Читать книгу Практическая психотерапия - Майрон Вайнер - Страница 8

Терапевтические интервенции могут быть направлены на Эго, Суперэго, Ид по-отдельности или в сочетании. Все психотерапевтические интервенции включают Эго, так как оно – часть психического аппарата, через которую поступает информация из окружающего мира и через которую Ид и Суперэго влияют на окружающий мир. Однако параллельно с этим направлением может быть необходимость работать с межличностными или средовыми факторами, поскольку они могут подкреплять симптомное поведение.

Интервенции, направленные на Ид

Ид – это часть психики, неизвестная и недоступная для Эго. Она содержит фрагменты и производные сексуальных и агрессивных влечений, вытесняемых Эго (Freud, 1932/1964). Поскольку сила сексуальных и агрессивных влечений каждого человека биологически предопределена, Эго может усиливать, блокировать или менять их направленность, объект или средства выражения. Эго блокирует влечения путём вытеснения или подавления, что требует затрат психологической энергии и снижает её запас, который мог бы быть использован для решения других задач или каких-либо приятных видов деятельности. Когда запас энергии Эго ограничен, Эго начинает экономить энергию, позволяя частично разряжаться импульсам Ид такими способами, которые приемлемы для Суперэго и окружающей реальности. И реальный, и символический разряд снижает давление на Эго. Например, в определённых ситуациях Эго позволяет сексуальную активность, включающую реальную физическую близость. В других обстоятельствах оно позволяет лишь улыбку или подмигивание.

Форма или объект импульса или влечения Ид может меняться для того, чтобы позволить разряду произойти. Примером изменения формы может быть изменение импульса с сексуального проникновения в импульс зрительного проникновения у вуайериста. Изменение объекта можно проиллюстрировать смещением вытесненной злости, направленной на родителя, которому страшно эту злость высказать, на суррогатную родительскую фигуру, например на начальника или подчинённого. Агрессия может выражаться в неуместной пассивности и проявлять себя как пассивный обструкционизм. Давление вытесненных влечений на Эго может облегчаться изменением влечений, а также их реальным или символическим осуществлением (разрядкой). Снизить интенсивность самих влечений можно лишь физическими или химическими средствами, и это может быть необходимым, когда переполненное влечениями Эго неспособно реалистично с ними справляться, что приводит к неадекватному агрессивному или сексуальному поведению либо начинает пользоваться для защиты от их давления психотическими механизмами.

Интервенции, направленные на Суперэго

Суперэго – психическая инстанция, которая делает импульсы Ид запретными для Эго (Greenson, 1967) и наказывает Эго посредством чувства вины[7]. Изменения в Суперэго могут происходить благодаря инсайту, усвоению нового, имитации или идентификации. Инсайт и усвоение нового следуют рука об руку. По мере осознания нецелесообразных, лишь себе самому вредящих установок пациенты становятся восприимчивы к альтернативным установкам, которые могут им лучше служить. Они подкрепляют это своё учение, экспериментируя с новыми ориентировочными ценностями. Имитация и идентификация обычно более явно проявляются в групповой терапии, нежели в индивидуальной, хотя в обоих видах психотерапии общие механизмы изменений одни и те же (Weiner, 1982a). В обоих видах лечения пациенты проецируют аспекты своего Суперэго на терапевта и/или на группу. Пациенты в индивидуальной терапии приходят к пониманию своих проекций и переоценивают свои ценности в свете попыток адаптации к текущей жизненной ситуации. Принятие со стороны других участников в групповой терапии не позволяет Суперэго вмешиваться в обучение с помощью своей старой тактики – «никто бы тебя не любил, если бы знал, какой ты на самом деле» (Yalom, 1975).

Суперэго, которое позволяет Эго разряжать опасные импульсы Ид, можно укрепить с помощью институционализации, где поведение регулируется за счёт реальных ограничений или наказаний, пока Эго пациента не будет в состоянии делать это самостоятельно. Этот процесс зачастую становится методом выбора в лечении подростков с делинквентным поведением, чьи сверстники и родители подкрепляют патологическое поведение. При лечении в реабилитационных или исправительных центрах давление со стороны сверстников («Я сторож своему брату»[8]) вместе с внимательным надзором взрослых призвано служить ядром для формирования здорового Суперэго.

Люди, чьё Суперэго не может помочь их Эго контролировать деструктивные сексуальные или агрессивные формы поведения, могут нуждаться в постоянном подкреплении Суперэго стенами специализированных учреждений. Даже в таких обстоятельствах тяжелобольные индивидуумы могут быть настолько неприятными окружающим, что их поведение становится неприемлемым даже в стенах психиатрического учреждения, как показано в следующем примере.

Двадцатилетняя женщина, больная диабетом, не могла добиться повторной госпитализации в государственную психиатрическую клинику, хотя она вводила себе потенциально летальные дозы инсулина по крайней мере раз в месяц. В своей взрослой жизни она воссоздала условия своего детства, полного насилия и небрежения к ней, ребёнку. Поскольку, будучи госпитализированной, она каждый раз издевалась над персоналом больницы, уже во взрослом возрасте она также стала объектом отвержения. Персонал больницы в итоге занял позицию, которую можно сформулировать так: у этой женщины нет никакого психического расстройства, она лишь человек с таким расстройством личности, который нарушает необходимый в отделении порядок и разрушает отношения между сотрудниками. Самодеструктивно пользуясь инсулином, она добивалась медицинских вмешательств, столь же травматичных, как сексуальное насилие, которое она испытала в детском возрасте. Она умерла от асфиксии в общемедицинской больнице, когда внутривенной иглой случайно проткнули крупную шейную вену и внутреннее кровоизлияние заполнило её грудную клетку.

Интервенции, направленные на Эго

На Эго можно влиять с помощью химических или психологических средств. Эго можно модифицировать химически с помощью лёгких транквилизаторов, которые снижают болезненный уровень тревоги до такого уровня, на котором она мало мешает Эго функционировать в окружающей реальности. Для пациентов, у которых основная жалоба связана с тревогой, такие препараты часто приносят достаточное облегчение, чтобы избавить их от ощутимой потребности в какой-либо иной интервенции, а тем самым снимаются и показания к ней.

Люди, которые обращаются за помощью к специалистам по психическому здоровью, обычно страдают от хронической тревоги, которая недостаточно купируется обычными подавляющими тревогу средствами и не проходит сама собой с течением временем. Лёгкая или умеренная тревога обычно мотивирует к психотерапии. Тяжёлая же тревога нарушает самонаблюдение и фокусирует Эго на прямом облегчении страдания, а не на динамическом взаимодействии сил, которые вызывают или вносят вклад в дискомфорт Эго. Использование транквилизаторов может облегчить психотерапию, снижая тревогу в достаточной степени, чтобы Эго могло использовать самонаблюдение и наблюдение за межличностным полем.