Читать книгу Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich - Martin Schölkopf - Страница 12

Grundstruktur

Portugal verfügt über einen nationalen Gesundheitsdienst, dessen Leistungen allen Einwohnerinnen und Einwohnern zur Verfügung stehen. Der nationale Gesundheitsdienst wird nach wie vor überwiegend zentralstaatlich gesteuert. Zwar gibt es seit den 1990er-Jahren fünf regionale Gesundheitsbehörden, denen grundsätzlich die Verantwortung für das Management bzw. die Kontrolle der Gesundheitsversorgung in ihrer Region zukommt. Ihre Finanzautonomie beschränkt sich allerdings auf den ambulanten Bereich, für den sie vom Zentralstaat jeweils Globalzuweisungen erhalten, während die Zuständigkeit für die Krankenhäuser und insbesondere für deren Finanzierung weiterhin beim Zentralstaat liegt. Die in der Folge der Finanzkrise implementierten Maßnahmen (s.u.) haben diese zentral(staatliche) Kontrolle im Krankenhaussektor nochmals deutlich gestärkt.

Neben dem Gesundheitsdienst existieren in Portugal verschiedene Versorgungssysteme zur Absicherung im Krankheitsfall, die den Beschäftigten bestimmter Wirtschaftszweige und ihren Angehörigen offen stehen. Entsprechende Versorgungssysteme gibt es für die Beschäftigten im öffentlichen Dienst, und im Banken- sowie im Telekommunikationssektor. 16 Prozent der Bevölkerung sind über diese Versorgungssysteme abgesichert. Fast 26 Prozent der Einwohner haben zudem ergänzende private Krankenversicherungen abgeschlossen. Die Policen werden v.a. für privat angebotene Gesundheitsdienstleistungen in den Bereichen Diagnose, fachärztliche Versorgung und Zahnmedizin in Anspruch genommen. Beiträge für private Versicherungsverträge werden staatlich gefördert, indem sie steuerlich abzugsfähig sind. Häufig bieten Arbeitgeber entsprechende Gruppentarife an.

Finanzierung

Seit vielen Jahren gibt Portugal konstant zwischen neun und zehn Prozent des BIP für Gesundheit aus. Im Jahr 2017 lag der Wert exakt bei 9 Prozent. Dieser Wert liegt unterhalb des Durchschnitts aller EU-Staaten (9,8 Prozent) und etwas über dem Durchschnitt der OECD-Staaten (8,8 Prozent). Trotz dieses durchschnittlichen Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP liegen die kaufkraftbereinigten Pro-Kopf-Ausgaben mit 2.759 US-Dollar (2017) in Portugal deutlich unter dem Schnitt aller EU- und OECD-Staaten; auch deutlich unter dem Wert von Spanien und Italien. Zwischen 2007 und 2017 betrug das jährliche prozentuale Wachstum der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben lediglich 1,2 Prozent – nur drei EU-Staaten wiesen in diesem Zeitraum eine noch geringere Wachstumsdynamik auf als Portugal.

Das Gesundheitswesen Portugals wird zu einem großen Teil aus den allgemeinen Steuermitteln des Zentralstaats finanziert. So schulterte der öffentliche Gesundheitsdienst im Jahr 2014 immerhin knapp 66 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Der Gesundheitsdienst wiederum finanziert sich zu mehr als 90 Prozent aus Steuern, zu einem kleineren Teil auch aus Zuzahlungen und Eigenleistungen von Patienten, die sich in den Krankenhäusern des Gesundheitsdienstes behandeln lassen und dort Wahlleistungen in Anspruch nehmen.

Die Geldleistungen bei Krankheit und Mutterschaft werden über das System der sozialen Sicherung getragen. Dieses ist beitragsfinanziert – die Beiträge lagen 2020 bei 34,75 Prozent; davon entfallen auf die Arbeitnehmer 11 Prozent und auf die Arbeitgeber 23,75 Prozent.

Mehr als ein Viertel der portugiesischen Gesundheitsausgaben wird von den privaten Haushalten finanziert („out of pocket payments“). Im europäischen Kontext ist dies ein sehr hoher Anteil. Der Großteil der privaten Ausgaben entfällt dabei auf die ambulant-fachärztliche Versorgung sowie auf Arzneimittel. Der vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommene Anteil der Arzneimittel variiert abhängig vom jeweiligen Medikament zwischen 20 und 95 Prozent. Das Delta zum Abgabepreis wird durch private Zuzahlungen finanziert. Die Gebühren für die Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Gesundheitsleistungen wurden hingegen 2019 komplett abgeschafft; sie waren jedoch ohnehin nur für einen kleinen Teil der privat finanzierten Gesundheitsausgaben verantwortlich.

Die parallel zum nationalen Gesundheitsdienst existierenden berufs- bzw. statusgruppenbezogenen Versorgungssysteme finanzieren sich über obligatorische Beiträge auf die Bruttolöhne der in den entsprechenden Wirtschaftssektoren Beschäftigten. Die Beiträge werden von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gemeinsam getragen.

