Читать книгу Практическая психотерапия - Майрон Вайнер - Страница 16

Индивидуальное психическое развитие происходит в рамках семьи (Beavers, Lewis, Gossett & Phillips, 1975; Lewis, Beavers, Gossett & Phillips, 1976), но для удобства мы рассмотрим его вне этого контекста, как если бы психический аппарат индивидуума существовал независимо от семьи и социального окружения.

Упрощённая схема психического развития была представлена на Рис. 1 под названием «Развитие психического аппарата в течение жизни» (см. Главу 2). Размер круга, изображающего Эго, показывает объём психической энергии, доступной Эго, при его взаимодействии с другими частями психического аппарата на определённых этапах жизненного цикла. В целях упрощения граница между сознательной и бессознательной частями психики изображена лишь в случае т. н. «идеального взрослого». Эго-идеал также показан только для идеального взрослого. Дисфория, испытываемая на границе Эго и реальности, переживается как страх. Дисфория на границе Эго и Ид переживается как тревога или безобъектный страх. Он безобъектен, поскольку его истоки бессознательны. Дисфория на границе Эго и Суперэго переживается как вина.

Рис. 4, названный «Сила Эго», графически сравнивает Эго-идеал с Эго, которое имеет хронические нарушения, плохо развито или находится в процессе развития, а также сравнивает Эго-идеал с временным нарушением Эго. Как показано на Рис. 4, Эго-идеал после решения задач, связанных с реальностью, требованиями Суперэго и влечениями Ид, сохраняет достаточно энергии для творческой активности, игры и совладания с неожиданными событиями. Если у Эго остаётся мало энергии для удовлетворения требований реальности и других частей психического аппарата, у человека часто развиваются симптомы или дезадаптивное поведение с задействованием психологических механизмов, которые экономят энергию, но могут вызывать катастрофические последствия для межличностных отношений.

Объём доступной Эго энергии, или эго-сила – важный фактор для психотерапии. Когда избыток энергии невелик, не стоит предлагать человеку терапию, требующую самонаблюдения, поскольку самонаблюдение как таковое требует от Эго немало сил. Если функции Эго сильно нарушены, психологические средства должны быть направлены на то, чтобы помочь ему вытеснить содержание Ид, прекратить постоянное пережёвывание вины и сфокусироваться на требованиях реальности. Когда больше энергии становится доступно Эго, уместно предложить рефлексивный или интерактивный подход.

Оценка эго-силы

Умение оценить силу Эго – важный инструмент в работе психотерапевта. Оценка эго-силы не заканчивается вместе с первоначальной оценкой состояния пациентов и пригодности для них терапии. Это непрерывный процесс, который помогает терапевтам следить за тем, приносят они своей работой больше пользы или вреда.

Эго-силу можно оценить лонгитюдно и кросс-секционно, как трайт или как состояние[10].

Состояние пациентов можно оценивать в рамках их долгосрочной способности выстраивать взаимодействие с собой и с миром либо оценивать на основе того, как они функционируют в данный момент в контексте отношений с конкретным терапевтом. Интервенции терапевта основываются на состоянии Эго пациента в настоящий момент, а не на прошлой истории его функционирования. Недостаточность Эго в анамнезе должна всегда делать терапевта осторожным в своей работе. Если эго-сила пациента была достаточной на протяжении его жизни (т. е. лонгитютдно), это обычно служит положительным прогностическим фактором для терапии, но не является указанием на то, какого рода терапию стоит применять. У многих людей серьёзным болезненным состояниям предшествует длинный, меняющий их личность преморбид, и они плохо реагируют на техники психологического лечения.

Характерными чертами лонгитюдной эго-силы у взрослых молодого и среднего возраста являются привлекательность, вербальность, интеллект и успешность (англ. AVIS[11]).

Привлекательность свидетельствует о способности человека заботиться о себе, вызывая у других чувство, что он заслуживает сил и времени и ему нужны положительные реакции окружающих. Чрезмерная озабоченность или излишний фокус на внешности может указывать на проблемы с самооценкой или избыточный нарциссизм. Тяжёлые проблемы с самооценкой затрудняют психологическое инвестирование в себя. Крайне нарциссичные люди, даже будучи успешными, трудно поддаются психотерапевтическому лечению, поскольку для них сложно инвестировать во что-либо, кроме себя самих.

