Читать книгу Диабет 1 типа излечим? Управляемый медовый месяц. XX лет без инсулина. Стволовые клетки. Новые и традиционные методы - Юрий Александрович Захаров - Страница 43

Самая сложная тема. В России наиболее часто применяют устоявшийся набор препаратов инсулина. Зависит это не столько от того, какой препарат подходит конкретному пациенту (а разница есть), сколько от того, что закупает государство. Закупает оно то, что ему посоветуют специалисты. Специалисты находятся в плотном контакте (обычно «очень плотном») с той или иной кафедрой, она – с транснациональной корпорацией, которая выпускает препараты инсулина и все, что с ним связано, и той или иной диабетической Ассоциацией. У каждой Ассоциации есть свои представительства в крупных городах страны, это общественные организации. Естественно, школы диабета, многочисленные мероприятия, большие форумы и интернет-порталы финансируются транснациональными компаниями. Я думаю, здесь пояснять ничего не надо? От того, какой препарат инсулина будет приобретен, зависит очень многое. Сейчас, когда стали переходить на импортозамещение, сложилась сложная ситуация, очень сложно перейти на то, чего нет, или оно недостаточно готово к употреблению. Поэтому пока используются устоявшиеся схемы применения препаратов инсулина. Их и рассмотрим в таблице.

Схемы применения препаратов инсулина

Организм (индивидуально) реагирует на разные препараты инсулина по-разному. Мало того что существует огромное количество внешних факторов, так еще и сам препарат инсулина за счет своего состава может «не подходить» конкретному пациенту для хорошей компенсации. Это связано с многими факторами, но главное – это само происхождение препарата.

Простые правила взаимодействия с препаратами инсулина

Вводится только препарат комнатной температуры. Препараты нельзя ни замораживать, ни перегревать. Инсулин с истекшим сроком годности непригоден совсем.

Когда вводятся инсулины?

УЛЬТРАКОРОТКОГО действия вводится за 5—10 минут до приема пищи или прямо перед приемом пищи, можно даже сразу после приема пищи.

КОРОТКОГО действия вводится за 30 минут до еды. Исключение: необходимость срочного введения (кетоацидоз).

Базис-болюсный метод введения

В настоящее время наиболее часто используются два метода введения инсулина:

с помощью помпы (ультракороткого);

базис-болюсным методом, когда вводится 1—2 раза в сутки продленный, который имитирует базальную секрецию, и на приемы пищи короткого действия, имитируют послепищевую (болюсную) секрецию.

Какие есть особенности? В назначении короткого и ультракороткого, когда дозы берут в соответствии с данной схемой:

ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ 1,5—2 ЕД на 1—4 ХЕ;

ПЕРЕД ОБЕДОМ 1,2—1,8 ЕД;

ПЕРЕД УЖИНОМ 1—1,5 ЕД.

То есть, число ХЕ постоянно, а дозировка инсулина снижается из-за высокой активности кортизола (гормон надпочечников) в первой половине дня, но еще раз обращаю внимание, не поленитесь – проверьте свою индивидуальную чувствительность в течение суток.

Помпа – спасение или «камень преткновения»?

Что такое помпа (искусственная поджелудочная железа)? Это механический дозатор, который по указанной ему программе вводит инсулин без прокола кожи через катетер. Что такое искусственная поджелудочная железа (по состоянию на 2017 год)? Это то же самое, но работающее в связке с сенсором, который измеряет уровень глюкозы в крови и должен дать команду ввести инсулин, но пока полного автоматизма нет, но, вероятно, скоро он будет достигнут.

На сегодня помпа – это дорого, модно и есть иллюзия из серии «мы сделали все для компенсации (вылечивания) ребенка». Нет. Заблуждение.

Нет, если у вас ребенок «ботаник», который целыми днями сидит за компьютером, не гуляет со сверстниками, не бегает, не занимается физкультурой и строго выполняет все ваши советы, то помпа для вас – подарок. Если все наоборот, то ждите постоянной декомпенсации. В чем проблема?

