Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 39

W klasycznej i współczesnej psychoanalizie szczególne zainteresowanie budzą zagadnienia znaczenia traumy wczesnodziecięcej dla zdrowia i zaburzeń psychicznych w późniejszych okresach życia, zwłaszcza dorosłości. O ile uwaga klasycznych psychoanalityków jest skierowana na okres falliczno-edypalny i kompleks Edypa, o tyle uwaga analityków teorii relacji z obiektem i psychologii ego skupia się na okresie preedypalnym, urazach okresu symbiotycznego i separacji–indywiduacji. W klasycznym podejściu dominuje stanowisko deterministyczne – trauma okresu edypalnego skutkuje nerwicą charakteru, natomiast w późniejszych teoriach pojawia się myślenie indeterministyczne – tylko niektóre traumy wczesnodziecięce, w kontekście braku zasobów indywidualnych i społecznych, prowadzą do pojawienia się zaburzeń charakteru (Frosh, 2002; Pine, 1988).

We współczesnej psychoanalizie, wraz ze zgłębianiem zagadnień rozwoju psychospołecznego i seksualnego w okresie preedypalnym i edypalnym, coraz wyraźniej zarysowuje się podział koncepcji na modele konfliktu i deficytu. Do pewnego stopnia pozostają one w opozycji, ponieważ powstały w odpowiedzi na odmienne podejście do istoty psychicznej natury człowieka i jej rozwoju, a co za tym idzie – genezy i patomechanizmu zaburzeń psychicznych i zachowania. Modele te istotnie różnią się tym, że przypisują większe znaczenie przebiegowi rozwoju psychicznego: po pierwsze, okresowi preedypalnemu, zwłaszcza pojawiającym się w nim pragnieniom związanym z więzią, niezależnością i tożsamością (proces indywiduacji); po drugie, wpływom rzeczywistości zewnętrznej, a dokładnie doświadczeń wczesnodziecięcych i późniejszych w relacji ze znaczącymi osobami na kształtowanie się struktury psychicznej; po trzecie, konsekwencjom traumy, zwłaszcza tej w postaci zaniedbania czy pozbawienia emocjonalnej więzi, która przyjmuje postać deficytu (braku) określonych reprezentacji intrapsychicznych w ego i superego.

Gdy na początku ubiegłego stulecia w psychoanalizie przedstawiono pierwsze konceptualizacje znaczenia okresu preedypalnego w kształtowaniu się struktury psychicznej, równocześnie pojawiły się dwa odmienne stanowiska na temat roli rzeczywistych doświadczeń wczesnodziecięcych w ich genezie. Melanie Klein (1952/2007) nie uznawała znaczenia realnych doświadczeń dziecka z matką dla kształtowania się psychicznych reprezentacji relacji z obiektem, które traktowała jako efekt fantazji niemowlęcia, później dziecka powiązanych z popędami libido i agresji, podczas gdy zaś Anna Freud (2004) realnym zaniedbaniom lub przerwaniu więzi dziecka z rodzicami przypisywała podobną wartość jak fantazjom, podkreślając konsekwencje deprywacji emocjonalnej dla załamania się linii rozwoju i dojrzewania struktur psychicznych.

W jakich warunkach i kiedy możemy wnioskować o zaburzeniach psychicznych, u podłoża których występuje deficyt/defekt ego, a kiedy o zaburzeniach mających u podłoża nieświadomy konflikt, przedstawiono na przykładzie koncepcji rozwoju psychicznego Margaret Mahler (1971) oraz Ottona F. Kernberga (1976, 1994).

Współczesne teorie relacji z obiektem, odpowiadając na pytanie, jakie czynniki wpływają na rozwój aparatu psychicznego, z jednej strony wskazują na znaczenie uwarunkowań biologicznych, zwłaszcza cech temperamentu, z drugiej zaś podkreślają ważność relacji dziecka z matką, a później relacji z kolejnymi znaczącymi osobami (Greenberg i Mitchell, 1983). Jedną z najważniejszych koncepcji rozwoju dziecka w okresie preedypalnym, opartą na systematycznie prowadzonych podłużnych badaniach naukowych i uwzględniającą wpływ obu czynników, została stworzona przez Margaret Mahler ze współpracownikami (Mahler, 1960; Mahler, Pine i Bergman, 1975). Na podstawie obserwacji dzieci w relacjach z matką przedstawiono model pięciofazowego rozwoju psychofizycznego – od narodzin fizycznych do narodzin psychicznych dziecka, który uznano za najważniejsze osiągnięcie w zakresie psychoanalizy rozwojowej po koncepcji Freuda. Poniżej zamieszczono krótką charakterystykę najważniejszych zjawisk psychicznych i społecznych (pominięto rozwój fizyczny i motoryczny) w kolejnych fazach preedypalnych.