Neben Griechenland war auch Portugal stark von der Finanzkrise betroffen. Im Mai 2011 verständigten sich die portugiesische Regierung und die aus der Europäischen Kommission, der Europäischen Zentralbank (EZB) und dem Internationalen Währungsfonds (IWF) bestehende sog. „Troika“ auf ein „Memorandum of Understanding“. Dieses Maßnahmenpaket beinhaltete auch Sparmaßnahmen im Bereich der Arzneimittelversorgung sowie bei den Gehältern der Beschäftigten im Gesundheitssektor und die Ausweitung von Zuzahlungen. Der Umfang der Einschnitte infolge der Finanzkrise zeigt sich u.a. daran, dass das Budget des Nationalen Gesundheitsdienstes 2012 niedriger war als das des Jahres 2005. Im Jahr 2016 betrug das Budget 7,9 Mrd. Euro und lag damit noch immer hinter dem Vorkrisenvolumen von rd. 8,7 Mrd. aus dem Jahr 2010 zurück. In dieses Bild passt auch die Tatsache, dass der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben in Portugal mit 65 Prozent den viertniedrigsten Wert aller EU-Staaten einnimmt.

Leistungen

Der Leistungsumfang des nationalen Gesundheitsdienstes umfasst die stationäre sowie die (ambulant) fachärztlich Behandlung im Krankenhaus, die Versorgung durch Hausärzte sowie die Geburtshilfe. Die Kosten der Inanspruchnahme ambulant tätiger Fachärzte werden hingegen i.d.R. nicht übernommen. Niedergelassene Spezialisten rechnen daher meist privat ab. Rund 60 Prozent aller Konsultationen von Fachärzten in Portugal werden auf diese Weise erbracht und häufig privat oder über private Zusatzversicherungen finanziert (s.o.). Die Kosten der zahnmedizinischen Versorgung und von Zahnersatz werden vom öffentlichen Gesundheitsdienst ebenfalls nicht übernommen.

Die Leistungen der berufs- bzw. statusbezogenen Versorgungssysteme übertreffen jene des nationalen Gesundheitsdienstes und schließen zum Teil dessen Lücken (z.B. wird hier auch die ambulante fachärztliche Versorgung getragen). Krankengeld und Mutterschaftsleistungen sind Teil der Leistungen des Sozialversicherungssystems, das auch Alter und Invalidität absichert.

Organisation der Versorgung

Die hausärztliche Versorgung wird vor allem in den lokalen Familien-Gesundheitszentren bzw. den Primärversorgungszentren des öffentlichen Gesundheitsdienstes erbracht – die vertraglich an die regionalen Gesundheitsbehörden gebunden sind. Die dort arbeitenden Hausärzte sind angestellt, arbeiten also nicht in freier Praxis. Die Patienten müssen sich für einen Hausarzt entscheiden und sich bei ihm einschreiben. Der Wechsel des Hausarztes ist nur über eine schriftliche, an die regionale Gesundheitsbehörde gerichtete Erklärung möglich. Der Hausarzt fungiert zumindest theoretisch als Gatekeeper für die durch den öffentlichen Gesundheitsdienst erbrachte fachärztliche Versorgung. In der Praxis umgehen jedoch viele Portugiesen diese Vorgabe, indem sie sich direkt zu privat abrechnenden, niedergelassenen Spezialisten begeben und die Behandlungskosten über eines der Versorgungssysteme bzw. über eine private Krankenversicherung finanzieren oder indem sie sich über die Notfallambulanzen selbst ins Krankenhaus einweisen.

Die Krankenhäuser sind sowohl in Trägerschaft des nationalen Gesundheitsdienstes als auch privat getragen und finanziert. Von den rund 225 Krankenhäusern waren 2015 113 – und damit die Hälfte – in der Trägerschaft des staatlichen Gesundheitsdienstes. Von den privaten Krankenhäusern arbeitet rund die Hälfte gewinnorientiert. Im internationalen Vergleich gibt es in Portugal eine vergleichsweise geringe Anzahl an Krankenhausbetten: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Betten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Portugal nur 3,4 Betten.

In Bezug auf die Versorgung mit Ärzten liegt Portugal mit 5 Ärzten auf 1.000 Einwohner im Jahr 2017 deutlich über dem EU-Durchschnitt (3,6); allerdings umfasst diese Zahl für Portugal offenbar auch Ärzte, die nicht mehr praktizieren, d.h. sie ist nur bedingt aussagekräftig. Der Versorgungsgrad mit Pflegekräften liegt mit 6,7 Pflegekräften unter dem EU-Schnitt, obwohl die Anzahl der Pflegkräfte in den letzten Jahren durchaus gewachsen ist.

Zuständige Behörde im Internet

Ministerium für Arbeit und soziale Sicherung: www.mtss.gov.pt

Vertiefende Literatur

Barros, P. et al. 2017: Portugal. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.

OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019, Portugal: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.