Читать книгу Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline - Arnoud Arntz - Страница 7

Na czym polega zaburzenie osobowości typu borderline?

Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline (z pogranicza) mają problemy niemal w każdej dziedzinie życia. Zmagają się z ciągłymi wahaniami nastroju, impulsywnymi zachowaniami, mają trudności w relacjach z innymi, nie są pewni własnej tożsamości. Wybuchy gniewu i kryzysy są u nich na porządku dziennym. Wielu pacjentów to osoby inteligentne i twórcze, a mimo to rzadko udaje im się rozwinąć swoje talenty. Często nie kończą szkoły i z niepełnym wykształceniem pozostają bezrobotni. Jeśli już znajdują zatrudnienie, to nierzadko jest to praca znacznie poniżej ich możliwości. W tej grupie pacjentów występuje wysokie ryzyko zachowań autodestrukcyjnych, takich jak samookaleczanie i/lub nadużywanie środków odurzających. Wysokie jest również zagrożenie samobójstwem, a około 10% osób chorych umiera w następstwie próby samobójczej (Paris, 1993).

Do przeprowadzenia standardowej diagnozy zaburzenia osobowości typu borderline używa się kryteriów diagnostycznych zawartych w klasyfikacji DSM-IV, nie zaś psychoanalitycznej definicji organizacji osobowości typu borderline (Kernberg, 1976, 1996; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr i Appelbaum, 2007). Ta ostatnia definicja obejmuje bowiem pewną liczbę objawów zaburzeń osobowości i symptomów zaburzeń z osi I, co czyni ją kategorią o wiele za szeroką w stosunku do opisywanego tutaj konkretnego modelu terapii dla konkretnego zaburzenia. Według klasyfikacji DSM-IV, aby otrzymać diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline, dana osoba musi spełniać co najmniej pięć z dziewięciu kryteriów podanych w tabeli 1.1. Zasadniczą, ogólną cechą tego zaburzenia według DSM jest niestabilność i jej wpływ na różne obszary funkcjonowania, takie jak relacje interpersonalne, obraz Ja, uczucia i radzenie sobie z własną impulsywnością.

Tabela 1.1. Kryteria diagnostyczne zaburzenia osobowości typu borderline według klasyfikacji DSM-IV

Wzorzec niestabilności w zakresie relacji interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu i kontroli zachowań impulsywnych pojawia się na progu dorosłości i przejawia w różnych kontekstach. Rozpoznaje się go na podstawie występowania przynajmniej pięciu spośród następujących kryteriów:

1. Gorączkowe wysiłki w celu uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego odrzucenia.

Uwaga: to kryterium nie obejmuje zachowań samobójczych ani samookaleczających opisanych w punkcie 5.

2. Niestabilne i intensywne związki interpersonalne, w których następuje przełączanie się między skrajnymi postawami idealizacji i dewaluacji.

3. Zaburzenie tożsamości: wyraźnie i trwale niestabilny obraz siebie lub wyraźnie i trwale niestabilne poczucie własnego Ja.

4. Impulsywność w co najmniej dwóch obszarach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (na przykład wydawanie pieniędzy, przypadkowy seks, napady obżarstwa, nadużywanie środków odurzających, nierozważna jazda samochodem).

Uwaga: to kryterium nie obejmuje zachowań samobójczych ani samookaleczających opisanych w punkcie 5.

5. Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo zachowania samookaleczające, takie jak zadawanie sobie ran ciętych, niedopuszczanie do zagojenia się ran lub skubanie skóry.

6. Niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźną reaktywnością nastroju (na przykład silne epizody dysforii, drażliwość lub lęk, zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko trwające dłużej niż kilka dni).

7. Stałe poczucie pustki, bezwartościowości.

8. Nieadekwatne wybuchy gniewu lub trudności z kontrolowaniem gniewu (na przykład częste okazywanie humorów, ciągły gniew, powtarzające się bójki).

9. Przemijające związane ze stresem paranoidalne myśli samobójcze lub poważne objawy dysocjacyjne.

Źródło: American Psychiatric Association 2000.

Rozpowszechnienie i zaburzenia współwystępujące

Zaburzenie osobowości typu borderline jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w badanej populacji (pacjentów ambulatoryjnych). Jego rozpowszechnienie w populacji ogólnej szacuje się na 1,1% do 2,5%, a w populacjach badanych jest różne w zależności od warunków badania – od 10% u pacjentów ambulatoryjnych do 20–50% u pacjentów przyjętych na oddział psychiatryczny. Wciąż jednak w wielu przypadkach diagnoza zaburzenia osobowości typu borderline stawiana jest zbyt późno lub nie stawia się jej wcale. Przyczyną tego stanu rzeczy mogą być zaburzenia współwystępujące i inne problemy powiązane z zaburzeniem borderline, które komplikują proces diagnozy.

