Читать книгу Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich - Martin Schölkopf - Страница 7

In der sozialwissenschaftlichen Forschung wird die Einführung einer öffentlichen Absicherung im Krankheitsfall insbesondere mit dem durch die Industrialisierung entstandenen neuen und wachsenden Problemdruck – Verschärfung sozialer Notlagen im Zuge des Bevölkerungswachstums im 19. Jahrhundert bei gleichzeitiger Auflösung tradierter Familienstrukturen – und der politischen Mobilisierung der Arbeiterschaft erklärt. Nicht alle Industrieländer schufen ihre Gesundheitssysteme aber zur gleichen Zeit, und nicht alle Systeme gewährleisten das gleiche Absicherungsniveau. Gesetzliche Sicherungssysteme für den Krankheitsfall wurden vielmehr zu jeweils sehr unterschiedlichen Zeitpunkten eingeführt.

Auf die neuen politischen Herausforderungen reagierten Länder mit autoritärer politischer Ordnung früher als andere: Ein gesetzliches System zur Absicherung im Krankheitsfall wurde zunächst in Deutschland, dann in Italien, Österreich, Schweden, Dänemark und Belgien errichtet (vgl. Tab. 2). Obwohl sie damals im europäischen Vergleich zu den Nachzüglern der sozioökonomischen Entwicklung gehörten, führten also die europäischen autoritären Monarchien, die keine oder nur sehr eingeschränkte Befugnisse der gewählten Parlamente kannten, gesetzliche Absicherungen im Krankheitsfall früher ein als die parlamentarischen Demokratien.

Tab. 2Einführungszeitpunkt der ersten gesetzlichen Krankenversicherungen. Quellen: Alber (1987: 139), Schmidt (1998: 180), eigene Recherchen (s. Tab. 3). Jahr der Einführung der ersten, nicht notwendigerweise umfassenden, obligatorischen bzw. freiwilligen, staatlich subventionierten Krankenversicherung. Nicht berücksichtigt sind ältere soziale Sicherungssysteme für militärische Berufsstände.

Land	Einführungsjahr	Land	Einführungsjahr
Deutschland	1883	Schweiz	1911
Italien	1886	Griechenland	1922
Österreich	1888	Japan	1922
Schweden	1891	Niederlande	1929
Dänemark	1892	Neuseeland	1938
Belgien	1894	Spanien	1942
Frankreich	1898	Portugal	1946
Luxemburg	1901	Australien	1946
Norwegen	1909	Kanada	1961
Großbritannien	1911	Finnland	1963
Irland	1911	USA	1965

Belgien, Dänemark, Frankreich, Italien, Schweden und die Schweiz starteten dabei zunächst mit freiwilligen, staatlich subventionierten Programmen, die für längere Zeit beibehalten wurden und nicht selten auch einen größeren Teil der Bevölkerung umfassten. Die übrigen Länder Westeuropas folgten dem Beispiel Deutschlands und begannen gleich mit einer zunächst auf bestimmte Bevölkerungsgruppen bezogenen Pflichtversicherung. Nur Finnland führte von Beginn an – allerdings erst im Jahr 1963 – eine Volksversicherung bzw. einen öffentlichen Gesundheitsdienst ein (vgl. Alber 1987: 50). Das wichtigste Ziel der Krankenversicherungen, unabhängig davon, ob es sich um Pflichtversicherungen oder um freiwillige, staatlich subventionierte Versicherungen handelte, bestand anfangs im Ausgleich des mit einer Krankheit verbundenen Einkommensverlustes. Erst später wurden die Geldleistungen zunehmend durch die Gewährleistung medizinischer Sachleistungen ergänzt.