1. Faza normalnego autyzmu, trwająca od 4. do 6. tygodnia życia, w której mają zostać stworzone sprzyjające warunki do wyłonienia pragnień związanych z więzią. Jeśli w tym okresie są zaspokajane potrzeby fizyczne dziecka, to śpi ono przez większość czasu; częściej reaguje na bodźce wewnętrzne, związane z doświadczeniem zaspokojenia lub frustracji (np. grymasem przypominającym uśmiech lub płacz), niż zewnętrzne. Chociaż jest to okres preobiektalny i preprzywiązaniowy, obecność troskliwej i zaspokajającej matki jest niezbędna do wyłonienia się uwarunkowanych biologicznie pragnień związanych z więzią. Dzięki responsywności (wrażliwości) matki na fizyczne i psychologiczne potrzeby dziecka dokonuje się potwierdzanie (afirmacja) jego istnienia.

2. Faza normalnej symbiozy to okres od 6. tygodnia do 5. miesiąca życia, w którym dziecko tworzy z matką lub inną osobą pełniącą funkcje matki silną więź symbiotyczną (zwaną też fuzją), wraz z towarzyszącymi jej fantazjami i poczuciem „omnipotentnej jedności dwojga”, oddzielonej od reszty świata (innych osób w otoczeniu) wyraźnymi granicami. Jest to stan, w którym dziecko nie odróżnia ja od nie-ja. „Wybór” obiektu przywiązania, potwierdzany uśmiechem rozpoznania, prawdopodobnie dokonuje się na podstawie doświadczania stałej obecności i gotowości matki do zaspokajania pragnień dziecka – karmienia, tulenia, kojenia silnych negatywnych emocji (np. smutku, złości). Kojenie i uspokajanie przez matkę pełni funkcje „regulatora” negatywnych emocji dziecka w sytuacji znacznej frustracji. Dzięki wytworzeniu się bezpiecznej więzi, a także rozwojowi motorycznemu oraz poznawczemu (wraz z potrzebą eksploracji), dziecko coraz śmielej podejmuje aktywność eksploracyjną, uświadamiając sobie, że istnieje świat poza nim i matką.

3a. Podfaza różnicowania – pierwsza z trzech podfaz okresu separacji–indywiduacji, trwająca do około 10. miesiąca życia. W tym czasie następuje dalszy rozwój motoryczny dziecka, a wraz z nim pojawia się coraz większa tendencja do eksploracji otoczenia i własnych możliwości poza relacją z matką. Dziecko próbuje poznać świat i przedmioty, oddalając się coraz bardziej od matki, po to żeby po chwili do niej wrócić i pozostać w fizycznej bliskości. Podczas eksploracji otoczenia można zaobserwować, co przyciąga dziecka uwagę i zainteresowanie, a co odpycha je czy przestrasza; rozpoznać podejmowane inicjatywy, a także wielkość ponoszonego ryzyka (oddalenia się od obiektu więzi) w celu zdobycia pożądanego przedmiotu. Od 7.–8. miesiąca życia dziecko odróżnia twarz matki od twarzy innych osób, jest coraz bardziej świadome jej specyficznych cech i odrębności fizycznej. Pojawia się lęk przed obcymi, zwany lękiem separacyjnym, którego nasilenie zależy od siły reprezentacji bezpiecznej lub pozabezpieczanej więzi self z obiektem. Ważne stają się obiekty przejściowe, które pod nieobecność matki pełnią funkcję kojąco-uspokajającą dzięki aktywowania uwewnętrznionych reprezentacji relacji z nią.

