Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 25

Rycina 12.1

Rytm zatokowy 65/min. Oś pośrednia. Blok prawej odnogi pęczka Hisa. Przesuw 25 mm/s.

Kryteria rozpoznania i przyczyny

Blok prawej odnogi pęczka Hisa (right bundle branch block, RBBB) jest wynikiem przerwania przewodzenia w prawej odnodze pęczka Hisa (ryc. 12.1). W takich warunkach pobudzenie trafia poprzez lewą odnogę do lewej komory i następnie przez przegrodę międzykomorową do prawej komory.

Kryteria rozpoznania są następujące:

» obecność zespołów QRS o czasie trwania ≥ 120 ms;

» załamek S szerszy od załamka R i/lub o czasie trwania > 40 ms w odprowadzeniach I oraz V6;

» obecność zespołów QRS o typie morfologii rsr’, rsR’, rSR’ (r’ lub R’ o dłuższym czasie trwania niż r) lub obecność szerokiego, często zazębionego załamka R w odprowadzeniach V1 i/lub V2;

» czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu V1 > 50 ms;

» obecność wtórnych zmian ST-T: skośne w dół obniżenie odcinka ST i ujemne lub ujemno-dodatnie załamki T – zmiany obecne w odprowadzeniach V1 i V2 oraz ewentualnie V3.

Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.

Do najczęstszych przyczyn bloku prawej odnogi pęczka Hisa zaliczamy:

» samoistne włóknienie układu przewodzącego;

» niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego – prawa odnoga pęczka Hisa jest zaopatrywana w jej górnym odcinku przez prawą tętnicę wieńcową, natomiast w pozostałej części przez gałąź przednią zstępującą lewej tętnicy wieńcowej; dlatego blok prawej odnogi może wystąpić zarówno w przebiegu zawału ściany dolnej, jak i przedniej;

» stany przeciążenia prawej komory (np. zatorowość płucna, tętnicze nadciśnienie płucne);

» wrodzone wady serca (najczęściej ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej);

» kardiomiopatie;

» przerost prawej komory;

» zapalenie mięśnia sercowego.

W świetle wyników niektórych badań obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa może być związana ze zwiększoną śmiertelnością w grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w tym u chorych z zawałem mięśnia sercowego. Może ona utrudniać rozpoznanie zawału z uniesieniem odcinka ST. Dlatego w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczących postępowania w STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction – zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST) wystąpienie RBBB u chorego z objawami niedokrwienia uznano (podobnie jak blok lewej odnogi pęczka Hisa) za pilne wskazanie do koronarografii. Bardzo ważne jest tu jednak współwystępowanie objawów niedokrwienia, ponieważ izolowany RBBB może również wystąpić u osób zdrowych klinicznie, bez organicznej choroby serca. W takich sytuacjach rokowanie jest dobre, a blok prawej odnogi nie ma tendencji do przechodzenia w blok wielowiązkowy.

Niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa

Niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa (incomplete right bundle branch block, IRBBB) jest wynikiem zwolnienia przewodzenia w prawej odnodze pęczka Hisa.

Kryteria rozpoznania są następujące:

» obecność zespołów QRS o czasie trwania ≥ 100 ms i < 120 ms;

» zespoły QRS o morfologii takiej jak w bloku prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniach I, V1, V2 oraz V6;

» czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu V1 i/lub V2 > 50 ms.

Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.

Do najczęstszych przyczyn niezupełnego bloku prawej odnogi pęczka Hisa należą:

» przerost mięśnia prawej komory (blok powstaje w wyniku wtórnego uszkodzenia układu przewodzącego i wydłużenia drogi przewodzenia impulsów);

» przemieszczenie serca na skutek zniekształceń klatki piersiowej;

» zwłóknienie w obrębie serca;

» zapalenie mięśnia sercowego.

Niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, podobnie jak RBBB, może również występować u osób zdrowych klinicznie.