatkowo pojawiły się napady toniczno-kloniczne.

W dniu przyjęcia pacjentki w poradni stwierdzono w badaniu przedmiotowym upośledzenie umysłowe w stopniu znacznym, brak komunikacji werbalnej, nieprawidłowy wzorzec chodu pod postacią niezgrabności, braku prawidłowego balansowania kończyn górnych w trakcie chodzenia, chód na ugiętych kolanach, brak objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego, brak cech uszkodzenia nerwów czaszkowych, nie stwierdzono cech ataksji móżdżkowej. W ocenie ogólnopediatrycznej zwracała uwagę bardzo szczupła budowa ciała.

Wykonano badanie EEG i zalecono diagnostykę genetyczną w kierunku zespołu Dravet.

W badaniu EEG wykonanym w czuwaniu, międzynapadowo stwierdzono występowanie czynności podstawowej niezróżnicowanej przestrzennie, składającej się we wszystkich odprowadzeniach z serii niskonapięciowej czynności beta ze współwystępującymi grupami fal wolnych. Na tym tle rejestrowano głównie w odprowadzeniach przednich i skroniowych fale wolne theta i delta oraz pojedyncze zespoły fali ostrej z falą wolną, okresowo z tendencją do uogólniania się (ryc. 2.1 i 2.2).

Rycina 2.1. Badanie EEG wykonane w czuwaniu, międzynapadowo (opis w tekście).

Rycina 2.2. Badanie EEG wykonane w czuwaniu, międzynapadowo (opis w tekście).

Wynik badania genetycznego potwierdził podejrzenie występowania zespołu Dravet u pacjentki. Zmodyfikowano leczenie przeciwpadaczkowe. Odstawiono karbamazepinę i wigabatrynę, włączono leczenie kwasem walproinowym w politerapii z klobazamem i stiripentolem. Uzyskano znaczną redukcję napadów padaczkowych, zarówno jakościową (napady znacznie krótsze i w większości przypadków niewymagające stosowania wlewek doodbytniczych diazepamu), jak i ilościową (redukcja napadów do 1–2 na miesiąc). Z relacji mamy poprawił się kontakt z dzieckiem, nadal utrzymują się zaburzenia chodu obserwowane podczas pierwszej wizyty.

Opisana pacjentka prezentowała klasyczne objawy encefalopatii wczesnodziecięcej – zespołu Dravet. Prawdopodobnie objawy ruchowe i upośledzenie umysłowe wystąpiłyby w przebiegu choroby, niewykluczone jednak, że lepsza kontrola napadów padaczkowych w okresie wczesnodziecięcym i niestosowanie leków indukujących napady padaczkowe mogłyby skutkować lepszym funkcjonowaniem chorej. Większość opisów pacjentów z zespołem Dravet dotyczy małych pacjentów, co sprawia, że w diagnostyce różnicowej pacjentów dorosłych można pominąć tę grupę encefalopatii. Zasadne wydaje się jednak uwzględnianie w diagnostyce różnicowej tej grupy padaczek, mimo że obraz kliniczny dorosłego pacjenta z zespołem Dravet odbiega od opisów w populacji dziecięcej.

Znaczenie diagnostyki genetycznej w ustaleniu etiologii padaczki znacznie wzrosło w ostatnich dwudziestu latach. Wraz z rozwojem nowych metod diagnostycznych okazało się, że przyczynę genetyczną można zidentyfikować u około 30% wszystkich pacjentów chorujących na padaczkę [1–3].

Jeśli uwzględnić istnienie podłoża genetycznego chorób i procesów neurozwyrodnieniowych prowadzących do powstania ognisk padaczkowych, należy oszacować udział czynników genetycznych w etiologii padaczki nawet na 70–80% [4].