Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 22

8. Określanie osi elektrycznej serca
– Artur Filipecki, Krzysztof Szydło

METODY

Oś elektryczna serca, według elektrofizjologów, to suma wszystkich pojedynczych wektorów prezentujących kierunek i wielkość potencjału czynnościowego pojedynczej komórki mięśnia sercowego. Dotyczy to każdej fazy depolaryzacji. Jednakże mówiąc o osi elektrycznej serca, mamy na myśli oś komorową, określaną przez zespół QRS. W większości oś ta jest tworzona przez wektory cząstkowe lewej komory serca – posiadającej największą masę mięśniową. Oś zespołu QRS określamy pośrednio, oceniając poszczególne wektory rejestrowane przez poszczególne elektrody 12-odprowadzeniowego zapisu EKG – dodatnie, ujemne lub izoelektryczne, a następnie określamy związek między nimi. Dodatni zespół QRS w odprowadzeniu świadczy o osi (kierunku sumy wektorów depolaryzacji) skierowanej w kierunku tej elektrody. Ujemny zespół QRS świadczy o osi skierowanej w przeciwnym kierunku (od elektrody), a izoelektryczny (zerowy) – o tym, że oś elektryczna jest prostopadła do danej elektrody.

Poza metodą wypadkowego wektora, opisaną powyżej, opracowano również metody szacunkowego określania osi elektrycznej serca. Poniżej przedstawiono dwa proste i efektywne podejścia oparte na kształcie zespołu QRS w niektórych odprowadzeniach kończynowych. Przeważnie analizuje się odprowadzenia I, II i aVF. Dodatnie odprowadzenie I to oś 0 stopni, II to 60 stopni, a aVF to 90 stopni. Dlatego jeśli wszystkie one są dodatnie, to oś jest pośrednia.

Metoda kwadrantowa (dwuodprowadzeniowa) jest oparta na odprowadzeniach I i aVF. Dodatnie wektory w I i aVF to oś prawidłowa. Dodatnia I i ujemny aVF definiują lewogram. Ujemna I i dodatni aVF to prawogram, a jeśli zarówno I, jak i aVF są ujemne – oś jest ekstremalna (ryc. 8.1).

Rycina 8.1

Koło Cabrery. Dwuodprowadzeniowa metoda określania osi elektrycznej serca.

Bardziej dokładna jest metoda oparta na analizie odprowadzeń I, II i aVF (metoda trzech odprowadzeń). Gdy suma załamków QRS jest dodatnia w odprowadzeniach I i II, jest to normogram. Gdy suma załamków QRS jest dodatnia w I i ujemna w II, stwierdzamy lewogram. Przy dodatniej sumie w I kolejny krok to analiza odprowadzenia II bez analizy aVF. Jeśli w odprowadzeniu I suma jest ujemna, patrzymy na aVF. Jeśli suma załamków aVF jest dodatnia, jest to prawogram, a jeśli ujemna – jest to oś ekstremalna (ryc. 8.2, tab. 8.1).

Rycina 8.2

Trzyodprowadzeniowe podejście do określania osi QRS.

Tabela 8.1. Określanie osi elektrycznej serca na podstawie trzech odprowadzeń. Odpowiednio: (+) i (–) – dodatnia lub ujemna algebraiczna suma załamków w danym odprowadzeniu; (i) – izoelektryczne, czyli zerowa suma załamków (oś jest prostopadła w stosunku do odprowadzenia)

Wszystkie dotychczasowe rozważania dotyczyły płaszczyzny czołowej. Można określić także oś elektryczną w płaszczyźnie horyzontalnej, czyli ocenianej w odprowadzeniach V1–V6. Mówimy wtedy o położeniu serca w stosunku do jego anatomicznej osi długiej, określając stosunek amplitudy załamków R i S. U większości ludzi równowaga załamków R i S występuje między odprowadzeniami V3 i V4. Jeśli występuje wcześniej, np. w V2, świadczy o przewadze lewej komory (skręceniu serca w lewo, czyli przeciwnie do ruchu wskazówek zegara – sinistrogyria), a jeśli później (słaba progresja załamków R), to główny wektor elektryczny lewej komory skierowany jest ku tyłowi (skręcenie w prawo, zgodnie z ruchem wskazówek zegara – dekstrogyria).

KLASYFIKACJA OSI ELEKTRYCZNEJ SERCA

Określenie osi elektrycznej zespołu QRS jest jednym z podstawowych kroków w analizie elektrokardiogramu. Umożliwia wgląd w chorobę będącą podłożem zmiany osi oraz pomaga w różnicowej diagnostyce chorób serca.

