Читать книгу Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline - Arnoud Arntz - Страница 12

U osób z zaburzeniem osobowości typu borderline często uaktywnia się jednocześnie tak wiele różnych schematów, że i pacjentom, i terapeucie drzewa zasłaniają las. Zmiany uczuć i zachowania następują w tak szybkim tempie, że nawet samym pacjentom trudno jest zrozumieć, co się dzieje, nie mówiąc już o osobach z ich otoczenia. To dodatkowo pogarsza i tak już zagmatwaną sytuację. Te nagłe zmiany we wzorcach odczuwania, myślenia i zachowania, tak częste w zaburzeniu osobowości typu borderline, doprowadziły do opracowania pojęcia trybu schematów (schema mode, zwanego też modusem lub stanem schematów; McGinn i Young, 1996). Tryb schematów to zestaw schematów i procesów, który w określonych sytuacjach dominuje w myślach, uczuciach i działaniach osoby, spychając inne schematy w cień. Inaczej mówiąc, kiedy osoba z zaburzeniem borderline czuje się względnie odprężona i swobodna, obserwujemy zupełnie inną stronę jej osobowości w porównaniu do sytuacji, w której czuje się zagrożona. W normalnych okolicznościach widzimy stosunkowo spokojną jednostkę przeżywającą nieliczne emocje. Jeśli tylko jednak pojawi się groźba opuszczenia przez ważną osobę, od razu mamy do czynienia z „małym dzieckiem”, rozgniewanym i niepocieszonym. Jednostka cierpiąca na zaburzenie borderline może w bardzo krótkim czasie przechodzić z jednej silnej emocji w inną, z jednego nastroju w drugi. Według modelu trybów schematów dzieje się tak dlatego, że osoba ta stale i w niekontrolowany sposób przeskakuje z jednego trybu w drugi.

Zdaniem Younga w zaburzeniu osobowości typu borderline występuje pięć charakterystycznych dla niego trybów schematów: Odłączony Obrońca (Detached Protector), Porzucone/Skrzywdzone Dziecko (Abandoned/Abused Child), Złoszczące się/Impulsywne Dziecko (Angry/Impulsive Child), Karzący Rodzic (Punitive Parent) i Zdrowy Dorosły (Healthy Adult). Można zmieniać nazwy trybów, dostosowując je do sytuacji konkretnej osoby (zob. rycina 2.2). Trzeba wyraźnie podkreślić, że na podstawie tego heurystycznego modelu nie wolno wyciągać wniosku, iż zaburzenie osobowości typu borderline jest zaburzeniem osobowości wielorakiej (czy też dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości). Nadanie nazw poszczególnym trybom ma pomóc pacjentowi lepiej je zrozumieć i identyfikować się z nimi, nie odnosimy się w ten sposób do żadnych odrębnych tożsamości ani osób (Arntz i Kuipers, 1998).

Opiszemy teraz poszczególne tryby schematów najbardziej uwydatniające się w zaburzeniu osobowości typu borderline. W rozdziale 9 piszemy obszerniej o ich terapii i podajemy terapeutom najodpowiedniejsze sposoby odnoszenia się do każdego trybu.

Rycina 2.2. Zaburzenie osobowości typu borderline: pięć trybów schematów

Źródło: opracowanie własne na podstawie Arntz i Bögels, 2000.

Odłączony Obrońca

Kiedy pacjentka znajduje się w trybie Odłączonego Obrońcy, wydaje się względnie dojrzała i spokojna. Terapeuta mógłby przyjąć, że pacjentka czuje się dobrze. W rzeczywistości jednak ona używa tego trybu obronnego, aby unikać doświadczania i ujawniania swoich uczuć – strachu (Porzucone Dziecko), poczucia niższości (Karzący Rodzic) lub złości (Impulsywne Dziecko). U podstaw tego trybu leży założenie, że okazywanie własnych uczuć i/lub pragnień jest niebezpieczne, podobnie jak wyrażanie własnej opinii. Pacjentka obawia się, że utraci kontrolę nad swoimi uczuciami. Próbuje bronić się przed domniemanym skrzywdzeniem lub porzuceniem. Staje się to widoczne coraz wyraźniej, w miarę jak pacjentka nawiązuje relacje z ludźmi. Odłączony Obrońca utrzymuje innych na dystans albo przez to, że nie angażuje się w kontakt z nimi, albo odpychając ich od siebie. Pacjentka wierzy, że jeśli ludzie odkryją jej słaby punkt, to może ją spotkać upokorzenie, kara i/lub może zostać porzucona. Dlatego dla niej lepiej jest niczego nie odczuwać i nie dopuszczać do tego, by inni ludzie mogli się do niej zanadto zbliżyć.

