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Die gerettete Implantatbrücke

Problem: Ist es durch eine erneute Implantation möglich, eine vorhandene Brücke wieder einzugliedern?

Gute zahnärztliche Prothetik zeichnet sich durch ein gezieltes Vorgehen unter der Fragestellung „Was wäre, wenn ... ?“ aus. Ein Brückenpfeiler geht verloren – lässt sich die vorhandene Brücke retten? Kann man die bestehende, intakte, mit viel Aufwand und Kosten hergestellte Brücke, die über viele Jahre ihre Funktion im Mund des Patienten erfüllt hat, wieder instand setzen? Und ist dies auch noch mit geringem Aufwand an Mühe und Kosten möglich?

Als Sprössling einer prothetischen Abteilung, als späterer Referent für zahnärztliche Prothetik der Akademie Praxis und Wissenschaft und nicht zuletzt als Schwabe war es immer mein Ziel, vorhandene Versorgungen zu retten und wieder instand zu setzen. Daraus ist schließlich die Dentale Trickkiste entstanden ...

Im Folgenden soll das Procedere anhand eines Patientenfalls chronologisch nach Behandlungsterminen dargestellt werden.

20.08.1992 Implantation von drei Screw-Vent-Schraubenimplantaten mit dem Durchmesser 3,75 mm sowie der Länge 10 mm in Regio 36 mesial, 37 mesial und 47 distal. In Regio 46 war der Alveolarkamm sehr dünn resorbiert und daher keine Implantation möglich (Abb. 1).

Abb. 1 Das Screw-Vent-Implantat Regio 47 im Röntgenbild

23.11.1992 Chirurgische Freilegung der osseointegrierten Implantate.

02.12.1992 Präparation der Zähne 33, 34, 44 und 45 zur Versorgung mit Aufbrennkeramikkronen.

23.12.1992 Eingliederung der festsitzenden Brücken 33, 34 B 36, 37 und 44, 45 B 47. Beide implantatgestützten Brückenteile waren aufgeschraubt und über T- Geschiebe distal mit den beiden Kronenblöcken 34 und 35 sowie 44 und 45 zementiert verbunden, um sie bei Bedarf abnehmen zu können.

Der Patient erschien über viele Jahre zum Recall und zur professionellen Zahnreinigung. 1999 wurde der Oberkiefer mit einer steggelagerten Totalprothese erfolgreich versorgt. 2004 mussten die Frontzähne 32, 31, 41 und 42 extrahiert werden. Die Frontzahnlücke wurde mit einer festsitzenden Aufbrennkeramikbrücke 32 B B 42 versorgt.

21.06.2007 Der Patient war wegen mehrerer Krankenhausaufenthalte fast 2 Jahre nicht zur Nachsorge erschienen. Der Befund ergab Sekundärkaries mit Pulpitis am überkronten Zahn 45 und eine Desintegration des Implantates 47 mesial. Dieser Befund wurde auch durch die Röntgenaufnahme verifiziert (Abb. 2). Da der Patient inzwischen Rentner war und nur noch über eingeschränkte finanzielle Möglichkeiten verfügte, schied eine erneute Implantation mit einer Neuversorgung des vierten Quadranten aus.

Abb. 2 Die festsitzende Brücke 47 B 45,44 im Röntgenbild – das Implantat 47 ist deutlich erkennbar desintegriert

Es stellte sich die Frage, warum das Implantat desintegriert war. Bei dem Screw-Vent-System handelt es sich ein maschinell gedrehtes Schraubenimplantat, dessen Oberfläche keine Rauigkeit aufwies und das bezüglich des Integrations- bzw. Desintegrationsverhaltens mit den damals als Standard geltenden Brånemark-Implantaten identisch war (Abb. 3). Das Implantat 47 war m. E. den Belastungen nicht gewachsen. War es aber möglich, die Brücke zu retten und auf einem neuen Implantat anderer Bauart zu reinkorporieren? Wie konnte das Verbindungselement gestaltet werden?

Abb. 3 Screw-Vent-Implantatsystem mit Innensechskant

Die erprobte Lösung: Exakt identische erneute Implantation und Modellation eines Aufbauteils direkt im Mund

12.07.2007 Das zementierte implantatgetragene Brückenteil 47 B mit Geschiebe wurde mit dem Coronaflex-Gerät entfernt (vgl. Dentale Trickkiste „Das Abnehmen von Brücken“ in „Quintessenz“ 6/2001). Dabei löste sich das nurmehr bindegewebig eingescheidete Implantat aus dem Alveolarkamm und war explantiert. Die Extraktionsalveole wurde sorgsam auskürettiert und die Blutung mit einer Tamponade gestoppt. Der Kronenblock 44 und 45 ließ sich nicht abnehmen, sollte aber erhalten werden. Der Zahn 45 wurde durch die Krone endodontisch versorgt und nach Beseitigung der distalen Karies sowie Gingivektomie mit einer adhäsiven Füllung versehen.

24.07.2007 Versorgung des Zahnes 45 mit einem internen Glasfaserstiftaufbau und einem dualhärtenden Aufbaumaterial. Der distale Krater in Regio 43 wurde kürettiert und mittels photodynamischer Therapie (Helbo) behandelt. Anschließend erfolgte die erneute einzeitige Implantation eines XiVE-Implantates mit dem Durchmesser 4,5 mm und der Länge 9,5 mm in den noch nicht vollständig ossifizierten Kanal des früheren Implantates 47 distal. Die Schleimhaut wurde zur Implantation maschinell ausgestanzt (vgl. Kapitel „Rationelles Implantieren“, S. 233 ff.). Danach wurde ein 5 mm hoher Gingivaformer direkt aufgeschraubt. Ein chirurgisches Vernähen war nicht notwendig (Abb. 4 und 5).