Нужно правильно выставить программу.

Нужно уметь оперативно ее менять, если меняются условия питания или физнагрузки.

Независимо от конструкции помпа может не подавать инсулин из-за механических проблем (перегиб катетера, вылетела контактная часть, «забился» кровью сам катетер).

Для меня лично помпа создает следующие проблемы:

1. у родителей создается иллюзия, что она четко работает и можно вообще не обращать больше внимания на ребенка;

2. рано или поздно появляются эпизоды, когда инсулин по какой-либо причине не поступал;

3. сложнее, чем с «продленным», снижать дозировку инсулина при его отмене.

Особенности препаратов инсулина разных производителей

К сожалению, у нас назначается тот препарат инсулина, который закупается «для всех» (региона, страны). Тем не менее, при использовании препаратов разных производителей, которые заявлены как полностью идентичные, пациенты на собственном опыте через несколько лет терапии отмечают разницу. Здесь я укажу наиболее часто встречаемые замечания самих пациентов, это не официальная информация и в большой степени субъективная, но, возможно, некоторым это поможет определить в тех случаях, когда возникает декомпенсация по совершенно непонятной причине, какой препарат инсулина подойдет лучше. Более того, некоторые рекомендации основаны на опыте снижения дозировки инсулина и отмены в процессе лечения по моему методу и они не подойдут тем, кто использует стандартные схемы инсулинотерапии.

Лантус

Теоретически можно вводить 1 раз в сутки, но лучше дозу делить на утреннюю и вечернюю, более того, для некоторых предпочтительнее даже ночное (!) введение.

Левимир

В практике хорошо компенсирует при многократном введении, обычно вводят 1—2 раза в сутки.

Протафан (НПХ)

НПХ расшифровывается как «нейтральный протамин Хагедорна», это белок животного происхождения со всеми вытекающими аутоиммунными последствиями, поэтому от него постепенно отказываются.

В США для маленьких детей НПХ используют, разбавляя специальными смесями и снижая концентрацию, у нас для этого используют физраствор или воду для инъекций. Метод разбавления инсулина правомочен, если речь идет о совсем маленьких детях. Но, обратите внимание, что разбавлять можно не все виды препаратов инсулина и только по рекомендации врача!

Побочные эффекты терапии препаратами инсулина

Инсулин свиньи и быка отличается от человеческого по аминокислотному составу: бычий – по трем аминокислотам, а свиной – по одной. Неудивительно, что при лечении бычьим инсулином побочные реакции развиваются гораздо чаще, чем при терапии свиным или человеческим инсулином. Эти реакции выражаются в иммунологической инсулинорезистентности, аллергии к инсулину, липодистрофиях (изменении подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции).

Основной проблемой биосинтетического метода получения инсулина человека является полная очистка конечного продукта от малейших примесей использованных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Считается, что генно-инженерный метод получения человеческого инсулина не вызывает каких-либо побочных реакций.

С тех пор как в распоряжении врача есть одновременно и человеческий, и высокоочищенный свиной инсулин, возникает вопрос: нужно ли вообще использовать последний. Установлено, что терапия полусинтетическим и биосинтетическим инсулином человека надежна и не сопряжена с побочными действиями, которые можно было бы отнести к способу получения препаратов. Иммунологические исследования больных, которые либо с самого начала получали человеческий инсулин, либо были переведены на него в процессе лечения, показали, что при подкожном введении инсулина человека также образуются циркулирующие антитела к инсулину. Это явление, поначалу весьма удивившее диабетологов, объясняют тем, что при подкожном введении происходит локальное энзиматическое разрушение инсулина, образующиеся фрагменты которого могут являться аллергенами. В любом случае, проявления и степень иммунной реакции при лечении человеческим инсулином весьма незначительны. Как при лечении впервые выявленных больных, так и при переводе с других препаратов инсулин человека выгодно отличается от бычьего. Однако различия в сахароснижающем действии между человеческим и свиным монокомпонентным инсулином отсутствуют, в иммунологическом отношении – невелики, а по данным некоторых исследований, и вовсе минимальны: антитела к инсулину в том и в другом случае образуются примерно в 5—8% случаев. Строго говоря, перевод на инсулин человека абсолютно показан в случаях иммунологической инсулинорезистентности или аллергии и при местной непереносимости свиного инсулина; при лечении больных впервые выявленным сахарным диабетом I типа.