RYCINA 4.1. Fazy rozwoju osobowości i jej psychopatologia: A – wiek życia dziecka; B – rozwój psychoseksualny według S. Freuda; C – rozwój psychiczny według M. Mahler; D – patologia struktury osobowości oraz rozwój self i obiektu według O. Kernberga

Źródło: opracowanie własne na podstawie Acklin, 1989; Cierpiałkowska, 2016; Rinsley, 1992.

3b. Podfaza praktyki (romansu ze światem), druga podfaza separacji–indywiduacji, obejmuje okres między 10. a 16. miesiącem życia, w którym dziecko ćwiczy i rozwija różne umiejętności motoryczne, poznawcze i społeczne w obecności matki. Jego osiągnięcia w różnych działaniach podtrzymują fantazję o omnipotencji i wielkościowym ja. Dziecko charakteryzuje się podwyższonym nastrojem, poczuciem zadowolenia z siebie i odpornością na ból fizyczny. Gdy znajduje odzwierciedlenie swoich możliwości i cech w oczach matki, dochodzi do powolnego wyłaniania się jego indywidualności. W okresie tym dziecko jest bardzo wrażliwe na brak zainteresowania ze strony matki, a jej rzeczywista lub wyobrażona nieobecność czy brak zainteresowania powoduje nasilone lęki separacyjne, które w konsekwencji hamują tendencje do eksploracji i odkrywania self (zaczątków własnej tożsamości).

3c. Podfaza powtórnego zbliżania się, trzecia podfaza separacji–indywiduacji, trwa do ukończenia 2. roku życia i jest związana z silnym konfliktem między pragnieniami więzi i zależności a pragnieniami niezależności i dookreślania własnej tożsamości. Dziecko musi w tej fazie rozwiązać ów konflikt na rzecz większej samodzielności i odrębności, co nie przychodzi mu z łatwością, bo pozostaje nadal zależne od matki i rodziców. Jego dążenia do samodzielności w zakresie poruszania się, manipulowania różnymi przedmiotami, nabywania kompetencji poznawczych i umiejętności robienia wielu rzeczy „po swojemu” skutkują wieloma sukcesami i porażkami. Rozwój pamięci, myślenia i wyobraźni dziecka prowadzi do bolesnego uświadomienia, że nie jest jednością z matką, a nawet nabiera ono coraz większej pewności, iż stanowią dwie odrębne osoby, niepodzielające tych samych doznań i dążeń. Świadomość ta z jednej strony nasila lęki przed opuszczeniem i przed własną agresją wobec obiektu, który nadal jest nieodzowny do przeżycia, z drugiej zaś lęki przed pochłonięciem przez obiekt, czyli jego agresją, która może być skierowana przeciwko wyłaniającej się tożsamości dziecka. Ponieważ dziecko pozostaje pod wpływem tych dwóch sprzecznych dążeń – ponownej fuzji (symbiotycznego zlania się) z matką i dążenia do wyodrębnienia się i większej niezależności – jego zachowania charakteryzuje znacząca ambiwalencja w przeżywaniu siebie i innych ludzi. W 3. roku życia trudności w relacjach z rodzicami nasilają się także dlatego, że pojawiają się dodatkowe trudne tematy walki o władzę i kontrolę z okresu analnego oraz rywalizacji z rodzicem płci przeciwnej – z okresu edypalnego. Niemniej jeśli matka jest wystarczająco responsywna i kontenerująca silne negatywne reakcje emocjonalne dziecka, to następuje kształtowanie się większej stałości self i obiektu, co powoduje też mniejszą intensywność przeżyć pozytywnych i negatywnych.

O ile koncepcja rozwoju psychofizycznego Mahler koncentrowała się na opisaniu rozwoju dziecka w różnych jego przejawach, o tyle Kernberg (1976, 1994) położył nacisk na wyjaśnienie istoty uwewnętrzniania relacji dziecka z matką, jak również powstania pozytywnych i negatywnych reprezentacji self–obiekt–afekt oraz ich przekształceń na różnych etapach tworzenia się struktury i organizacji osobowości normalnej i patologicznej. Uwewnętrznione pozytywne i negatywne diady self–obiekt–afekt stanowią podstawowy „budulec” tworzącej się w kolejnych fazach rozwoju, w wyniku przekształcania się tych reprezentacji, struktury psychicznej, obejmującej kolejno normalny autyzm, symbiozę, różnicowanie oraz wstępną integrację pozytywnych i negatywnych aspektów self i obiektu. W okresie preedypalnym tworzenia się struktur znaczącą rolę odgrywają pierwotne mechanizmy obronne typu rozszczepienie, projekcja i identyfikacja projekcyjna, natomiast w późniejszym, edypalnym okresie pierwotne obrony są zastępowane bardziej dojrzałymi, takimi jak wyparcie, tłumienie, racjonalizacja.