Abb. 4 Das neue, einzeitig gesetzte Implantat mit aufgeschraubtem Gingivaformer

Abb. 5 Das neue XiVE-Implantat 47 und die endodontische Versorgung des Zahnes 45 im Röntgenbild

19.09.2007 Die Periotest-Messung des Implantates 47 ergab einen Wert von -2. Das Implantat war messbar osseointegriert (vgl. Kapitel „Die Okklusion auf Implantaten“, S. 241 ff.) und konnte versorgt werden. Im prothetischen System von Friadent sind die Aufbauteile des Frialit-2-Systems mit dem XiVE-System baugleich. Es wurde ein angussfähiger Aufbau (Friadent Aurobase) bestellt (Abb. 6).

Abb. 6 Angussfähiger Aufbau Friadent Aurobase

19.09.2007 Der angussfähige Aufbau wurde gekürzt, bis das ursprüngliche Brückenteil in das Geschiebe distal an der Krone eingeschoben werden konnte und diesen Aufbau nicht mehr berührte. Nach Verschraubung des Aufbaus mit dem Implantat mit 10 Ncm wurde der Schraubenschacht mit einem Schwämmchen abgedeckt (Abb. 7 bis 10). Anschließend wurde selbsthärtendes, zum Goldguss geeignetes PMMA (Pattern Resin) zähfließend angeteigt, basal in den Schraubenkanal eingefüllt, aufgesteckt und okklusal aufgefüllt, bis ein Überschuss im zervikalen Bereich erkennbar war. Der Überschuss wurde mit einem Pinsel anmodelliert. Ein stumpfer Zementstopfer diente dazu, den Schraubenschacht offen zu halten. Die vollständige Aushärtung wurde abgewartet. Um die Hitzentwicklung abzumildern, kam Kältespray zum Einsatz (vgl. Kapitel „Das Bissregistrat“, S. 159 ff.) (Abb. 11 bis 14). Anschließend konnte das Brückenteil abgeschraubt werden. Im Labor wurde das Aufbauteil vollständig ausmodelliert, in Gold auf das maschinell hergestellte Unterteil aufgegossen, angepasst und ausgearbeitet (Abb. 15 bis 20).

Abb. 7 Eingekürzter Aufbau mit vertikaler Schraube

Abb. 8 Gekürzter Aufbau auf dem Implantat 47

Abb. 9 Das aufgesteckte Brückenteil ist vom aufgeschraubten Aufbau berührungslos freigeschliffen

Abb. 10 Der Schraubenkanal ist mit einem Schwämmchen abgedeckt

Abb. 11 Pattern Resin wird zähflüssig angemischt

Abb. 12 Pattern Resin wird basal eingefüllt

Abb. 13 Pattern Resin wird okklusal in den Schraubenschacht eingefüllt

Abb. 14 Der freigelegte Schraubenschacht

Abb. 15 Situation nach Aushärtung der Anmodellation

Abb. 16 Brückenteil mit dem ausmodellierten Aufbau

Abb. 17 Der Aufbau wird aus dem Brückenteil herausgezogen

Abb. 18 Modellierter Aufbau bereit zum Goldguss

Abb. 19 Der gegossene und ausgearbeitete individuelle Aufbau

Abb. 20 In das Brückenteil eingepasster fertiger Aufbau

28.09.2007 Die Einprobe von Aufbau und Brückenteil verlief erfolgreich. Der Aufbau wurde mit 25 Ncm festgezogen und das Brückenteil mit dem Carboxylatzement Durelon einzementiert. Im Anschluss an die Aushärtung wurde der Schraubenschacht mit gelber Stangenguttapercha und einer adhäsiven Füllung nach Anätzung der Keramik mit Porcelain Etch und anschließender Silanisierung ästhetisch und kaufunktionell verschlossen (Abb. 21 bis 25).

Abb. 21 Das Brückenteil ist bereit zur Eingliederung

Abb. 22 Montierter Aufbau

Abb. 23 Das Brückenteil wird mit Carboxylatzement eingepinselt

Abb. 24 Zementierung des Brückenteils

Abb. 25 Der Schraubenschacht ist abgedeckt

12.10.2007 Ein begeisterter Patient erschien zur Nachkontrolle in der Praxis. Die Brücke konnte gerettet werden (Abb. 26). Die Rechnung wurde sofort und freudig bezahlt. Was will man mehr ...

Abb. 26 Die gerettete Implantatbrücke

Materialliste

1 Implantatsystem Screw-Vent (Fa. Core-Vent, wird nicht mehr hergestellt, Aufbauteile erhältlich bei Fa. Zimmer Dental, Freiburg; www.zimmerdental.de).

2 Implantatsystem XiVE (Fa. Dentsply Friadent, Mannheim; www.friadent.de).

3 Coronaflex-System (Fa. KaVo Dental, Biberach; www.kavo.com).

4 Periotest-Gerät (Fa. Gulden Medizintechnik, Bensheim; www.med-gulden.com).

5 Photodynamische Therapie (Fa. Helbo, Walldorf; www.helbo.de).

6 PMMA ausbrennbar selbsthärtend: Pattern Resin (Fa. GC Germany, München; www.gceurope.com).

7 Carboxylatzement Durelon (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).

8 Porcelain Etch und Silane (Fa. Ultradent Products, South Jordan, USA; www.ultradent.com).

9 Kompositsystem Tetric: Tetric Flow Color hellgelb und weiß, Deckmaterial Tetric Ceram Dentin A 3,5 (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.com).