Kończynowe odprowadzenia dwubiegunowe tworzą układ współrzędnych w płaszczyźnie czołowej serca: trójosiowy (I, II i III – trójkąt Einthovena; ryc. 8.3) lub sześcioosiowy (dodatkowo aVR, aVL i aVF – koło Cabrery; zob. ryc. 8.1). Każdy z nich umożliwia ocenę osi QRS metodą wektorograficzną: suma algebraiczna amplitudy załamków Poszczególnych zespołów QRS nanoszona jest na układ współrzędnych i wyznacza się wektor wypadkowy, czyli oś elektryczną QRS (zob. ryc. 8.3). Jest to metoda dokładna. Współcześnie większość produkowanych elektrokardiografów posiada oprogramowanie obliczające dokładnie wartości zarówno osi komorowej, jak i osi załamków P i T.

Rycina 8.3

Trójkąt Einthovena i wektorograficzna metoda określania osi elektrycznej serca.

Wyróżniamy pięć rodzajów osi elektrycznej serca (zob. ryc. 8.1):

» oś pośrednia, normalna, nieodchylona (normal axis);

» lewogram (sinistrogram – left axis deviation, LAD);

» prawogram (dekstrogram – right axis deviation, RAD);

» oś nieokreślona (extreme axis);

» oś nieoznaczalna (indeterminate axis).

Wcześniej wyróżniano dwie formy lewogramu: lewogram fizjologiczny od 0 do –30 stopni oraz lewogram patologiczny od –30 do –90 stopni. Obecnie normogram i lewogram fizjologiczny, czyli oś zawartą między –30 a +90 stopni, określamy mianem osi pośredniej lub osi prawidłowej – najczęściej spotykanej u osób dorosłych.

9. Znaczenie kliniczne osi elektrycznej serca
– Artur Filipecki, Krzysztof Szydło

Oś elektryczna serca określa kierunek średniego wektora depolaryzacji komór. Zmiany kierunku tego wektora zależą od wielu czynników zarówno naturalnych, jak i patologicznych. Przede wszystkim kierunek osi elektrycznej serca nie jest w ciągu życia człowieka wartością stałą, zmienia się w czasie dorastania, jak również później, w procesie starzenia się lub pod wpływem stanów chorobowych serca. W pierwszych latach życia dochodzi do przesunięcia osi elektrycznej w lewo, od wartości po urodzeniu pomiędzy +30 a +190 stopni, do wartości, jakie obserwujemy u dorosłego człowieka – między –30 a +90 stopni. Przez wiele lat życia wartość osi elektrycznej pozostaje praktycznie niezmienna, dlatego niekiedy stosuje się, zapoczątkowaną w 1943 r. przez Wilsona, nomenklaturę, określającą położenie serca:

» pionowe przy osi > 60 stopni;

» poziome przy osi < 30 stopni;

» pośrednie, gdy oś zawiera się między 30 i 60 stopni.

Rycina 9.1

Zapis EKG 76-letniego mężczyzny. Rytm zatokowy. Oś serca wynosi –9°. Pacjent bez obciążeń kardiologicznych.

U osób starszych niekiedy obserwuje się dalszą rotację osi serca w kierunku lewym (ryc. 9.1), co jest związane z anatomicznymi zmianami położenia serca oraz stopniowo postępującym włóknieniem w zakresie przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Proces taki w obrębie wiązki tylnej jest dużo rzadszy, dlatego odchylenie osi w prawo występuje u niewielkiej grupy osób. Można zaobserwować przesunięcie osi elektrycznej serca w lewo u osób z dużą otyłością oraz u kobiet w ciąży, jednak nie wykazano, aby były to zjawiska częste i powiązane z jakąś konkretną patologią serca.

Oś pośrednia, czyli oś prawidłowa – najczęściej występująca oś elektryczna u osób dorosłych – nie jest sama w sobie powiązana z istotnymi patologiami w zapisie EKG. Oczywiście oznacza to, że może występować zarówno u osoby zdrowej, jak i u chorego z przebytym zawałem mięśnia sercowego o dowolnej lokalizacji, obecną istotną hemodynamicznie wadą serca, nadciśnieniem tętniczym czy napadowym migotaniem przedsionków. Rozpoznanie „oś pośrednia” możemy również umieścić w opisie EKG, w którym jedynym zarejestrowanym rytmem jest częstoskurcz przedsionkowy lub komorowy – jest to oś elektryczna tego częstoskurczu.