Reprezentacje self–obiekt–afekt powstają dzięki procesom internalizacji, które przyjmują różną postać w zależności od etapu zróżnicowania się self od obiektu – w okresie niskiego zróżnicowania odbywa się to dzięki inkorporacji (fantazji o wchłonięciu obiektu i jego zniszczeniu) (Klein, 1952/2007), a większego zróżnicowania – introjekcji i identyfikacji z obiektem (Kernberg, 1976). W przebiegu introjekcji następuje przyswojenie właściwości i funkcji obiektu (bez fantazji o jego niszczeniu) – z jednej strony tych pozytywnych, związanych z doświadczaniem zaspokojenia i błogostanu, z drugiej negatywnych, frustrujących, wynikających z niedopasowania odpowiedzi matki na potrzeby i pragnienia dziecka. Dzięki postępującemu procesowi różnicowania pozytywnej i negatywnej reprezentacji self i obiektu oraz zanikaniu rozszczepienia i identyfikacji projekcyjnej, na rzecz wyparcia i tłumienia, na kolejnym etapie rozwoju dochodzi do integracji pozytywnej i negatywnej reprezentacji self oraz pozytywnej i negatywnej reprezentacji obiektu. Z matrycy id–ego wyodrębniają się id, ego i superego. Integracja pozytywnych i negatywnych aspektów reprezentacji wpływa na poczucie stałości oraz ciągłości tożsamości i obiektu, co znajduje odzwierciedlenie w relacjach z innymi ludźmi – umożliwia przeżywanie siebie i innych jako wystarczająco dobrej osoby, mimo różnych ograniczeń i niedoskonałości. Powstaje względnie spójna i zintegrowana tożsamość ego, którą konstytuują zarówno cechy pozytywne, jak i negatywne możliwości i ograniczenia zgodne z zasadą rzeczywistości (Kernberg, 1976, 1994; szerzej zob. Cierpiałkowska, 2007).

We współczesnej psychoanalizie powszechnie przyjmuje się, że trauma w okresie wczesnodziecięcym (do 2. roku życia) wpływa na różne poziomy patologii osobowości, które są źródłem wielu psychoz i zaburzeń osobowości. Nerwice i zaburzenia lękowe powstają w późniejszym okresie, gdy dochodzi do wstępnej integracji pozytywnych i negatywnych aspektów self i obiektu oraz wyodrębnienia się id, ego i superego (zob. ryc. 4.1). U podstaw wielu, ale nie wszystkich zaburzeń lękowych leży patologia organizacji osobowości neurotycznej. Najpoważniejsze rozbieżności wśród twórców współczesnej teorii relacji z obiektem dotyczą istoty patomechanizmu patologii organizacji osobowości powstałej w okresie wczesnodziecięcym. Na przykład Kernberg (1994) twierdzi, że patologia osobowości jest spowodowana potencjalnym konfliktem między libidalnie i agresywnie obsadzoną reprezentacją self z obiektem, natomiast Kohut (1977) uważa, że deficytem reprezentacji relacji self z obiektem, pozostającym w ścisłym związku z brakiem pewnych realnych doświadczeń dziecka w relacji z matką i/lub ojcem.