Einmal eingeführt, wurden die gesetzlichen Krankenversicherungen kontinuierlich ausgeweitet; sie bezogen daher einen immer größeren Teil der Bevölkerung in die Absicherung ein. Denn die Einführung der öffentlichen Absicherung im Krankheitsfall für bestimmte Bevölkerungsgruppen bot gleichzeitig eine Plattform für die politische Forderung nach Ausdehnung durch den Gesetzgeber – mit der Folge des zunehmenden Einbezugs weiterer Bevölkerungsteile (vgl. zum Folgenden Alber 1987: 54–55 sowie Tab. 3). Dabei wurde der erfasste Personenkreis i.d.R. zunächst auf weitere Gruppen abhängig Beschäftigter (z.B. Angestellte) ausgeweitet. Dies erfolgte zum Teil durch Abschaffung von Einkommensgrenzen, deren Überschreitung vorher von der Versicherungspflicht befreit hatte, zum Teil durch Aufnahme weiterer beruflicher Statusgruppen. Dem folgte dann meist die Ausdehnung der medizinischen Versorgungsleistungen auf Familienangehörige der Versicherten; die meisten Länder Westeuropas schufen diesen Schutz zwischen 1930 und 1946. Nur die norwegische Pflichtversicherung hatte Sachleistungen für Angehörige bereits von Beginn an eingeführt.

In der Regel ein weiteres Jahrzehnt später – erstmals in Deutschland im Jahr 1941 – erfolgte die Ausweitung der Absicherung im Krankheitsfall auf die Rentner. In Westeuropa war diese Ausweitung erst mit der Einführung der finnischen Volksversicherung im Jahr 1963 allgemein umgesetzt. Nach dem zweiten Weltkrieg wurden schließlich bestimmte Gruppen von Selbstständigen in die Pflichtversicherungen einbezogen. Als das hier am längsten zögernde Deutschland 1971 die Versicherungspflicht auf Landwirte ausdehnte, hatten mit Ausnahme der bis Mitte der 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts an der freiwilligen Versicherung festhaltenden Schweiz alle Länder zumindest einige Kategorien von Selbstständigen in die staatliche Zwangsversicherung integriert. Nur in den Ländern mit Volksversicherungen bzw. öffentlichem Gesundheitsdienst wurden alle Selbstständigen auf einen Schlag in die Versicherungspflicht einbezogen. Die übrigen Zwangsversicherungen dehnten ihren Anwendungsbereich dagegen sukzessive auf zusätzliche Kategorien selbstständig Erwerbstätiger aus, sodass in diesen Ländern noch lange Zeit einige Gruppen von Selbstständigen von der Versicherungspflicht befreit blieben. Ausnahmen existieren nur noch in Deutschland bzw. in Österreich, wo Selbstständige nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind bzw. sich davon befreien lassen können.

Tab. 3Zeitpunkte der Ausweitung der gesetzlichen Absicherung im Krankheitsfall. Quelle: Angaben für Westeuropa ohne Spanien und Portugal aus Alber (1987: 232–235); einzelne Angaben für die Schweiz und die Niederlande sowie sämtliche Informationen zu den Ländern Japan, Kanada, Australien, Neuseeland, Spanien und Portugal wurden vom Verfasser ergänzt.