Przykładowa rozmowa z pacjentką znajdującą się w trybie Odłączonego Obrońcy

TERAPEUTA: Jak się miewasz?

PACJENTKA: [Bez emocji] Dobrze.

TERAPEUTA: Jak minął ci tydzień? Czy wydarzyło się coś, o czym chciałabyś porozmawiać?

PACJENTKA: [Odwraca wzrok i ziewa] Nie, nic ciekawego.

TERAPEUTA: Więc wszystko jest w porządku?

PACJENTKA: Tak, wszystko dobrze. Może moglibyśmy zrobić dzisiaj krótszą sesję?

Jeżeli proste metody unikania bolesnych emocji okażą się nieskuteczne, pacjentka może wypróbować inne drogi ucieczki, takie jak nadużywanie substancji odurzających, samookaleczanie (ból fizyczny czasem pozwala uśmierzyć ból psychologiczny), pozostawanie przez cały dzień w łóżku, dysocjacja czy próba odebrania sobie życia. Osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline często opisują ten tryb jako pustą przestrzeń lub odczucie zimna. Mówią, że gdy się w nim znajdują, to czują się zdystansowane wobec wszelkich przeżyć, włączając w to terapię.

Jeśli pacjentce nie udaje się trzymać ludzi na dystans, może wpadać w złość i zachowywać się cynicznie, próbując w ten sposób odepchnąć ich od siebie. Ważne, aby terapeuta rozpoznawał takie zachowania jako formę obrony i nie dawał się zbyć. Jeśli złość pacjentki jest dobitnie wyartykułowana, można ją uznać za odrębny tryb, a mianowicie Rozzłoszczonego Obrońcę (Angry Protector Mode).

Trudno odróżnić Rozzłoszczonego Obrońcę od Karzącego Rodzica, szczególnie podczas początkowych etapów terapii. Jednym ze sposobów jest obserwacja kierunku złości pacjentki. Gniew Rozzłoszczonego Obrońcy skierowany jest przeciwko terapeucie (lub innej osobie), a gniew Karzącego Rodzica przeciwko samej pacjentce. Jeśli terapeuta nie jest pewien, z jakim trybem ma do czynienia, może po prostu zapytać pacjentkę, czy potrafi powiedzieć, która „strona” jej osobowości jest w danej chwili aktywna.

Przykładowa rozmowa z pacjentką znajdującą się w trybie Rozzłoszczonego Obrońcy i Karzącego Rodzica

TERAPEUTA: Kiedy powiedziałem ci, że biorę kilka dni urlopu, dość mocno się zezłościłaś. Jak sądzisz, który z trybów tak zareagował?

Odpowiedź Rozzłoszczonego się Obrońcy:

PACJENTKA: O nie! Znowu będzie wykład na temat tego twojego durnego modelu borderline? Nie możesz się już doczekać, co? Nic lepszego nie przychodzi ci do głowy?

Odpowiedź Karzącego Rodzica:

PACJENTKA: Nie wiem, który to tryb zareagował. Wiem jedno, musiałam do reszty zgłupieć, że ci zaufałam, i więcej tego błędu nie powtórzę. A zresztą – to nieważne, i tak nigdy mi się nie poprawi.

Na początku terapii może być również trudno dostrzec subtelne różnice między Rozzłoszczonym Obrońcą a Złoszczącym się Dzieckiem. Widać je przede wszystkim w poziomie złości, jaka towarzyszy reakcji pacjentki (zob. podrozdział Złoszczące się/Impulsywne Dziecko).

W podanych przykładach Odłączony Obrońca wyraźnie manifestuje swoją obecność, demonstracyjnie reagując na słowa rozmówcy. Istnieje też zupełnie odwrotny sposób działania tego trybu, kiedy pacjentka zachowuje się tak, jakby była bardzo zmęczona albo śpiąca. W takim przypadku terapeuta musi ocenić, czy ta rzeczywiście jest zmęczona, czy też znajduje się w trybie Odłączonego Obrońcy.