Вербальные навыки говорят о способности человека передать терапевту необходимую информацию о своих мыслях, чувствах и поведении. Многие люди бывают даже очень разговорчивы, но не умеют связно передать другим что-то информационно полезное. Таким образом, критически важным аспектом вербальности является не количество слов, а их осмысленность. Вербальные навыки также касаются использования вторичного процесса при коммуникации. Хотя вербализация пациентом своего первичного процесса позволяет терапевту узнать, что происходит в его душе на бессознательном уровне, этим материалом редко можно пользоваться для терапевтических интервенций. Зато этот материал может многое сказать терапевту о состоянии пациента и ходе терапевтического процесса (например, бессвязность, соскальзывания, второстепенные детали, бесформенность, разобщённость, аутистичность, неологизмы, словесная окрошка).

Интеллект важен только тогда, когда он в пределах среднего или выше среднего уровня. Большинство психотерапевтических техник можно использовать с людьми среднего интеллекта, но нередко, работая с людьми с когнитивными трудностями, терапевты чувствуют, что эти ограничения очень затрудняют работу (см. Главу 10 о вытесняющей терапии).

Успешность относится к успеху в нескольких различных областях: образовании, профессиональной деятельности и межличностном взаимодействии. Образовательный успех касается получения человеком образования, соответствующего его врождённым способностям, возможностям получить образование и возрастной группе. Профессиональный успех означает регулярную деятельность, ответственность за выполняемую работу и эффективное совладание с рабочими кризисами. Межличностный успех относится к способности развивать и поддерживать межличностные отношения – как кратковременные, так и долгосрочные близкие.

Рис. 4. Сила Эго (доступная психическая энергия)

Для непосредственных интервенций терапевтам более важно принимать во внимание кросс-секционные показатели эго-силы. Вот они:

1. Интактность биологических систем. Признаками значительного снижения силы Эго часто являются нарушения в вегетативном функционировании. Они включают глубокие изменения в аппетите (повышенный или пониженный), весе (нехватка или избыток), сне (нехватка или избыток) и энергии (нехватка или избыток). Поскольку многие молодые женщины с нервной анорексией подпадают под все критерии AVIS, легко предположить, что у них большая сила Эго, но жизнеугрожающие изменения в биологических системах, которые обнаруживают у таких индивидуумов, указывают на то, что в данный момент это не так. То же часто свойственно многим маниакальным пациентам.

Интактность биологических систем также включает когнитивную интактность. Если способности воспринимать, обрабатывать и выражать информацию, а также действовать на её основе нарушены вследствие органического нарушения мозга, это очень сильно влияет на эго-силу. Человек, находящийся в бреду, не может получить пользу от психотерапии. Люди с лёгкой деменцией ещё сохраняют способность к обучению и порой могут получить пользу от терапии, которая может помочь им решать их жизненные проблемы на конкретном уровне. И, наоборот, люди с алкогольной интоксикацией или интоксикацией другими веществами неспособны интегрировать новую информацию, и их лучше не брать на сессии в состоянии интоксикации. Терапевтам также необходимо учитывать, что люди с физическими заболеваниями могут обладать серьёзным снижением силы Эго, несмотря на высокий преморбидный уровень функционирования.

2. Способность к концентрации. Способность к концентрации отчасти зависит от биологической зрелости и интактности биологической функции, но может и не зависеть от них. Неспособность концентрировать внимание становится очевидной при скачке идей при мании, во вторжении первичного процесса при шизофрении, а также у ветреной незрелой гистрионной личности.

3. Контакт. Умение терапевта лечить зависит от его способности устанавливать осмысленный контакт с каждым пациентом. Это невозможно с глубоко депрессивными, психотичными, недоверчивыми или чрезмерно нарциссичными людьми. Степень контакта обычно оценивается в отклике пациентов на коммуникацию терапевтов и на самих терапевтов как на живых людей. Ход интервью даёт важную информацию о контакте. Когда, после первых нескольких минут интервью, терапевт продолжает ощущать неловкость, когда пациент не отвечает на просьбу терапевта продолжить рассказ (или, наоборот, не позволяет себя прерывать), когда он избегает встречаться взглядом, а улыбка терапевта не находит ответа, следует подумать об адекватности контакта и возможности проведения разговорной психотерапии вообще.

4. Контроль импульсов. Контроль импульсов является отчасти функцией физической зрелости и биологической целостности, а отчасти психической функцией. Отсутствие контроля импульсов исключает разговорную психотерапию как первичную лечебную модальность. Менее выраженные нарушения эго-контроля позволяют всё же сочетать средовую психотерапию с вербальной. Кросс-секционно контроль импульсов отражается в способности пациентов спокойно сидеть, беседовать без беспокойного хождения по кабинету или неуёмной жестикуляции и противодействовать агрессивным импульсам, возникающим по отношению к себе и другим.