Odchylenie osi w prawo (prawogram, dekstrogram) jest u osób dorosłych najczęściej zjawiskiem patologicznym. Należy jednak pamiętać, że może występować jako wariant normy (dzieci i młodzież, osoby z dekstrokardią). Najczęstsze przyczyny odchylenia osi w prawo są następujące:

» przerost prawej komory serca – pogrubienie mięśnia prawej komory powoduje przesunięcie średniego wektora depolaryzacji w stronę prawą i dolną, prowadząc do wzrostu amplitudy załamka R w odprowadzeniu III, V1 i V2 z towarzyszącym pogłębieniem załamka S w odprowadzeniu I;

» przebyty zawał w obszarze ściany przednio-bocznej – zmniejszenie aktywności elektrycznej w obszarze objętym martwicą powoduje, że średni wektor depolaryzacji kształtowany jest w większym stopniu przez wektory cząstkowe prawego serca;

» preekscytacja – u osób z lokalizacją drogi dodatkowej po stronie lewej – lewa boczna lub lewa tylnoprzegrodowa;

» blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa;

» zator tętnicy płucnej lub inne stany zwiększające przeciążenie objętościowe i/lub ciśnieniowe prawej komory i przedsionka: przewlekłe choroby płuc, nadciśnienie płucne, zwężenie zastawki tętnicy płucnej;

» niektóre wady wrodzone, np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium secundum, anomalia Ebsteina;

» odma opłucnowa lewostronna;

» źle wykonany zapis EKG – zamiana elektrody czerwonej i żółtej (o tym również należy pamiętać – taka sytuacja może się wydarzyć).

Odchylenie osi w lewo (lewogram, sinistrogram) według aktualnie obwiązujących zaleceń amerykańskich towarzystw kardiologicznych dzieli się na:

» umiarkowane – od –30 do –45 stopni;

» istotne – od –45 do –90 stopni.

Ma to znaczenie dla rozpoznawania bloku przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Lewogram jest u osób dorosłych w większości przypadków zjawiskiem patologicznym. Może być jednak wariantem normy, zwłaszcza u osób starszych. Najczęstsze przyczyny odchylenia osi w lewo:

» przerost lewej komory – przesunięcie wypadkowego wektora do góry i w stronę lewą;

» blok lewej odnogi pęczka Hisa;

» blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa – odchylenie > 45 stopni (ryc. 9.2);

» przebyty zawał w obrębie ściany dolnej – zmniejszenie aktywności elektrycznej w obszarze objętym martwicą powoduje, że średni wektor depolaryzacji kształtowany jest w większym stopniu przez wektory cząstkowe lewej części serca, co powoduje przesunięcie średniego wektora do góry i w stronę lewą;

» preekscytacja – u osób z drogą dodatkową zlokalizowaną po stronie prawej – prawa boczna i prawa tylnoprzegrodowa;

» wady wrodzone serca – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium primum, zwężenie zastawki aortalnej;

» hiperkalemia;

» rozedma płuca;

» stany, w których dochodzi do znaczącego uniesienia przepony – ciąża, duża otyłość, guzy w obrębie jamy brzusznej.

Rycina 9.2

Zapis EKG 37-letniego mężczyzny z blokiem przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Rytm zatokowy 94/min. Lewogram.

Odchylenie osi w kierunku nieokreślonym jest zjawiskiem patologicznym i stosunkowo rzadkim. Pojawia się w zapisach chorych, u których występują niespecyficzne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, w niektórych wrodzonych wadach serca z dużymi zaburzeniami funkcji serca. Oś nieokreślona występuje również u chorych ze stymulacją dwukomorową.

Należy pamiętać, że stymulacja prawokomorowa może powodować występowanie lewogramu (stymulacja koniuszkowa), może jednak przebiegać z normogramem lub prawogramem – przy innych, przegrodowych lokalizacjach elektrody. Kierunek osi elektrycznej powinniśmy podać również dla częstoskurczu przedsionkowego lub komorowego – jeśli są jedynym rytmem w zapisie, jak również w przypadku pojedynczych pobudzeń przedwczesnych komorowych – jest to ważna informacja dla elektrofizjologa kwalifikującego chorego do zabiegu ablacji. Pobudzenia przedwczesne komorowe z obrazem bloku lewej odnogi pęczka Hisa i prawogramem (ryc. 9.3) najpewniej pochodzą z ogniska ektopowego zlokalizowanego w drodze odpływu prawej komory, jeśli obserwować będziemy oś pośrednią – sugerować to będzie lokalizację w obrębie ściany wolnej prawej komory.

Rycina 9.3.

Zapis EKG 46-letniego mężczyzny z migotaniem przedsionków, częstotliwością komór ok. 64/min i prawogramem. Pobudzenia przedwczesne komorowe z obrazem bloku lewej odnogi pęczka Hisa również z prawogramem, co może sugerować lokalizację ogniska ektopowego w drodze odpływu prawej komory.