Читать книгу Диабет 1 типа излечим? Управляемый медовый месяц. XX лет без инсулина. Стволовые клетки. Новые и традиционные методы - Юрий Александрович Захаров - Страница 24

У некоторых больных течение сахарного диабета характеризуется резистентностью (устойчивостью) к инсулину, то есть таким состоянием, при котором для достижения нормального биологического эффекта инсулина (состояние нормогликемии) требуются значительно более высокие дозы гормона, или такое состояние, при котором нормальное количество гормона (инсулина) дает лишь субнормальный гормональный эффект.

У здорового человека поджелудочная железа вырабатывает 30—45 ЕД (в среднем 36 ЕД) инсулина в сутки, и для компенсации углеводного обмена после панкреатэктомии (удалении поджелудочной железы), выполняемой по поводу различных поражений железы (острый или хронический панкреатит, опухоли и др.), требуется именно такое количество инсулина. Однако у некоторых больных диабетом для нормализации углеводного обмена требуются гораздо большие дозы инсулина.

Некоторые ученые под резистентностью к инсулину понимают состояние, при котором требуется вводить инсулин в дозе 100 ЕД в сутки в отсутствие кетоацидоза. По мнению В. Г. Баранова и соавт. (1977), к инсулинорезистентному следует относить сахарный диабет, при котором для компенсации нарушений углеводного обмена требуется 200 ЕД и более инсулина в сутки.

Причины резистентности к инсулину различны. Ее развитие может быть связано с нарушением образования инсулина (секреция инсулина с измененной молекулярной структурой или нарушение процессов конверсии проинсулина в инсулин), наличием антагонистов инсулина (повышение секреции СТГ, кортизола, глюкагона, катехоламинов, наличие антител к инсулину и рецепторам инсулина), изменением количества рецепторов или чувствительности периферических тканей (уменьшение количества рецепторов или изменение их аффинности к инсулину, нарушения трансдукции гормонального сигнала, пострецепторные дефекты, в частности нарушение гексозаминового пути обмена глютамина).

Причинами резистентности к инсулину могут быть изменения чувствительности периферических тканей-мишеней и печени к инсулину, нарушение различных пострецепторных механизмов, включая изменение транспорта глюкозы через клеточную мембрану и др. Резистентность к инсулину при сахарном диабете I типа может быть также обусловлена образованием антител к инсулину или его компонентам, содержащимся в коммерческих препаратах инсулина.

Резистентность к инсулину необходимо отличать от псевдоинсулинорезистентности, которая наблюдается при неправильном питании больных сахарным диабетом, когда вследствие увеличения в диете углеводов развивается гипергликемия и в связи с этим для компенсации углеводного обмена приходится повышать дозы инсулина.

Врачебная тактика состоит, прежде всего, в определении природы инсулинорезистентности. Санация очагов хронической инфекции (отит, гайморит, холецистит и др.), замена одного вида инсулина другим или совместное с инсулином применение одного из пероральных сахароснижающих препаратов, активное лечение имеющихся заболеваний желез внутренней секреции дают хорошие результаты.

Иногда прибегают к глюкокортикоидам: несколько увеличивая суточную дозу инсулина, сочетают его введение с приемом преднизолона в дозе около 1 мг/кг массы тела в день в течение не менее 10 дней. В дальнейшем в соответствии с имеющимися гликемией и глюкозурией постепенно снижают дозы преднизолона и инсулина. Иногда возникает необходимость более длительного (до месяца и более) применения малых (10‒15 мг в день) доз преднизолона.

Наиболее простым методом оценки резистентности к инсулину является индекс инсулинорезистентности HOMA-IR – показатель, происходящий из работы Matthews D. R. с соавт., 1985, связанной с разработкой математической гомеостатической модели для оценки резистентности к инсулину (HOMA-IR – Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance). Как было продемонстрировано, соотношение базального (натощак) уровня инсулина и глюкозы, являясь отражением их взаимодействия в петле обратной связи, в значительной степени коррелирует с оценкой резистентности к инсулину в классическом прямом методе оценки эффектов инсулина на метаболизм глюкозы – гиперинсулинемическим эугликемическим клэмп-методе.

Индекс HOMA-IR рассчитывают по формуле: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5.

При повышении уровня глюкозы или инсулина натощак индекс HOMA-IR, соответственно, растет. Например, если натощак глюкоза составляет 4,5 ммоль/л, а инсулин – 5,0 мкЕд/мл, HOMA-IR =1,0; если натощак глюкоза составляет 6,0 ммоль, а инсулин – 15 мкЕд/мл, HOMA-IR = 4,0.

Пороговое значение резистентности к инсулину, выраженное в HOMA-IR, обычно определяют как 75 перцентиль его кумулятивного популяционного распределения. Порог HOMA-IR зависим от метода определения инсулина, его сложно стандартизовать. Выбор порогового значения, кроме того, может зависеть от целей исследования и выбранной референсной группы.

Индекс HOMA-IR не входит в основные диагностические критерии метаболического синдрома, но его используют в качестве дополнительных лабораторных исследований этого профиля. В оценке риска развития сахарного диабета в группе людей с уровнем глюкозы ниже 7 ммоль/л HOMA-IR более информативен, чем сами по себе глюкоза или инсулин натощак. Использование в клинической практике в диагностических целях математических моделей оценки инсулинорезистентности, основанных на определении уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак, имеет ряд ограничений и не всегда допустимо для решения вопроса о назначении сахароснижающей терапии, но может быть применено для динамического наблюдения. Нарушенную резистентность к инсулину с повышенной частотой отмечают при хроническом гепатите С (генотип 1). Повышение HOMA-IR среди таких пациентов ассоциировано с худшим ответом на терапию, чем у пациентов с нормальной инсулинорезистентностью, в связи с чем коррекция инсулинорезистентности рассматривается как одна из новых целей в терапии гепатита С. Повышение инсулинорезистентности (HOMA-IR) наблюдают при неалкогольном стеатозе печени.

Сделать это и другие исследования удобно в одной из самых крупных сетевых лабораторий: www.invitro.ru