Land	Jahr	Einführungs- bzw. Änderungsgesetz
	1888	Pflichtversicherung mit Einkommensgrenzen für Arbeiter und Angestellte
	1926	Familienangehörige und Rentner in der Angestelltenversicherung
	1928	Landarbeiter
Österreich	1941	Familienangehörige und Rentner in der Arbeiterversicherung
	1955	leitende Angestellte
	1965	Landwirte
	1966	Selbstständige in der Industrie (halbobligatorisch)
	1894	Subventionierung freiwilliger Versicherung
Belgien	1944	Pflichtversicherung abhängig Beschäftigter, Ausweitung auf Rentner und Familienangehörige
	1963	Ausdehnung auf Selbstständige
	1892	Subventionierung freiwilliger Versicherung
	1933	halbobligatorische Versicherung
Dänemark	1960	Ausdehnung der halbobligatorischen Versicherung auf alle Bürger unter 16
	1971	öffentlicher Gesundheitsdienst
	1883	Pflichtversicherung für Arbeiter (und Angestellte unter Einkommensgrenze)
	1911	Landarbeiter
Deutschland	1930	Mitversicherung von Familienangehörigen als Regelleistung
	1941	Rentner
	1971	Landwirte
	2009	allgemeine Versicherungspflicht
Finnland	1963	öffentlicher Gesundheitsdienst
	1898	Subventionierung freiwilliger Versicherung
	1919	Übernahme der Pflichtversicherung in Elsass-Lothringen
	1930	Pflichtversicherung mit Einkommensgrenzen
Frankreich	1942	alle Arbeiter ohne Einkommensgrenzen
	1946	Rentner
	1961	Landwirte
	1966	Selbstständige außerhalb der Landwirtschaft
		bis zur Unabhängigkeit: britische Gesetze
Irland	1952	Versicherungspflicht für abhängig Beschäftigte unter Einkommensgrenze
	1886	Subventionierung freiwilliger Versicherung
	1928	halbobligatorische Versicherung (durch kollektive Arbeitsverträge)
	1939	Mitversicherung von Familienangehörigen
Italien	1943	Pflichtversicherung für Industriearbeiter
	1954	Landwirte
	1955	Rentner
	1956	selbstständige Handwerker
	1901	Pflichtversicherung für Industriebeschäftigte mit Einkommensgrenze
	1944	Rentner
Luxemburg	1951	Ausweitung durch Aufhebung der Einkommensgrenzen
	1952	Selbstständige in Industrie und Handel, Freiberufler
	1962	Landwirte
	1929	Pflichtversicherung für Geldleistungen mit Einkommensgrenze
	1941	Ausweitung auf Sachleistungen und Familienangehörige
Niederlande	1951	Rentner
	1967	Volksversicherung für schwere Krankheiten
	2006	allgemeine Versicherungspflicht
	1909	Pflichtversicherung mit Einkommensgrenze, Mitversicherung Familienangehöriger
Norwegen	1935	selbstständige Fischer
	1953	Ausweitung durch Aufhebung der Einkommensgrenze für abhängig Beschäftigte
	1956	öffentlicher Gesundheitsdienst
Schweden	1891	Subventionierung freiwilliger Versicherung
	1953	öffentlicher Gesundheitsdienst
	1911	Subventionierung freiwilliger Versicherung
Schweiz	1916	erste kantonale Pflichtversicherung
	1996	allgemeine Versicherungspflicht
	1911	Pflichtversicherung mit Einkommensgrenze für Krankengeld
Großbritannien	1913	Ausweitung auf Sachleistungen
	1946	Volksversicherung/öffentlicher Gesundheitsdienst
	1965	Einkommensbezogene Geldleistungen
	1922	Pflichtversicherung für Fabrik- und Bergarbeiter
	1934	Ausweitung auf alle Betriebe mit mehr als fünf Beschäftigten
Japan	1938	Öffnung (freiwillig) für die gesamte Bevölkerung
	1951	Verpflichtung für die Kommunen, die gesamte Bevölkerung abzusichern
	1961	stationäre Akutversorgung landesweit als Volksversicherung
Kanada	1972	ambulante ärztliche Versorgung landesweit als Volksversicherung
	1965	Einführung von Medicare (Ältere) und Medicaid (Arme)
USA	1986	Anspruch auf Notfallversorgung durch Krankenhäuser für die gesamte Bevölkerung
	1997	Versicherung für Kinder aus einkommensschwachen Familien
	2015	Ausweitung des Versicherungsschutzes durch „Obama-Care“
	1938	öffentlicher Gesundheitsdienst
Neuseeland	1965	Krankengeld
	1944	Krankengeld
Australien	1946ff.	Subventionierung medizinischer Leistungen durch den Zentralstaat
	1975	öffentlicher Gesundheitsdienst
	1946	Gesetzliche Krankenversicherung für Industriearbeiter
Portugal	1959ff.	Ausweitung auf andere Wirtschaftszweige und Familienangehörige
	1979	öffentlicher Gesundheitsdienst
	1942	Gesetzliche Krankenversicherung für Arbeiter
Spanien	1967	Ausweitung auf Selbstständige und Beschäftigte im öffentlichen Dienst
	1972	Ausweitung auf Angestellte
	1986	öffentlicher Gesundheitsdienst