Istnieje ryzyko, że będąc w tym trybie, pacjentka może unikać pracy nad swoimi problemami, co pociąga za sobą realne niebezpieczeństwo całkowitego przerwania terapii. Mogą przy tym występować inne problemy: objawy dysocjacji, samookaleczanie, uzależnienie od substancji odurzających (na przykład narkotyków, alkoholu) lub próby samobójcze. Dlatego właśnie ważne zadanie terapeuty polega na rozpoznaniu trybu Odłączonego Obrońcy i skutecznym jego ominięciu. Wówczas pacjentka będzie miała szansę popracować nad swoimi rzeczywistymi problemami.

Porzucone/Skrzywdzone Dziecko

Porzucone/Skrzywdzone Dziecko często nazywane jest „Małą… [tu wstawia się imię pacjentki]”. Nasza przykładowa pacjentka ma na imię Nora, więc gdy będzie się znajdować w tym trybie, nazwiemy ją „Małą Norą”.

Mała Nora jest smutna, zrozpaczona, niepocieszona, do tego często wpada w panikę. Gdy pacjentka wchodzi w ten tryb, jej głos nierzadko się zmienia i naprawdę brzmi jak głos dziecka. Pacjentka zaczyna myśleć i zachowywać się w sposób właściwy dla dzieci w wieku od czterech do sześciu lat. Czuje, że jest sama na świecie, i uważa, że nikt się o nią nie troszczy. Podstawowe przekonanie, które idzie w parze z trybem Porzuconego/Skrzywdzonego Dziecka, brzmi: „Nikomu nie można ufać. Każdy chce mnie wykorzystać, a w końcu i tak mnie porzuci. Świat jest groźny i niebezpieczny, nie ma w nim dla mnie przyszłości”. Mała Nora myśli w czarno-białych kategoriach. Żąda stałej gotowości, by na zawołanie podnosić ją na duchu i znajdować rozwiązania jej problemów. Nie potrafi sama sobie pomóc. Jest bardzo prawdopodobne, że w początkowej fazie terapii terapeuta będzie spotykał Małą Norę głównie w sytuacjach kryzysowych. We wstępnym stadium procesu terapeutycznego rzadko się zdarza, by pacjentka pokazywała swoje oblicze Porzuconego Dziecka przy innych okazjach (zob. przykładowa rozmowa w podrozdziale Metody pracy z trybem Porzuconego/Skrzywdzonego Dziecka w rozdziale 9).

Znajdując się w tym trybie, pacjentka „przykleja się” do terapeuty z nadzieją, że zna on rozwiązania wszystkich jej problemów. Oczekuje od niego stałego pocieszania i pełnego współczucia. Terapeuta często czuje się wtedy przytłoczony oczekiwaniami pacjentki. Próbując jakoś odpowiedzieć na jej wołanie o pomoc, może zbyt szybko podejmować się poszukiwania praktycznych rozwiązań problemów. Może się też zdarzyć, że będzie próbował pozbyć się pacjentki, odsyłając ją do ośrodka interwencji kryzysowej. Kiedy Nora wpada w panikę, każde praktyczne rozwiązanie problemu wydaje się niewykonalne. Mała Nora nie pojmuje, że kryzys się kiedyś skończy.

Desperacja Małej Nory i poczucie niekompetencji terapeuty tylko się nasilą, jeśli terapeuta będzie doradzał kolejne praktyczne rozwiązania. A jeżeli zbyt szybko ją odeśle, Mała Nora wpadnie w jeszcze większą rozpacz, bo poczuje się niezrozumiana i odrzucona.

Terapeuta musi dopuszczać obecność Małej Nory podczas sesji terapeutycznych. Powinien ją wspierać, potwierdzać ważność jej uczuć, zapewnić bezpieczną przystań, zachęcać, by nawiązała relację z nim jako terapeutą, a także odnieść się do jej doświadczeń przemocy z przeszłości. Krótko mówiąc, musi zaoferować jej to, czego najprawdopodobniej poskąpiono jej w dzieciństwie.

Złoszczące się/Impulsywne Dziecko

Inny tryb dziecięcy występujący w zaburzeniu osobowości typu borderline to Złoszczące się/Impulsywne Dziecko. Początek terapii zwykle jest zdominowany przez desperację (Mała Nora) i wstyd (Karzący Rodzic), dlatego w tym okresie rzadko widujemy Złoszczące się/Impulsywne Dziecko, które pozostaje w cieniu.