5. Тестирование реальности. Тестирование реальности относится к способности ясно идентифицировать и принимать ответственность за собственные мысли, чувства и действия. У людей с нарушением тестирования реальности размываются различия между их собственными внутренними переживаниями и внешними событиями, между собственными мыслями и мыслями окружающих, между собственными чувствами и чувствами, которые, как они считают, были вызваны в них другими и над которыми они не властны. Нарушения тестирования реальности часто связывают с первичным процессом мышления, но они встречаются и у людей с тяжёлыми расстройствами личности. Тестирование реальности включает способность распознавать, что другой человек болен, что его чувства или мысли имеют свои особенности или, возможно, опасны, и что терапевт является потенциальным союзником.

6. Способность брать на себя ответственность. Способность брать ответственность зависит от нескольких факторов, перечисленных выше, включая интактность биологических систем, когнитивную целостность, способность к концентрации, контроль импульсов и тестирование реальности. Способность брать ответственность тем слабее, чем меньше психика пользуется зрелыми механизмами совладания, а вместо этого всё больше прибегает к психическим защитам, особенно тем, которые находятся ближе к психотическому концу спектра защитных механизмов. Такое положение вещей, по сути, говорит о том, что Эго неспособно эффективно кодировать и обрабатывать получаемую информацию, а поэтому и действовать на её основе. Вместо этого Эго упрощает функции кодирования и обработки информации, снижая важность всей поступающей информации к более просто устроенной бредовой системе или порой к бессвязному набору символов, бессмысленной речи.

Определяя эго-силу, клиницистам необходимо полагаться не только на клиническое суждение. Все упомянутые выше аспекты эго-силы можно оценить по множеству их составляющих переменных. Существуют медицинские исследования биологических функций, начиная с признаков жизни и заканчивая уровнем витамина B₁₂ в плазме. Существуют тесты, замеряющие когнитивное функционирование, такие как Шкала Векслера для измерения интеллекта у взрослых. Ею обычно пользуются для оценки общего уровня интеллекта, в то время как Мини-опросником психического статуса (Mini-mental state examination; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) (см. Приложение) обычно пользуются для выявления органической патологии. Минессотский многопрофильный личностный опросник (MMPI) может предоставить общий индекс эго-силы, так же как и тест Роршаха. Такие инструменты, как Опросник депрессии Бека (Beck et al. 1961) или Гериатрическая шкала депрессии (Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey & Leirer, 1983) (см. Приложение), используются для самоотчёта пациентов.

Изменения в эго-силе можно оценить путём клинической оценки изменений в параметрах, перечисленных выше, и подтвердить с помощью инструментов наподобие MMPI, Краткой шкалы психиатрической оценки (Brief psychiatric rating scale; Overall & Gorham, 1962) (см. Приложение), а также Шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton, 1962) (см. Приложение). Хотя эти инструменты количественной оценки дают и не слишком точную картину, они всё же дают клиницистам более стабильную систему референций, которой можно повторно пользоваться, и в этом смысле являются более надёжными, чем чисто субъективная оценка.

Небольшое предостережение касательно шкал оценки. Их польза полностью зависит от того, как прилежно и терпеливо терапевт инструктирует пациента при их заполнении (MMPI, опросник Бека, Гериатрическая шакала депрессии), а также от его квалификации в применении этих тестов при подсчёте баллов. Даже такие простые тесты, как Краткая шкала психиатрической оценки, Шкала оценки Гамильтона и Мини-опросник психического статуса, требуют практики и знания общих принципов применения шкал.

Психические расстройства

Принятая на сегодня классификация психических расстройств определяет их по кластерам симптомов[12] (American Psychiatric Association, 1980). Она не предполагает наличия основополагающих динамических факторов, и поэтому ей не хватает объединяющей нити, присутствовавшей в ранних системах классификации, которые всё же были менее точными с описательной точки зрения. Динамическое понимание расстройств необходимо психотерапевту, что делает необходимым переход от чисто описательного перечисления симптомов к логически выверенной системе динамических факторов, которые формируют бо́льшую часть всех эмоциональных расстройств.

Органические психические расстройства

Органические психические расстройства, такие как делирий и изменения когнитивных способностей и личности из-за деменции, вызваны физическими, метаболическими или химическими нарушениями в функционировании Эго. Они обратимы в той степени, в которой обратима причина физического нарушения Эго. Они могут становиться менее выраженными за счёт снижения средовых, когнитивных и эмоциональных требований к Эго, что обычно достигается упрощением окружения пациента и помощи в примирении с ограничениями, обусловленными расстройством.