Das Wachstum der Systeme lässt sich am einfachsten und eindrucksvollsten am Prozentsatz des von ihnen einbezogenen Teils der Bevölkerung ablesen. Deutlich wird hier, dass es Ländern mit öffentlichem Gesundheitsdienst bzw. Volksversicherung i.d.R. schneller gelang, die gesamte Bevölkerung in diese Absicherung einzubeziehen. Länder mit Sozialversicherungssystemen taten sich hingegen etwas schwerer. Doch auch hier ist eine zunehmende Inklusion der Bevölkerung in das gesetzliche System festzustellen (Alber 1987).

In Westeuropa verfügen damit heute fast alle Länder über öffentliche Gesundheitssysteme, die die medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung sicherstellen. Länder mit Sozialversicherungssystemen haben den Kreis der gesetzlich Krankenversicherten Zug um Zug ausgeweitet und so z.B. nicht erwerbstätige Personen wie Studenten oder Hausfrauen in den öffentlichen Versicherungsschutz einbezogen. Fast alle westeuropäischen Länder haben sich so einer umfassenden öffentlichen Absicherung ihrer Bevölkerung im Krankheitsfall angenähert. Zuletzt ist dies der Schweiz und den Niederlanden gelungen: Dort wurde im Jahr 1996 bzw. 2006 eine umfassende gesetzliche Krankenversicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Deutschland, wo nur knapp 90 Prozent der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung abgesichert sind, ist damit das letzte Land Westeuropas, das diese umfassende Form der Absicherung noch nicht erreicht hat. Immerhin wurde hierzulande mit der Gesundheitsreform des Jahres 2007 aber eine Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Diese unterscheidet aber nach wie vor zwischen der Absicherung in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung.

Während die gesetzlichen, öffentlich finanzierten Systeme zur Absicherung des Krankheitsfalls über die Jahrzehnte zunehmende Verbreitung fanden, blieb die Rolle privater Krankenversicherungen in den meisten Vergleichsländern bis heute auf eine Ergänzung des öffentlichen Systems beschränkt – auch wenn es in den letzten Jahren in einigen Ländern einen gewissen Trend der Expansion der privaten Absicherung gegeben hat (vgl. Colombo/Tapay 2004, Thomson/Mossialos 2009, Sagan/Thomson 2016). Dabei konzentriert sich die private Krankenversicherung aber zumeist auf Leistungen, die das öffentliche System nicht vorsieht bzw. übernimmt Zuzahlungen oder Selbstbehalte, die im öffentlichen System zu entrichten sind, oder sichert eine zügigere Versorgung ohne längere Wartezeiten ab. In den Gesundheitssystemen der betrachteten Länder stellt sich die Situation der privaten Krankenversicherung heute wie folgt dar (vgl. auch Tab. 4):

In Großbritannien, Irland, Neuseeland, Portugal und Spanien hat die private Krankenversicherung eine die öffentliche Versorgung duplizierende Funktion: Sie existiert parallel zum öffentlichen Gesundheitsdienst und dient den Versicherten vor allem dazu, die aufgrund knapper Kapazitäten oftmals langen Wartelisten durch Inanspruchnahme privater Anbieter zu umgehen.

In anderen Ländern ergänzen private Krankenversicherungen das öffentliche System, indem sie die dort vorgesehenen Selbstbeteiligungen bzw. Zuzahlungen abdecken – zu diesen Ländern gehört insbesondere Frankreich, wo fast die gesamte Bevölkerung solche Ergänzungsversicherungen abgeschlossen haben. Auch in einigen anderen Ländern – Belgien, Slowenien, Luxemburg, Deutschland und Dänemark – kommt privaten Krankenversicherungen mit dieser Funktion erhebliche Bedeutung zu.