Что влияет на всасываемость препаратов инсулина? Места для инъекций

Их необходимо постоянно менять! Вследствие анатомических различий в плотности капилляров подкожного слоя в различных регионах тела даже при неизменной подкожно-жировой клетчатке инсулин всасывается по-разному. Так, из области живота инсулин поступает в кровоток существенно быстрее, чем после введения его в область бедра; инъекция в плечо, которую предпочитают многие больные, по скорости всасывания инсулина занимает промежуточное положение. При нерегулярной и бессистемной смене мест инъекции от одной области тела к другой также могут возникнуть выраженные колебания сахароснижающего действия инсулина.

Вот почему смена мест инъекции (живот – бедро – плечо) не должна быть хаотичной; место инъекции необходимо последовательно менять в пределах одной области по определенной схеме: например, утром всегда делать инъекцию в живот, в обед – в плечо, вечером – в бедро или же все инъекции – в область живота. Если не следовать этому правилу, то появляются липодистрофии (уплотнения). Что-либо радикального сделать с липодистрофией нельзя, обычно такие участки проходят сами, но в течение нескольких месяцев и даже лет!

ОШИБКИ: иногда вводя инсулин в плечо (это можно делать), вместо подкожного слоя попадают в мышцу. Соответственно, всасывание препарата значительно ускорится и, если для короткого и ультракороткого это не так страшно, то поступление сразу большой дозы продленного или среднего препарата может привести к выраженной гипогликемии.

Часто в местах инъекций появляются болезненные уплотнения. В них вводить нельзя! Кроме того, рядом с ними тоже этого нельзя делать, нужно обязательно отступать на некоторое расстояние. Иначе всасываемость замедлится настолько, что приведет к декомпенсации, и может сложиться неверное мнение о инсулинорезистентности.

При обработке кожи спиртом места инъекции обязательно дождитесь, пока спирт полностью испарится.

Сразу после инъекции подождите несколько секунд, не вынимая шприц, чтобы после извлечения на поверхности не образовалась капля – это потеря дозы!

КУДА ВВОДИТЬ?

Бедро, живот, ягодицы, плечи.

Положите ладони по обе стороны от пупка, под ними будут места, куда можно делать инъекции.

Вытяните руки «по швам», ладони точно покажут, куда можно делать инъекции.

Каждый раз проверяйте при введении инсулина, отступили ли вы от предыдущего места введения 1—2 см.

На животе вы можете поделить (мысленно) зону на четыре части и менять их по часовой стрелке в следующей последовательности: семь дней инъекции в одну область, семь – в следующую и так далее, это предупредит липодистрофии.

ТЕМПЕРАТУРА

Горячая ванна или прикладывание горячей грелки резко ускоряет абсорбцию инсулина, а после холодной ванны всасывание надолго тормозится.

Указанные эффекты выражены настолько сильно, что могут клинически значимо влиять на компенсацию углеводного обмена. Так, летом пребывание под палящим солнцем приводит не только к солнечным ожогам, но и к значительному ускорению всасывания инсулина и, как следствие, гипогликемиям.

Не рекомендуется вводить инсулин, только что вынутый из холодильника (медленное всасывание). Раствор инсулина должен иметь комнатную температуру, поэтому начатый флакон лучше хранить вне холодильника, в темном месте.

ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ

При случайном внутрикожном введении инсулин всасывается плохо, а в месте инъекции может возникать покраснение и болезненность.