W grupie pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline mamy do czynienia z dużą liczbą różnorodnych zaburzeń współwystępujących. Spośród zaburzeń z osi I często pojawiają się: depresja, zaburzenia odżywiania, fobia społeczna, zespół stresu pourazowego lub problemy w relacjach. Właściwie przy zaburzeniu osobowości typu borderline można się spodziewać każdego z nich lub wszystkich naraz, w słabszej lub silniejszej postaci.

Współwystępować mogą również wszystkie typy zaburzeń osobowości. Często spotyka się zaburzenie osobowości typu borderline w połączeniu z narcystycznym, antyspołecznym, histrionicznym lub paranoicznym zaburzeniem osobowości, a także z osobowością zależną lub unikającą (Layden, Newman, Freeman i Morse, 1993).

Przeglądy i badania przeprowadzone przez Laurę Dreessen i Arnouda Arntza (1998), Rogera T. Muldera (2002) oraz Anoek Weertman i zespołu (Weertman, Arntz, Schouten i Dreessen, 2005) wskazują, że zaburzenia lękowe i zaburzenia afektywne są uleczalne, jeśli u danej osoby współwystępuje zaburzenie osobowości. Jeśli jednak jest to zaburzenie osobowości typu borderline, to trzeba uważać, aby nie leczyć tylko zaburzenia z osi I. Zaburzenie osobowości typu borderline jest bowiem poważną chorobą, która stale zakłóca życie jednostki, wywołując liczne kryzysy i prowadząc do prób samobójczych, przez co zwyczajowe leczenie zaburzeń z osi I staje się zadaniem uciążliwym. Natura i nasilenie dolegliwości oraz objawów związanych z zaburzeniem z osi I będą się często zmieniać, co jeszcze dodatkowo skomplikuje trudny już proces diagnostyczny. Nierzadko kończy się to tak, że terapia samego zaburzenia osobowości typu borderline staje się najważniejszym celem leczenia. Zaburzenia, które należy wyleczyć przed terapią zaburzenia osobowości typu borderline, opisujemy w podrozdziale (Przeciw)wskazania (w rozdziale 2).

Rozwój zaburzenia osobowości typu borderline

Większość osób cierpiących na zaburzenie borderline doświadczyła przemocy seksualnej, fizycznej i/lub emocjonalnej w okresie dzieciństwa, zwłaszcza między szóstym a dwunastym rokiem życia (Herman, Perry i van der Kolk, 1989; Ogata i in., 1990; Weaver i Clum, 1993). Rozpoznanie u nich skutków przemocy emocjonalnej jest trudniejsze niż w przypadku przemocy seksualnej czy fizycznej. Pacjenci z zaburzeniem borderline często ukrywają takie przeżycia lub nie przyznają się do nich z powodu poczucia lojalności wobec rodziców albo dlatego, że po prostu nie wiedzą, jak powinno wyglądać normalne, zdrowe dzieciństwo.

Traumatyczne przeżycia w połączeniu z określonym temperamentem, stylem przywiązania opartym na braku poczucia bezpieczeństwa, fazą rozwojową dzieciństwa oraz kontekstem społecznym skutkują wytworzeniem u osoby dysfunkcyjnych interpretacji na temat swojego Ja i innych ludzi (Arntz, 2005; Zanarini, 2000). Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline wykazują zdezorganizowany styl przywiązania. Jest to następstwo niemożliwego do rozwiązania konfliktu, który przeżywali w dzieciństwie, kiedy rodzic był dla dziecka jednocześnie zagrożeniem i potencjalną bezpieczną przystanią (van IJzendoorn, Schuengel i Bakermans-Kranenburg, 1999). Przekładając to na język poznawczy, można powiedzieć, że połączenie dysfunkcyjnych schematów i strategii radzenia sobie prowadzi do rozwoju zaburzenia osobowości typu borderline (np. Arntz, 2005).

Osoby cierpiące na to zaburzenie zmagają się z wieloma bardzo poważnymi i złożonymi problemami. Ich zachowanie jest nieprzewidywalne do tego stopnia, że prowadzi do wyczerpania zasobów współczucia i przekracza granice wytrzymałości rodziny i przyjaciół. Nie tylko pacjenci mają ciężkie życie, to samo można powiedzieć o ich otoczeniu. Czasem jest tak trudno, że dana osoba ostatecznie się poddaje (popełniając samobójstwo) albo wspierający ją bliscy rezygnują i zrywają z nią kontakty. Leczenie osób z zaburzeniem osobowości typu borderline jest męczące także dla specjalistów, lekarzy i terapeutów.

Terapia schematów to model leczenia, w którym terapeuta pomaga pacjentom przełamać wcześniej wytworzone dysfunkcyjne wzorce i wieść zdrowsze życie.