In vielen OECD-Ländern kommt der privaten Krankenversicherung die Funktion zu, zusätzliche Leistungen anzubieten, die im Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitswesens nicht vorgesehen sind. Dies gilt beispielsweise für die Niederlande; dort ist u.a. die zahnärztliche Versorgung, aber auch Physiotherapie nicht im gesetzlichen Leistungskatalog enthalten.

Nur in zwei Ländern stellt die private Krankenversicherung für einen größeren Teil der Bevölkerung die reguläre Absicherung im Krankheitsfall dar – mit anderen Worten: Sie substituiert dort die gesetzliche Absicherung. Dies ist mittlerweile nur noch in den USA (für rd. 55 Prozent der Bevölkerung) und in Deutschland (für rd. 11 Prozent der Bevölkerung) in spürbarem Umfang der Fall. In einigen anderen Ländern können bestimmte, kleinere Personengruppen an Stelle der öffentlichen Sozialversicherung für eine private Krankenversicherung optieren.

Tab. 4Anteil privat Versicherter an der Bevölkerung (in Prozent) mit Funktionen der privaten Krankenversicherung (2017). Quelle: OECD Health Data 2019. Erfasst sind auch Personen, die über Zusatzversicherungen verfügen.

Land	substitutiv	ergänzend	zusätzlich	duplizierend	insgesamt
Belgien		84,4			84,4
Dänemark		29,2			29,2
Deutschland	10,6	23,7			34,3
Finnland			21,6		21,6
Großbritannien				10,4	10,4
Irland				45,4	45,4
Kanada			67,0		67,0
Luxemburg		65,1			65,1
Österreich			36,9		36,9
Portugal				26,6	26,6
Neuseeland			1,0	27,6	28,6
Niederlande			84,1		84,1
Schweiz			28,5		28,5
Slowenien		72,0	10,4	3,3	85,7
Spanien	0,9			15,7	16,5
USA	54,9	8,0			62,9

In vielen Ländern hat der Anteil derer, die ergänzend oder zusätzlich zur Absicherung im Krankheitsfall über das jeweilige öffentliche System eine private Krankenversicherung aufweisen, langfristig zugenommen (vgl. Tab. 5). Die Ursachen für diese Entwicklung sind vielfältig, dürften aber zum einen mit dem wachsenden Wohlstand bestimmter Bevölkerungsteile und zum anderen mit den in den letzten Jahren realisierten Einschnitten und Sparmaßnahmen in den öffentlichen Gesundheitssystemen – u.a. in Südeuropa – zusammenhängen. Bemerkenswert ist, dass die Zunahme zuletzt in vielen Ländern stagniert; zum Teil ist mittlerweile sogar eine Umkehr des Wachstumstrends festzustellen. Offenbar ist in manchen Ländern hier bereits eine Marktsättigung erreicht worden.

Tab. 5Entwicklung des Anteils privat Versicherter an der Bevölkerung, 1995–2015 (in Prozent). Quelle: OECD Health Data 2019

Jahr	1995	2000	2005	2015
Australien	34,9	43,0	42,9	55,8
Belgien		37,1	71,8	83,6
Dänemark		0,8	7,9	32,0
Deutschland	8,5	9,1	24,3	33,9
Finnland		10,1	11,6	14,6
Frankreich	83,4	85,8	91,6	95,5
Großbritannien	10,3	11,0	12,3	10,4
Irland	37,9	43,8	51,2	45,3
Kanada	56,0	65,0	66,0	67,0
Neuseeland		34,2	32,8	28,8
Niederlande			92,8	84,1
Österreich	34,2	31,8	33,5	36,2
Portugal		13,8	17,5	25,7
Slowenien		69,5	73,6	87,1
Spanien	9,1	7,6	14,4	15,6
USA		70,7	67,1	62,9