Złoszcząca się Nora jest wściekłym, sfrustrowanym i niecierpliwym dzieckiem (ma około czterech lat), nikim się nie przejmuje i nikogo nie szanuje. Pacjentka w tym trybie często przejawia agresję słowną, niekiedy również fizyczną. Odnosi się do innych, w tym także do swojego terapeuty, z wrogością. Jest wściekła, że jej potrzeby pozostają niezaspokojone i że nie uznaje się jej praw.

Złoszcząca się Nora jest przekonana, że lepiej brać wszystko, co się da, bo inaczej zostanie się z niczym. Uważa, że na pewno zostanie wykorzystana. Jest wściekła i chce, żeby wszyscy się dowiedzieli, jak okropnie została potraktowana. Osiąga ten cel, atakując innych (werbalnie lub fizycznie), okaleczając się, próbując zabić siebie, a czasem nawet innych w imię zemsty. To oczywiście jest Złoszcząca się Nora w skrajnym wydaniu. Może okazać terapeucie złość również w łagodniejszej formie, na przykład opuszczając sesje lub całkowicie porzucając terapię.

Różnice między Złoszczącym się Dzieckiem a Rozzłoszczonym Obrońcą nie zawsze są oczywiste, ale zazwyczaj widać je w sposobie wyrażania złości. Pacjentka w trybie Złoszczącego się Dziecka jest impulsywna i zachowuje się nierozsądnie. Mówi o sprawach, które zupełnie nie mają ze sobą związku i są w danej sytuacji nieistotne. Rozzłoszczony Obrońca jest bardziej opanowany i prawdopodobnie będzie raczej cyniczny niż wściekły (zob. przykładowa rozmowa w podrozdziale Metody pracy z trybem Złoszczącego się/Impulsywnego Dziecka w rozdziale 9).

Wybuchy wściekłości u pacjentki następują niespodziewanie, pod wpływem impulsu. Jeśli taki wybuch zdarzy się w trakcie sesji, terapeuta powinien zachować spokój i tolerować złość pacjentki. Należy ograniczać ekspresję tego uczucia jedynie wtedy, gdy pacjentka grozi, że zrobi komuś krzywdę lub zniszczy mienie, ewentualnie jeżeli złość będzie wyrażana w sposób tak upokarzający, że naruszy to granice samego terapeuty.

Celem terapii jest nauczenie pacjentki, że ma prawo odczuwać złość, ale wyrażać ją może inaczej niż tylko w ten impulsywny i ekstremalny sposób, który obecnie stosuje.

Drugą ważną cechą trybu Złoszczącego się/Impulsywnego Dziecka jest impulsywny styl, w jakim pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline usiłują zaspokoić swoje potrzeby. Pacjentka może na przykład angażować się w kontakty seksualne z osobami, których prawie nie zna, dążąc w ten sposób do potwierdzenia własnej wartości i uzyskania poczucia, że komuś na niej zależy. Inne przykłady to impulsywne zakupy, impulsywne używanie alkoholu lub narkotyków czy impulsywne jedzenie. Wszystkie te zachowania wiążą się z omawianym trybem wtedy, gdy następują gwałtownie (pacjentka nie zastanawia się nad ich długofalowymi konsekwencjami). Motywacją do ich podejmowania jest często bunt przeciwko trybowi Karzącego Rodzica, a celem jest zaspokojenie potrzeb. Spożywanie alkoholu i benzodiazepin (leków uspokajających), a szczególnie mieszanie ich ze sobą, może prowadzić do utraty zahamowań (które i tak są słabe) i ulegania tego rodzaju impulsom. Ogólny cel naszej terapii polega na nauczeniu pacjentów tego, jak przyznawać się do swoich potrzeb (zamiast próbować się od nich odłączyć) i jak je zaspokajać w zdrowszy sposób.

Karzący Rodzic

Tryb Karzącego Rodzica zazwyczaj ma swoją nazwę. Jeśli bardzo wyraźnie widać, którą z postaci rzeczywistych rodziców Karzący Rodzic reprezentuje w oczach pacjentki, można nadać mu nazwę: „Twoja Karząca Matka (Twój Karzący Ojciec)”. Czasem pacjentka może nie chcieć lub nie być w stanie tak go nazywać, ponieważ żywi nieuzasadnione poczucie lojalności wobec rodzica. W takim przypadku może mówić o „karzącej stronie” swojej osoby czy o „karzącym trybie”.

