Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 29

Wprowadzenie

Materia zagadnienia „Wiązka przegrodowa – jest, a jakoby jej nie było” skłoniła mnie do przyjęcia formy eseju w celu jej omówienia. Odzwierciedla to fakty, emocje i mity, jakie powstały wokół tego, towarzyszącego mi przez całe życie zawodowe, zjawiska. Mam nadzieję, że będzie to intelektualna przygoda dla wytrawnego Czytelnika, któremu dedykowana jest ta książka. Nie ukrywam, że pragnę zaakcentować niedoceniane w piśmiennictwie polskie doświadczenia w tym przedmiocie, afiliowane przez moich mentorów Profesorów Barbarę Dąbrowską i Andrzeja Dąbrowskiego.

Bloki odnóg i/lub wiązek – czy aby na pewno to bloki?

Na wstępie pozwolę sobie przypomnieć, że impuls biegnący śródkomorowym układem przewodzącym jest za słaby, aby wywołać jakiekolwiek zmiany w EKG – w czasie tej wędrówki widzimy linię izoelektryczną, będącą częścią odcinka PQ. Nie możemy więc bezpośrednio ocenić szybkości przewodzenia w strukturach śródkomorowego układu przewodzącego. Wiemy jednak, że będący pochodną zmian morfologicznych i/lub czynnościowych stan funkcjonalny tego układu warunkuje sekwencję rozpoczęcia i czas przebiegu depolaryzacji mięśnia komór. To z kolei znajduje odbicie w czasie trwania i morfologii zespołów QRS. W przypadku prawidłowego przewodzenia śródkomorowego obserwujemy prawidłowy czas trwania QRS oraz określoną dla każdego odprowadzenia morfologię tego zespołu. Gdy w poszczególnych strukturach śródkomorowego układu przewodzącego pojawia się zróżnicowanie w szybkości przewodzenia, obserwujemy zmiany czasu trwania QRS i/lub charakterystyczne zmiany morfologii QRS w odprowadzeniach zdefiniowanych dla danego umiejscowienia zaburzeń. Rozpoznajemy wtedy bloki odnóg i/lub wiązek. Z powyższego wywodu wynika jednak, że choć mogą to być całkowite przerwania przewodzenia, czyli bloki, to w większości przypadków są to utrudnienia przewodzenia, czyli swoista gra różnic w szybkości przewodzenia w poszczególnych strukturach układu. To jest powodem, dla którego tzw. bloki odnóg i/lub wiązek nie tylko stwarzają warunki do rozwoju groźnych dla życia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego o typie dystalnym, lecz także sprzyjają powstawaniu arytmii w mechanizmie fali nawrotnej, ale o tym poniżej.

Spojrzenie z punktu widzenia anatomii i fizjologii

Dwie czy trzy wiązki lewej odnogi?

Dla naszych elektrokardiograficznych rozważań kluczowy jest fakt, że impuls wędrujący, a bywa, że błądzący strukturami śródkomorowego układu przewodzącego, realizuje swoje zadanie, czyli pobudzenie roboczego mięśnia lewej komory serca, w sposób uporządkowany, rozpoczynając od konkretnie określonych trzech obszarów. Dzieje się tak dzięki temu, że włókna-wiązki (niczym kable elektryczne) pokryte są izolującą otoczką łącznotkankową zanikającą dopiero w polach, w których następuje rozdrobnienie na sieć włókien Purkinjego (wtyczki kończące kable podłączone do gniazdka), co umożliwia rozpoczęcie depolaryzacji roboczego mięśnia komór (żarówka się świeci). Badania Durrera oraz Myerburga wskazują, że pobudzenie lewej komory rozpoczyna się praktycznie równocześnie w trzech obszarach (trzy gniazdka, które umożliwiają rozbłyśnięcie żarówek): podstawy przedniego i tylnego mięśnia brodawkowatego oraz 1/3 środkowej lewej strony przegrody międzykomorowej (ryc. 12.8).

Rycina 12.8

Trzy strefy (zaznaczone kółkami) rozpoczęcia synchronicznej depolaryzacji lewej komory. Kolory skali na dole odzwierciedlają czas od początku depolaryzacji w ms.

Źródło: opracowano według D. Durrer, R. Van Dam, G. Freud i wsp., Total excitation of the isolated human heart. Circulation 1970; 41(6): 899–912.

Rycina 12.9.

Różnorodność struktury lewej odnogi pęczka Hisa.

Źródło: J.C. Demoulin, H.E. Kulbertus, Pathological correlates of intraventricularconduction disturbances. W: A. Masoni, P. Alboni (red.), Cardiac electrophysiology today. Academic Press, London 1982, s. 427.

