Читать книгу Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline - Arnoud Arntz - Страница 17

Faza wstępna terapii obejmuje mniej więcej od 6 do 12 sesji, w czasie których przeprowadza się pełny wywiad diagnostyczny. Służy on pozyskaniu od danej osoby szczegółowych informacji na temat jej problemów i dolegliwości. Terapeuta przeprowadza obszerny wywiad anamnestyczny i zaczyna przy tym poszukiwać relacji z rodzicami bądź opiekunami, a także możliwych zdarzeń, które mogą mieć związek z wytworzeniem się dysfunkcyjnych schematów. Potem, zanim przejdzie dalej, bierze jeszcze pod uwagę przeciwwskazania (zob. podrozdział (Przeciw)wskazania w rozdziale 2) oraz ocenia poziom funkcjonowania pacjentki i nasilenie objawów zaburzenia osobowości typu borderline. Wspólnie tworzą konceptualizację przypadku, opartą na modelu trybów schematów (zob. rozdział 2). Należy przedstawić pacjentom poszczególne tryby w kategoriach, które będą dla nich zrozumiałe i z którymi będą w stanie się utożsamić (zob. rycina 3.1).

Dalej w tej fazie terapii terapeuta pracuje nad budowaniem bezpiecznej i zdrowej relacji terapeutycznej z pacjentką. Jest to relacja ograniczonego powtórnego rodzicielstwa, czyli namiastka więzi rodzic – dziecko, w której terapeuta zapewnia pacjentce dużą dawkę bezpieczeństwa i wsparcia (zob. rozdział 4).

Rycina 3.1. Konceptualizacja przypadku Nory

Źródło: opracowanie własne.

Proces terapii osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline rzadko rozpoczyna się od spokojnej konwersacji służącej zebraniu informacji i konceptualizacji przypadku. Możesz się spodziewać, że gromadzenie informacji będzie przypominało raczej szaleńczą jazdę kolejką górską niż spokojną przejażdżkę na łonie natury. Często już od pierwszego spotkania wyraźnie widać, że pacjentka nie czuje się najlepiej z myślą o nawiązywaniu produktywnej relacji z terapeutą i nie jest skłonna nad nią pracować. O tym, jak budować relację terapeutyczną i jak zbierać informacje, piszemy w kolejnych podrozdziałach.

Budowanie relacji i zbieranie informacji

Aby pacjentka czuła się bezpieczna i rozumiana już od pierwszej sesji, terapeuta powinien przyjąć postawę przyjazną, otwartą, musi się też wyzbyć chłodnego dystansu (zob. rozdział 4). Trzeba poświęcać dużo czasu bieżącym problemom danej osoby i okazywać jej empatię, kiedy mówi o swoich odczuciach. Terapeuta i pacjentka badają, jakie sytuacje są dla niej bodźcem wywołującym silne emocje. Przyglądają się temu, w jaki sposób pacjentka zazwyczaj radzi sobie z problemami i na ile jej metody pozwalają skutecznie te problemy rozwiązywać. Terapeuta dowiaduje się, czego dana osoba oczekuje od terapii i od niego samego, a także jakie są jej dotychczasowe doświadczenia terapeutyczne. Często zdarza się, że pacjenci przychodzą do nas z bagażem doświadczeń z rozmaitych rodzajów terapii, które przyniosły niewielkie efekty, a nawet wyrządziły szkody, na przykład w postaci zawiedzionego przez terapeutę zaufania (a niekiedy wykorzystania seksualnego). Terapeuta musi być świadomy tego, że pacjenci mogą z góry darzyć go nieufnością. Powinien wyjaśnić, w jakim stopniu terapia może zaspokoić ich oczekiwania, a także przedstawić obowiązujące w niej zasady (omówione w rozdziale 4).

Po sporządzeniu mapy historii życia pacjentki zostają na nią naniesione punkty, w których pojawiały się tryby schematów. Terapeuta analizuje, które doświadczenia życiowe z przeszłości przyczyniły się do występowania obecnych problemów. Na tym etapie można przeprowadzić krótkie ćwiczenie wyobrażeniowe w celu zbadania powiązań między przeszłością a teraźniejszością (zob. rozdział 5).