Рис. 5 иллюстрирует снижение эго-функции, что приводит к делирию, попытке биологически повреждённого Эго справиться с непонятным окружением, задействовав психотические механизмы. Обратите внимание, что с динамической точки зрения делирий идентичен острому функциональному психозу, будь то шизофреноформный психоз, шизофрения или мания. Действительно, лечение острого функционального психоза не слишком отличается от лечения делирия; оно требует упрощения окружающей среды, снижения необходимости принимать решения, ориентации пациента на реальность и применение лекарств, которые снижают нарушения Эго, вызванные сильными эмоциями, в то же время по возможности не подавляя деятельности сенсорного аппарата.

Рис. 5 также показывает, что, когда энергии для вытеснения недостаточно, содержимое Ид прорывает поверхность Эго в форме первичного процесса мышления, таким образом нарушая способность Эго конструктивно взаимодействовать с внешней реальностью.

Рис. 5. Эго, подверженное психозу

Психотические расстройства

Психотические расстройства с динамической точки зрения можно понять как неспособность Эго вытеснить содержимое Ид или бессознательную часть Суперэго, содержание которых поэтому прорывается в сознание, нарушая способность Эго адекватно реагировать на окружающую реальность и поведение других людей, а также делать различие между содержимым собственной психики и внешней реальностью.

Будь то шизофреноформный психоз, шизофрения или биполярное аффективное расстройство, психоз начинается с повреждения Эго, которое, независимо от того, нанесён ли вред биологическими или психологическими факторами, может протекать в острой или хронической форме. Как показано на Рис. 5, когда факторы, нарушающие функцию Эго, становятся достаточно мощными, или когда реальные или символические события оказываются последней каплей, превышающей возможности Эго совладать с ситуацией, Эго, стремясь высвободить необходимую энергию, ослабляет контроль бессознательного, так что до этого сдерживаемые им мысли и чувства прорываются в сознание. Таким образом, мы видим, что круг, показывающий доступную Эго энергию, увеличивается в размере, когда Эго больше не пытается полностью вытеснять материал, прежде требовавший вытеснения, а вместо этого начинает воспринимать его как реальность. Это позволяет ему продолжать функционировать на более низком уровне, вместо того чтобы оказаться полностью парализованным в попытках справиться с внутренней и внешней реальностью одновременно.

С динамической точки зрения недифференцированная шизофрения – это принятие Эго первичного процесса мышления Ид. У менее регрессировавших шизофреников первичный процесс замаскирован бредовыми идеями и галлюцинациями, сконструированными Эго таким образом, чтобы объяснить и оправдать во вторичном процессе тот опыт, который Эго на самом деле проживает в первичном процессе. Это объяснение и оправдание призваны снять с Эго ответственность за происходящее, проецируя внутренние причины на окружающий мир в виде бреда преследования или галлюцинаторных осуждающих голосов.

Аффективные расстройства

Рис. 5 может быть использован и для объяснения аффективных расстройств в тех случаях, когда они сопровождаются психотическими симптомами. Если Эго не слишком повреждено, и пациенты осознают, что их психическое состояние нарушено, аффективные расстройства можно рассматривать как следствие изменения отношения между Эго и Суперэго из-за предрасполагающих факторов в структуре Суперэго. Это положение дел отражено на Рис. 6, под названием «Два варианта нормального характера».

Характер обычно довольного собой человека отличается от характера, вечно критикующего себя тем, что преобладает в отношении Суперэго к Эго: предпочитает ли Суперэго регулировать разряд импульсов Ид с помощью вознаграждения, повышая самооценку или, наоборот, наказывая Эго, вызывая чувство вины. Механизмы, которые использует Суперэго, отчасти состоят из интроецированных родительских установок, но многие из них могут быть противоположными реакциями на установки родителей. Взрослое Суперэго имеет смысл рассматривать как относительно постоянную в своём отношении и способах регуляции (вознаграждением или наказанием) структуру, хотя порой её поведение и может меняться. Поэтому изменения настроения отражают скорее способ, которым пользуется в данном случае Суперэго – вознаграждение или наказание, – а не как следствие изменения самого Суперэго. Если речь идёт о человеке по большей части собой вполне удовлетворённом, то можно сказать, что его Эго не приходится защищаться от нападок Суперэго, но такому человеку может быть трудно себя мотивировать к самоисследованию. Потребность исследовать себя может возникать по многим причинам: из потребности в более стабильной идентичности, потребности искать ответы на экзистенциальные вопросы, например думать о смысле жизни, или же самоисследование может помочь человеку убедиться, что его Эго адекватно защищено от Суперэго. Полное согласие между Суперэго и Эго составляет обычно часть патологии нарциссического характера.