W modelu konfliktu poziomów patologii osobowości Kernberg (1994) założył, że organizacja osobowości borderline ma swoje początki w urazie w fazie różnicowania. Matka, która doświadcza gratyfikacji własnych potrzeb w okresie symbiozy dziecka, hamuje jego proces różnicowania się poprzez niedostępność, gdy ujawnia ono tendencje separacyjne. Jest niezdolna do tolerowania ciekawości i odrębności dziecka, dlatego wycofuje swoją uwagę i miłość, pobudzając u niego lęk przed porzuceniem, natomiast wzmacnia responsywność, gdy dziecko przejawia regresywne, symbiotyczne pragnienia i zachowania. W takiej sytuacji dochodzi u dziecka do internalizacji skonfliktowanych wyobrażeń matki, w postaci częściowych reprezentacji obiektu i odpowiadającej im reprezentacji self wraz z afektami. W celu utrzymania relacji z matką części reprezentacji self–obiekt ulegają rozszczepieniu, którego konsekwencją jest brak integracji między sprzecznymi afektywnie aspektami reprezentacji. Reprezentacja wycofującego się obiektu jest obsadzona głównie energią agresywną, zaspokajająca zaś – pozytywną (libidalną). Konsekwencją traumy w okresie różnicowania jest konstytuowanie się na kolejnych etapach rozwoju psychicznego organizacji osobowości borderline, która charakteryzuje się: 1) zaburzeniem tożsamości w postaci dyfuzji lub poczucia pustki, braku „jakiegoś” ja; 2) dominacją bardziej prymitywnych nad dojrzałymi mechanizmami obronnymi, w postaci rozszczepienia, projekcji i identyfikacji projekcyjnej, które determinują sposoby radzenia sobie ze stresem zewnętrznym i konfliktami wewnętrznymi; 3) ograniczonymi zdolnościami do testowania rzeczywistości, co powoduje znaczne trudności w odróżnieniu tego, co wewnętrznie, intrapsychicznie determinowane, od tego, co zewnętrznie wywoływane; 4) pozostawaniem w relacji z agresywnymi, odrzucającymi, wykorzystującymi reprezentacjami obiektu, co wpływa na przebieg relacji interpersonalnych; 5) osłabioną zdolnością do kontrolowania popędów agresji i seksualnych, tj. rozwoju moralnego. U dzieci i młodzieży można zaobserwować przejawy różnych poziomów organizacji osobowości i w konsekwencji początki określonego typu zaburzenia osobowości (szerzej zob. rozdz. 14).

W modelu deficytu, jak podkreśla Bjern Killingmo (1995), dokonuje się opisu uszkodzeń rozwojowych, które są następstwem wczesnodziecięcych doświadczeń w relacjach z opiekunami. Pojęciem deficytu określa się zazwyczaj takie wydarzenia czy doświadczenia życiowe jednostki na różnych etapach życia, które niepomyślnie wpływają na rozwój ważnych funkcji intrapsychicznych, związanych ze zdolnościami do radzenia sobie ze stresem oraz możliwościami adaptacji. Ich konsekwencje to konkretne defekty w strukturze osobowości, takie jak: uszkodzenia jednej lub wielu funkcji ego do testowania rzeczywistości, braki w zakresie reprezentacji self oraz obiektu, rozproszenie tożsamości, utrwalenie się patologicznego rozszczepienia czy brak lub ograniczenie zdolności do emocjonalnego wiązania się z obiektem.

W modelu deficytu zakłada się, że u podłoża zaburzenia osobowości, np. borderline, występuje brak uwewnętrznionych podtrzymujących pozytywnych obiektów, a wynikające stąd lęki przed unicestwieniem bądź porzuceniem odgrywają ważniejszą rolę w patologii osobowości niż mechanizm rozszczepienia (Blatt, Auerbach, 1988; Buie i Adler, 1982; Górska, 2014). Osoby cechujące się brakiem takich wewnętrznych pozytywnych obiektów odniesienia często doświadczają różnych trudności w kontaktach interpersonalnych; są wrażliwe na rzeczywiste lub wyimaginowane porzucenie bądź odrzucenie, które powodują stany silnego lęku przed samotnością. Problemy w kontaktach z ludźmi obniżają poziom spójności self, co zwrotnie wpływa na poczucie fragmentaryzacji lub pustki, nasilając istniejące lęki i napady paniki.

W ostatnich latach, w podejściu psychodynamicznym, próbuje się wyjaśnić istotę zaburzeń psychicznych poprzez model deficytu i konfliktu, podkreślając możliwość współwystępowania tych dwóch zjawisk w rozwoju struktury osobowości (zob. Cierpiałkowska i Gościniak, 2005; Kenny, 2016; Pine, 1988).