Tak zdefiniowaną funkcję muszą umożliwiać odpowiednie struktury, a więc trzy funkcjonalnie im przypisane grupy włókien. Najczęściej to wachlarzowato rozprzestrzeniająca się sieć różnie zagęszczonych włókien, łączących się wzdłuż w szersze pasma, a bywa, że poplątanych i połączonych poprzecznie jak sieć pajęcza, z których histopatologom udaje się wyodrębnić wiązki (ryc. 12.9). Zwykle nie ma wątpliwości co do wiązki przedniej (ona włada siecią włókien Purkinjego depolaryzującą obszar mięśnia brodawkowatego przedniego) i tylnej (depolaryzacja obszaru mięśnia brodawkowatego tylnego). Jednoznacznie też są zdefiniowane kryteria bloków tych wiązek. Natomiast grupa włókien odpowiedzialna za pobudzenie dolnej 1/3 środkowej części przegrody międzykomorowej (z punktu widzenia funkcji niepodważalna) przybiera rożne formy. W 1/3 przypadków jest to dająca się wyodrębnić struktura odchodząca od głównego pnia lewej odnogi, częściej włókna te mają początek w tylnej wiązce, a bywa, że w przedniej, jak również w jednej i drugiej. Taka różnorodność struktury sprawia, że w piśmiennictwie funkcjonuje kilkanaście określeń w tym przedmiocie. Najpopularniejsze to middle fibers (MF) – włókna środkowe, oraz left septal fascicle (LSF) – lewa wiązka przegrodowa. Dla podkreślenia złożoności problemu pozwolę sobie używać zwrotu middle fibers/left septal fascicle (MF/LSF) – włókna środkowe/lewa wiązka przegrodowa.

Koncepcja Rosenbauma

W latach 1969–1970 Rosenbaum ze współpracownikami opublikowali przełomowe prace, w których na podstawie wyników eksperymentów na psach i oceny serc ludzkich wylansowali koncepcję zakładającą podział lewej odnogi na dwie wiązki (zarówno w aspekcie anatomicznym, jak i czynnościowym): wyróżnili mianowicie wiązkę przednią (left anterior fascicle, LAF) i tylną (left posterior fascicle, LPF). Przerwanie przewodzenia w jednej z wiązek określili mianem los hemibloqueos – the hemiblocks i zdefiniowali do dzisiaj obowiązujące kryteria tych zaburzeń przewodzenia. Był to niewątpliwie wielki postęp w diagnostyce elektrokardiograficznej. Prace te ugruntowały na dziesiątki lat koncepcje dwuwiązkowej struktury lewej odnogi, a co za tym idzie – trójwiązkowej natury śródkomorowego układu przewodzącego (prawa odnoga i dwie wiązki lewej odnogi). W elektrokardiografii koncepcja Rosenbauma do dzisiaj stanowi podstawę definiowania rekomendacji (AHA, ESC, SENiT PTK).

Czy słusznie?

Pytanie-zagadka godne Sherlocka Holmesa, który ustalił, co następuje. Na początku lat 70. XX w. pojawiły się pierwsze doniesienia wskazujące na niespójność koncepcji Rosenbauma z danymi z anatomii, histologii i fizjologii (Hecht, Pruitt i Watt, Uhley, Durrer, Demoulin). Rosenbaum wymijająco komentował zjawiska wskazujące na grzech uproszczenia w jego koncepcji. Na przykład tzw. nietypowy blok lewej odnogi, czyli z załamkiem Q (blok wiązek przedniej i tylnej), który wskazywał na pobudzenie przegrody przez MF/LFS, określał jako „lewostronny blok śródkomorowy bez zmian w początkowej części QRS”, a w swej kultowej książce (The Hemiblocks) napisał, że jest to „zjawisko trudne do wyjaśniania”. Z czasem zaczęły się pojawiać prace opisujące zarówno zjawiska elektrokardiograficzne, jak i kliniczne, których nie można było wyjaśnić w świetle koncepcji Rosenbauma (np. ryzyko całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego i/lub nagłego zgonu sercowego w blokach dwuwiązkowych – piszę o tym poniżej). Sherlock Holmes analizujący dorobek Rosenbauma oraz ukazujące się za jego życia, i nie tylko, istotne pozycje piśmiennictwa, po głębokiej analizie materiału z dr. Watsonem doszli do wniosku, że kardiolog ten dobrze wiedział o istnieniu innych niż wiązka przednia i tylna struktur zapewniających fizjologiczne pobudzenie mięśnia lewej komory z trzech obszarów. świadczą o tym zarówno odnalezione zdjęcia i schematy (ryc. 12.10), jak i „zeznania” z 2017 r. dr. Elizariego, jednego ze współtwórców koncepcji Rosenbauma (ryc. 12.11). Twierdzi on, że za pobudzenie 1/3 środkowej części przegrody odpowiada najczęściej tzw. pseudościęgno (wachlarzowato rozkrzewiające się włókna odchodzące od przedniej części wiązki tylnej) bądź inny układ włókien, które jednak ze względu na osobniczą zmienność nie mogą być traktowane jako jednoznacznie zdefiniowana struktura równoważna pozostałym dwóm wiązkom. Skutkiem tak wielkiej różnorodności morfologicznej są kontrowersje wokół elektrokardiograficznych kryteriów zaburzeń przewodzenia w MF/LMF. To wszystko sprawia, że choć Elizari twierdzi, iż nie można ignorować faktu istnienia MF/LMF, rozpoznawanie elektrokardiograficzne w tym przedmiocie należy rozważać w kategoriach bloku arboryzacji (arborization block), czyli „bloku rozkrzewień” albo „bloku domniemanego”.

Rycina 12.10

Zdjęcie, na którym zaznaczone są włókna przegrodowe/wiązka przegrodowa. LAF (left anterior fascicular