Karzący Rodzic drwi i szydzi, wypowiada się z dezaprobatą i poniża. Uważa, że Nora jest zła i zasługuje na karę. Twierdzi, że dziewczyna się popisuje. Kiedy Norze coś się nie udaje, to dlatego, że po prostu za słabo się starała. Uczucia niewiele obchodzą Karzącego Rodzica i uważa on, że dziecko używa ich tylko po to, by manipulować innymi. Jeśli coś idzie nie tak, jest to wina Nory. Sukces zależy wyłącznie od jej życzenia. Jeżeli będzie czegoś naprawdę pragnęła, to to się uda. Nie udało się? A zatem Nora najwyraźniej nie zabiegała o to odpowiednio mocno.

Przykładowa rozmowa z pacjentką znajdującą się w trybie Karzącego Rodzica

TERAPEUTA: Jak się masz?

PACJENTKA: [Tonem pełnym złości] Źle.

TERAPEUTA: Dlaczego? Czy stało się coś złego?

PACJENTKA: Nie, zrobiłam coś głupiego i wszystko zepsułam.

TERAPEUTA: A więc nie najlepiej ci się układa?

PACJENTKA: Nie. Jestem beznadziejna, a teraz jeszcze zawracam ci głowę.

W obecności Karzącego Rodzica Mała Nora chowa się gdzieś skulona i trudno nawiązać z nią kontakt.

W tym trybie pacjentka karze się sama, odmawiając sobie wszelkich radości lub celowo je psując. Będzie się także karała, zadając sobie rany lub próbując odebrać sobie życie. Prowokuje do tego, by zewsząd spadały na nią kary, nawet ze strony terapeuty. Nie pomaga we własnej terapii, odrzucając wszelką aktywność na rzecz zdrowego rozwoju. Często prowadzi to do przedwczesnego zakończenia terapii.

Kiedy pacjentka znajduje się w trybie Karzącego Rodzica, cel terapii sprowadza się do wygaszania niezdrowych reguł i zachowań oraz zastępowania ich bardziej właściwymi zasadami i normami.

Zdrowy Dorosły

Kiedy pracujemy z pacjentami cierpiącymi na zaburzenie osobowości typu borderline, może się nam wydać dziwne, że występuje u nich tryb Zdrowego Dorosłego, ale to jest właśnie ten tryb, który powinni rozwijać, by ostatecznie z nimi pozostał. Osoby te nie doświadczyły normalnego, zdrowego dzieciństwa, przeżyły za to w tym okresie wiele zdarzeń, nad którymi nie miały kontroli. Z tego powodu w początkowych fazach terapii tryb Zdrowego Dorosłego rzadko dochodzi u nich do głosu.

Właśnie w tym czasie terapeuta musi występować jako reprezentant „zdrowej strony” pacjentki, której nie dane było normalnie się rozwijać w bezpiecznym otoczeniu. Nora nie miała okazji nauczyć się, jak nawiązywać relacje z innymi, co to jest autonomia czy poczucie własnej wartości, jak wyrażać swoje Ja, jak sobie radzić z realistycznymi ograniczeniami.

Jednak to właśnie Zdrowy Dorosły inicjuje poszukiwanie pomocy w postaci terapii i utrzymuje w niej pacjentkę. W późniejszych fazach leczenia pomaga pacjentce osiągać zdrowe, terapeutyczne cele. Będzie to na przykład nawiązywanie relacji z innymi, podejmowanie nauki lub pracy i inne tego typu działania, które pacjentka będzie w stanie doprowadzić do końca i cieszyć się z nich. Są one niezbędne do pomyślnego zakończenia procesu terapeutycznego. Znajdując się w trybie Zdrowego Dorosłego, pacjentka nie tylko ma odwagę, by okazywać uczucia, ale pokazuje również, że jest w stanie panować nad ich wyrażaniem, której to umiejętności osoba z zaburzeniem borderline powinna koniecznie nabyć.

Jak już pisaliśmy, na początku terapii to terapeuta pełni rolę reprezentanta tak zwanej zdrowej strony osobowości. Pod koniec terapii Zdrowy Dorosły jest już na tyle rozwinięty, że może tę rolę przejąć, a terapię można zakończyć we właściwy, zdrowy sposób.