Pomiary

W trakcie pierwszych kilku sesji pacjentka wypełnia Kwestionariusz Schematów Younga (Young Schema Questionnaire – YSQ; Young, 1999) oraz inne kwestionariusze, co pozwoli terapeucie ocenić jej schematy i zbadać czynniki, które miały wpływ na ich uformowanie się. Później terapeuta omawia z nią wyniki. Kwestionariusz Postaw Rodzicielskich Younga (Young Parenting Inventory – YPI) może być pomocny w rozpoznaniu czynników, które wywarły wpływ na rozwój trybów. Z kolei Indeks Głębokości Zaburzenia Borderline (Borderline Personality Disorder Severity Index – BPDSI) to ustrukturalizowany wywiad pozwalający oszacować głębokość i częstotliwość objawów i zachowań charakterystycznych dla zaburzenia borderline oraz spełniających kryteria DSM-IV, które występowały u osoby badanej w ciągu ostatnich trzech miesięcy (Arntz i in., 2003; Giesen-Bloo i in., 2006; Giesen-Bloo, Arntz i Schouten, 2008).

Lista kontrolna zaburzenia osobowości typu borderline pokazuje, na ile objawy choroby były dla danej osoby obciążeniem przez ostatni miesiąc (Arntz i Dreessen, 1995; Giesen-Bloo i in., 2008). Kwestionariusz Przekonań w Zaburzeniach Osobowości (Personality Disorder Beliefs Questionnaire – PDBQ) zawiera podskalę z twierdzeniami szczególnie powiązanymi z borderline (Arntz, Dreessen, Schouten i Weertman, 2004). Z Kwestionariusza Przekonań Dotyczących Osobowości (Personality Beliefs Questionnaire – PBQ) wydzielono listę twierdzeń specyficznych dla zaburzenia borderline (Butler, Brown, Beck i Grisham, 2002). Ostatnio opracowano również Inwentarz Trybów Schematów (Schema Mode Inventory – SMI) oraz Inwentarz Trybów Younga i Atkinsona (Young Atkinson Mode Inventory – YAMI). Oba narzędzia ułatwiają rozpoznawanie trybów schematów (Lobbestael, van Vreeswijk, Spinhoven, Schouten i Arntz, 2008).

Przedstawienie założeń terapii

Kiedy proces diagnozowania zaburzenia osobowości typu borderline dobiegnie końca, terapeuta przystępuje do wyjaśnienia pacjentce, dlaczego terapia schematów może okazać się skuteczna w jej przypadku. Przedstawia model zaburzenia borderline i charakterystycznych dla niego trybów schematów. Pokazuje powiązania obecnych problemów pacjentki ze schematami i trybami. Wyjaśnia, że każdy tryb schematów niesie ze sobą określone uczucia, myśli i zachowania (zob. aneks 1). Jeśli pacjentka jest zainteresowana obszerniejszymi wyjaśnieniami, może zajrzeć do związanych z tym tematem rozdziałów w książce Program zmiany sposobu życia. Uwalnianie się z pułapek psychologicznych (Young i Klosko, 2012).

Większość pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline uważa wyjaśnienie modelu tego zaburzenia za bardzo pouczające. Znajdują w nim jasne wytłumaczenie tego, skąd bierze się u nich nagła huśtawka nastrojów i dlaczego w tak niewielkim stopniu kontrolują własne zachowanie (zob. podrozdział „Symultaniczna gra w szachy na flipperze” w rozdziale 9). Dzięki niemu zyskują też nadzieję na to, że zmiana jest możliwa, i nie są skazani na życie pełne niekontrolowanych zachowań i nastrojów zmieniających się jak w kalejdoskopie. Jeśli jednak pacjentka stwierdzi, że nasz model nie pasuje do jej sytuacji, to są dwie możliwości. Po pierwsze, być może oznacza to, że ta osoba wcale nie cierpi na zaburzenie osobowości typu borderline. Po drugie, może to świadczyć o uaktywnionym i bardzo silnym trybie Odłączonego Obrońcy. To właśnie ów Obrońca sprawia, że każde słowo terapeuty podawane jest w wątpliwość i wydaje się niewiarygodne. W takiej sytuacji terapeuta musi poświęcić więcej czasu na zbudowanie opartej na zaufaniu relacji z pacjentką, zamiast próbować za wszelką cenę przekonywać ją do modelu schematów.