Для самокритичного человека, изображённого на Рис. 6, Суперэго зачастую является препятствием в поддержании положительной самооценки. Крайне самокритичному, но не страдающему психозом человеку может порой быть поставлен диагноз дистимического расстройства или мазохистического характера. Колебания между полным самопринятием и жестокой самокритикой наблюдаются у людей с циклотимическими расстройствами, которые можно рассматривать как неспособность Эго адекватно относиться к обвинениям со стороны Суперэго.

На Рис. 7 представлены пути развития депрессивных расстройств.

Изначально основой будущей депрессии может служить самокритичный или мазохистический характер – такого человека можно рассматривать как характерологически депрессивного. Фактором, запускающим депрессию, часто становится реальная, символическая или ожидаемая неудача в достижении очень желанной цели. Спортсменка, у которой выявляют артрит, может впасть в депрессию из-за невозможности поддерживать прежний уровень активности. Известие о невозможности получить желанную должность может ввести в отчаяние человека, у которого профессиональное развитие является важной частью его Эго-идеала. Так же может сказаться на ком-то и утрата престижа или потеря средств к существованию, а порой даже ожидание любой из вышеуказанных бед может восприниматься Эго так, будто это уже произошло в действительности.

Утрата любимого человека всегда вызывает горе, но порой так называемый нормальный процесс горевания может стать патологическим, когда самоосуждение и упрёки к себе становятся бесконечными. С динамической точки зрения причина этого – атака Эго на само себя. Эго атакует себя, поскольку его наказывает Суперэго за чувство злости по отношению к умершему, и направляет эту злость на само Эго, в особенности на те аспекты себя, которые являются интроектами умершего (Freud, 1917/1957). Одно из проявлений этого процесса – вина выжившего, когда выживший человек как бы говорит: «Я должен был умереть, потому что у меня так много никому не нужных качеств – щедрость, доброта и т. д.».

Рис. 7 также указывает на часто используемую защиту от обвиняющего Суперэго – приобретение друга или партнёра, чьё Суперэго служит для уравновешивания собственного. Реальная или символическая утрата такого человека, или даже угроза такой утраты также может реактивировать наказывающую часть собственного Суперэго и привести к выраженной депрессии.

Чувство вины часто связывают с депрессией. Трудно сказать, является ли вина причиной депрессии или возникает из-за депрессивного настроения, которое, парализуя человека, делает его неспособным удовлетворить требования Суперэго, а Суперэго за это наказывает Эго чувством вины. Исследования не показали устойчивой ассоциации между виной и депрессией (Silverman, Silverman & Eardley, 1984). Эффективность антидепрессантов позволяет предполагать, что у некоторых людей вина возникает из-за депрессивного настроения и не является его причиной.

Рис. 6. Два варианта нормального характера

Рис. 7. Пути развития депрессии

Когда антидепрессанты облегчают депрессивное состояние, навязчивые самообвиняющие мысли прекращаются, и пациентам становится трудно понять, почему они были так строги к себе. На первый взгляд может показаться, что психотерапия мало чем может помочь в тех случаях, где вина вторична и является следствием депрессивного настроения. Однако в нескольких исследованиях было показано, что у амбулаторных пациентов с умеренной депрессией один из видов психотерапии (когнитивная терапия) так же эффективен, как и антидепрессанты (Murphy, Simons, Wetzel & Lastman, 1984). Таким образом, психологические средства могут помочь Эго осознать, что вина, которую оно испытывает, иррациональна и, возможно, является результатом биологической предрасположенности и/или химической дисфункции, что может подтолкнуть человека к поиску лечения, вместо того чтобы продолжать страдать или решить покончить со страданием путём самоубийства.

Невроз. С динамической точки зрения невроз – это хронический или острый конфликт между требованиями Ид и Суперэго в уже ослабленном Эго. Эго скрывает выражение влечений Ид таким образом, чтобы они не были распознаны Суперэго, и благодаря этому экономит часть энергии, которая понадобилась бы для вытеснения. Ценой этому, однако, становится развитие чуждого и неприятного для Эго симптома, например компульсии, обсессивной мысли или фобии. К примеру, у женщины, которая опасается наказания со стороны Суперэго за сексуальное влечение к мужчинам, может возникнуть страх заражения микробами (символизирующими сперму). Благодаря механизму смещения у неё может развиться фобия и она будет всячески избегать грязи, но у неё могут появиться и навязчивые мысли о том, что она уже заражена, и по многу раз в день мыть руки, создавая таким образом ритуал, которым убеждает себя, что она избавилась от всех микробов (механизм аннулирования).

Рис. 8, озаглавленный «Два пути к неврозу», показывает временное нарушение функционирования Эго, которое ведёт к развитию невротических симптомов, таких как преходящие фобии и компульсии. Эго экономит свою энергию для адаптации, позволяя частичную символическую разрядку ранее вытесненных стремлений приемлемым для Суперэго образом. Эго обходит Суперэго, скрывая свой импульс либо выставляя напоказ своё чувство вины за дозволение разрядки неприемлемых импульсов, таким образом «подкупает» Суперэго. Если частичная символическая разрядка не приводит к снятию давления Ид на Эго, Эго испытывает тревогу. Если импульсы недостаточно маскируются, Эго чувствует вину.

Рис. 8 также показывает, что энергии Эго может остро или хронически не хватать для облегчения адекватного и эффективного взаимодействия между Ид и Суперэго. Считается, что при невротических расстройствах Эго регрессирует к защитам и способам совладания того этапа развития, на котором Эго оказалось наиболее фиксировано в своём развитии (Brenner, 1973).

С психологической точки зрения тревожные и панические расстройства можно рассматривать как хроническую или временную неспособность Эго вытеснять влечения Ид. В результате давление влечений Ид на бессознательную часть Эго порождает тревогу или, если давление очень сильно, панику. Отчасти из-за отсутствия адекватного арсенала психических защит и механизмов совладания, а отчасти из-за того, что тревожные расстройства часто развиваются у людей с хронически ослабленным Эго, эти расстройства нередко лучше всего лечатся препаратами или психологическими методами, подкрепляющими вытеснение.

Рис. 8. Два пути к неврозу

Причины хронической слабости Эго могут быть конституциональные, средовые или психологические. Хроническая недостаточность Эго встречается чаще, чем его острое ослабление в результате травматического события. В последнем случае обычно диагностируется посттравматическое стрессовое расстройство согласно новой классификации (American psychiatric association, 1980).

Посттравматическое стрессовое расстройство. Эти расстройства, которые ранее были известны под названием «травматический невроз», так же, как и тревожные расстройства, наиболее просто описать с психодинамической точки зрения. Теоретически у каждого человека, подвергшегося достаточно интенсивным и длительным травматичным переживаниям, может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Однако в мирной жизни и в отсутствие значительных преморбидных факторов риска посттравматические стрессовые расстройства встречаются весьма редко. Они чаще всего возникают во время военных действий, катастроф (таких как пожары и торнадо) и в условиях концентрационных лагерей (Baker, 1980). Во всех этих ситуациях Эго внезапно или в течение долгого времени бывает охвачено чрезвычайно сильными чувствами, включая злость, страх, беспомощность и безнадёжность. Затопляющие Эго аффекты обычно являются следствием реальной физической угрозы, а порой и реальных физических увечий. Кроме того, в этих случаях энергия Эго нередко понижается из-за нехватки сна и недостаточного питания.

Неспособность Эго к вытеснению проявляется в повторяющихся сновидениях о травматической ситуации, которые возникают вследствие попыток Эго совладать с травмой (Freud, 1920/1955). Совладание с травмой за счёт повторения отчасти представляет собой процесс внутрипсихической десенситизации (десенсибилизации), который вновь и вновь подвергает Эго тем же стимулам в попытке интегрировать травматический опыт в нормальную психическую жизнь. Если вытеснение происходит до того, как сам стимул, вызвавший столь сильные, затопившие Эго чувства, был адекватно интегрирован, травматическое событие может бессознательно повторяться в виде тиков или других паттернов поведения.

Расстройство личности. В тех случаях, когда Эго принимает и приспосабливается к таким влечениям Ид, которые в обществе неприемлемы, когда оно навсегда меняет цель и объект определённых влечений или вырабатывает такой стиль межличностного поведения, который тормозит развитие личности, ограничивая межличностное общение и не позволяя развиться адекватному поведенческому репертуару, можно говорить о наличии расстройства личности (см. Рис. 9).

Расстройства личности в целом обретают стабильность в раннем взрослом возрасте. Тестирование реальности у человека с расстройством личности в целом остаётся неповреждённым, и дискомфорт, от которого страдает Эго, косвенно и вторично связан с тем, как данное расстройство личности влияет на межличностные отношения индивидуума. Люди с личностными расстройствами часто страдают из-за того, что окружающие их избегают; с другой стороны, другие люди – те, которым поведение страдающего расстройством личности причиняет тяжёлые переживания, – просят их обращаться за помощью.

Таким образом, пассивно-агрессивного подростка направят на психотерапию из-за его отказа выполнять домашние задания и связанной с этим отказом академической неуспеваемостью; пассивно-агрессивного взрослого заводского рабочего могут направить на терапию из-за постоянных пропусков или опозданий на работу.

Диаграмма психического аппарата, характерного для всех личностных расстройств, похожа на диаграмму предпсихотической личности, изображённую на Рис. 5. Несмотря на нарушение функции Эго, люди с расстройствами личности скорее не склонны к психозу, если не имеют генетической склонности к шизофрении или аффективному расстройству. Под влиянием сильного стресса у людей с расстройствами личности могут развиваться преходящие психотические симптомы (такие как шизофреноформный психоз), но эти симптомы проходят после устранения стресса.

В каждом расстройстве личности отражается своя, лишь этому человеку свойственная психологическая и межличностная динамика. Общая динамическая схема представлена на Рис. 9. Параноидные личности меняют местами источник и объект агрессии, рассматривая себя как жертву агрессии окружающих и оправдывая собственную агрессию против них как необходимую самозащиту. Шизоидная личность защищается от влечений Ид, тормозя развитие способности к формированию межличностных отношений; избегающая личность предотвращает нарциссическую травму, устраняясь из ситуаций, в которых может возникнуть риск для их самооценки. Гистрионная личность склонна к драматизации. Нарциссические личности полностью принимают установки своего Суперэго и не осознают, что у других людей их поведение или требования могут вызывать неприятные чувства. Недоразвитое Суперэго антисоциальной личности позволяет разряжаться всем импульсам в любых условиях, а недоразвитому Эго сложно подчиняться стандартам поведения окружающих. Зависимая личность изживает агрессию через излишнюю привязанность, в то время как пассивно-агрессивная личность прикрывает агрессию её противоположностью – пассивной бездеятельностью. Компульсивная личность использует механизм аннулирования для борьбы с нежелательными импульсами, а мазохистический характер обращает свою агрессию на Я либо прямо, либо стимулируя агрессию со стороны окружающих. Пограничная личность остаётся изменчивой и использует весь спектр психических механизмов совладания и защит, но они малоэффективны из-за непоследовательности их применения.

При рассмотрении лечения расстройств личности у терапевтов возникают четыре вопроса. Какова природа мотивации к лечению у данного пациента? Ищет ли человек личной помощи или освобождения от жалоб окружающих? Насколько нарушено Эго? Отсутствие психоза не означает, что сила Эго достаточна. Возможно ли сделать механизмы совладания и защиты достаточно эго-дистонными, чтобы они стали доступны изменениям поведенческими методами или с помощью инсайта? И, наконец, достаточно ли окружение человека поддерживает положительные изменения?

Рис. 9. Расстройство личности и психологические факторы, влияющие на физическое состояние

Парафилии. Парафилии меняют цель или объект сексуального влечения. При вуайеризме цель сексуального влечения меняется с сексуальной пенетрации на визуальную пенетрацию, в то время как при эксгибиционизме сексуальная пенетрация заменяется демонстрацией. Транссексуализм – это сложное расстройство, при котором человек стремится изменить собственное Я в человека противоположного пола; это расстройство, таким образом, представляет собой расстройство идентичности, а не просто изменение цели или объекта либидинального влечения. Трансвестизм и фетишизм практически всегда встречаются только у мужчин. При трансвестизме гетеросексуальное возбуждение усиливается при надевании женской одежды; при фетишизме цель и объект сексуального влечения меняются с пенетрации женских гениталий в обладание предметом одежды. Сексуальный садизм и мазохизм возникают вследствие слияния сексуального и агрессивного влечений, которые затем направляются против других или против себя, а при педофилии и зоофилии цель сексуального влечения меняется и перенаправляется на детей и животных соответственно. Гомосексуальность можно рассматривать как страх гениталий или других атрибутов противоположного пола, с которым справляются с помощью выученного влечения к гениталиям людей своего пола совершенно таким же образом, как это происходит при развитии гетеросексуальности.

Парафилии сложно лечить не только потому, что они эго-синтонны, но и потому, что они включают альтернативные источники сексуального удовольствия, которое заменяет удовольствие, заблокированное страхом контакта гениталий гетеросексуальных людей.

Психологические факторы, влияющие на физическое состояние. Существует мало сомнений в том, что эмоции играют значимую роль в возникновении многих физических расстройств и зачастую способствуют их поддержанию или же усугубляют их. Линейная модель роли эмоций при физических расстройствах представлена на Рис. 9. Однако маловероятно, что отношения между эмоциональным состоянием и физическим расстройством либо между специфическим эмоциональным конфликтом и физическим расстройством можно описать простой линейной связью (Reiser, 1975). При всех физических заболеваниях существует взаимодействие между физическими, генетическими, метаболическими, средовыми и психологическими факторами, как изображено на Рис. 10. Пути влияния эмоций на органы, находящиеся за пределами центральной нервной системы, представлены на Рис. 11. Нейроэндокринные компоненты эмоциональных состояний, возникающие как реакция на мысли или события, происходят потому, что кора мозга стимулирует лимбическую систему мозга, которая, в свою очередь, стимулирует автономную и/или эндокринную систему. Эмоциональные состояния, таким образом, преобразуются в изменения органной функции, например повышение частоты пульса или кровяного давления, которое сопутствует гневу. Различное воздействие эмоционального возбуждения на разные системы органов объясняется отчасти генетически предопределённой склонностью. Например, уровень пепсиногена в клетках желудочного эпителия – важный фактор развития язвы – предопределён генетически (Mirsky, 1958). Если уровень пепсиногена не повышен, развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки маловероятно[13].

На сегодняшний день не доказано, могут ли длительные эмоциональные состояния вызывать постоянное изменение тканей, но существуют данные, что психологическое лечение может влиять на течение астмы, язвенного колита и ранней эссенциальной гипертензии (Karasu, 1979).

На сегодняшнем этапе развития науки, вероятно, лучше рассматривать эмоциональные факторы как усугубляющие, а не служащие причиной возникновения физических расстройств. Влияние таких хронических заболеваний, как астма, на психологическое развитие, вероятно, настолько же важно, насколько и влияние эмоций на астму.

Комплексное взаимодействие психологических, социальных и физических факторов можно продемонстрировать при ожирении – физическом расстройстве, развитие которого в большой степени находится под контролем сознания (Рис. 12). Хотя причина ожирения заключается в переедании, а лечение заключается в уменьшении потребления пищи, ожирение представляет собой сложное расстройство. Пищевое поведение определяется чувством голода, но также и пока неизвестными генетическими факторами совместно с социокультурными, сенсорными и эмоциональными факторами. Еда облегчает некоторые виды эмоционального напряжения, но создаёт другие за счёт возникающего вследствие переедания ожирения. Однако ожирение может предоставлять и другие выгоды (см. ниже). Скажем, человека может привлекать величина собственного тела, снижение сексуального влечения или может удовлетворять потребность его Эго в наказании. С учётом этих осложняющих факторов нетрудно понять, почему лечение ожирения так часто бывает безуспешным.

Расстройства, связанные с использованием психоактивных веществ. Существует искушение приписывать людям, страдающим от алкогольной или наркотической зависимости, глубокую и серьёзную психопатологию. Однако исследования алкоголиков показывают, что их психопатология во многом является продуктом их алкоголизма как предрасполагающего фактора (Vaillant, 1981). Другие формы зависимости от веществ, например вдыхание паров краски или потребление героина, похоже, в большей степени связаны с комплексными социальными трудностями, а не с индивидуальной психопатологией (Pattison & Kaurman, 1979). Как только потребление вещества, будь то связано с изначальной аддикцией или с мощным социальным подкреплением, становится регулярным, само потребление приводит к клинически проявляющимся расстройствам. Основное лечение поэтому должно быть направлено не на устранение психопатологии, которая, возможно, привела к злоупотреблению тем или иным веществом, но на прекращение потребления вещества любым доступным и приемлемым способом.

Возвращаясь к определению психического расстройства, мы обнаруживаем, что в компромиссе, которого достигает психический аппарат, всегда присутствует адаптивная выгода. Расстройство может помочь справиться с определёнными проблемами, пусть и не самым лучшим образом. Выгоду от снижения интенсивности внутрипсихического конфликта называют первичной выгодой. Помимо такой выгоды, расстройство нередко позволяет получить и вторичную выгоду. Оно может оказывать положительное влияние на среду или поступающие от других людей сигналы, которые прежде вызывали болезнь. Например, оно может помочь удержать рядом тех, кто мог бы покинуть человека, или те, от кого человек зависит, могут успокаивать его тем, что будут и дальше поддерживать его. Нередко болезни сопутствует финансовая компенсация, которую человек боится потерять, если выздоровеет. Во многих случаях вторичная выгода становится более важным болезнь поддерживающим фактором, чем первичная внутрипсихическая причина психического расстройства.

Рис. 10. Модификаторы активности конечного органа

Рис. 11. Связи между эмоцией, мыслью и восприятием с конечными органами

Рис. 12. Факторы переедания и ожирения