Читать книгу Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline - Arnoud Arntz - Страница 25

Można je rozumieć jako namiastkę więzi rodzic – dziecko, w której postawa i zachowanie terapeuty stanowią podstawę procesu terapeutycznego. Inaczej mówiąc, terapeuta nawiązuje taką relację z pacjentką, jak gdyby był postacią jej rodzica. Zwracamy przy tym uwagę na sformułowanie: „jak gdyby”. W naszej terapii nie chodzi o to, aby terapeuta stawał się rodzicem, ma on raczej za zadanie pomóc modelować właściwe zachowania i reakcje rodzicielskie. Rozpoczynając pracę z pacjentką, terapeuta powinien rozumieć, że terapia zajmie mu co najmniej trzy lata (lub w miarę potrzeby więcej) i być przygotowany na to, by poświęcić taką ilość czasu. Czasami terapia może wymagać dodatkowego czasu, na przykład w sytuacji kryzysu. Zalecamy, by terapeuci leczący pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline pozostawali dla nich dostępni. W badaniu pilotażowym nad terapią schematów (Giesen-Bloo i in., 2006) terapeuci zdecydowali się udostępnić pacjentom swoje numery telefonu, pod którymi można było ich zastać po pracy. Pacjenci mogli dzwonić w razie kryzysu lub gdy istniała groźba popełnienia samobójstwa. Jeśli terapeuta będzie w stanie osobiście zająć się pacjentką w sytuacji kryzysowej, pozwoli to nie tylko w krótkim czasie opanować kryzys, ale również wzmocnić łączącą ich relację. Na zakończenie terapii Nora powiedziała, że sama świadomość, iż w razie poważnych trudności może skontaktować się ze swoim terapeutą, była dla niej ogromnie ważna. Dzięki temu czuła, że jest ważna i że ktoś przejmuje się jej losem. W ciągu trzech lat terapii Nora dziesięć razy dzwoniła do swojego terapeuty po godzinach pracy, przy czym osiem z tych dziesięciu przypadków miało miejsce w pierwszym roku terapii. Podanie pacjentce numeru telefonu na wypadek kryzysu czy próby samobójczej nie oznacza, że terapeuta zapewnia jej całodobową opiekę. Terapeuta może być dostępny na przykład przez pager lub telefon, za pomocą którego pacjentka zostawi wiadomość, podając, jak poważny jest jej stan. Dzięki temu specjalista nie musi natychmiast podnosić słuchawki (na przykład gdy jest na koncercie, w teatrze, śpi albo wyjechał na weekend), a zarazem pacjentka ma możliwość natychmiastowego przekazania informacji. Niektórym pacjentom już sam dźwięk głosu terapeuty w poczcie głosowej dodaje otuchy na tyle, by przetrwać nadchodzący kryzys. Jeśli sytuacja jest bardzo poważna i wymaga natychmiastowej interwencji, a terapeuta jest niedostępny, pacjentka może postąpić zgodnie z procedurą omówioną na początkowych sesjach. Oznacza to, że musi się zgłosić po pomoc do innych osób, a więc do swojego lekarza pierwszego kontaktu lub do centrum interwencji kryzysowej.

Ograniczone powtórne rodzicielstwo oznacza, że terapeuta będzie pielęgnował i rozwijał te aspekty życia pacjentki, które w przeszłości zostały zaniedbane. Będzie dawał wskazówki, gdy pacjentka nie będzie w stanie poradzić sobie z problemem, a kiedy trzeba – będzie także stawiał granice. Wspólnie będą rozwijali jej umiejętności, zachęcając do budowania autonomii i odpowiedzialności. Z czasem pacjentka zinternalizuje rolę pełnioną przez terapeutę, wytwarzając zdrowsze schematy, a te z kolei pomogą jej zbudować nowe życie. Oto elementy składające się na ograniczone powtórne rodzicielstwo.

Troskliwa opieka

W pracy z osobą cierpiącą na zaburzenie osobowości typu borderline potrzeba więcej niż przeciętnego zaangażowania terapeuty. Powinien on liczyć się z tym, że będzie musiał otaczać ją troskliwą opieką przez długi czas. Podobnie jak w każdej relacji rodzic – dziecko, nie zawsze będzie to łatwe ani przyjemne dla pacjentki, a jej oczekiwania będą jeszcze dodatkowo zadrażniać sytuację. Podstawowe potrzeby osób z zaburzeniem borderline nie zostały zaspokojone w dzieciństwie, dlatego często mają one względem terapeuty wielkie oczekiwania. Stąd też terapeuta powinien dokładnie wiedzieć, co jest gotów zrobić dla pacjentki, a czego nie, i jasno zakomunikować swoje granice (zob. podrozdział poświęcony wyznaczaniu granic). Każdy specjalista przeprowadza to na swój sposób i jest to temat często omawiany w trakcie spotkań grupy superwizji koleżeńskiej. Terapeuci, którzy są chętni włożyć w tę dość wymagającą terapię wysiłek większy niż przeciętny, często wykazują też skłonność do przekraczania własnych granic lub pozwalają innym na ich naruszanie. Mogą też zbyt długo zwlekać z ich wyznaczeniem. Rośnie wówczas ryzyko wypalenia lub zachowań przekraczających granice, takich jak nawiązanie nieterapeutycznej relacji z pacjentką. Terapeuta musi zachować ogromną czujność i pamiętać, że taka sytuacja byłaby niezwykle niszcząca dla pokrzywdzonej już przecież osoby, ponieważ ponownie zostałby odtworzony wzorzec opuszczenia i skrzywdzenia.

Kiedy terapeuta dojdzie do wniosku, że nie może albo nie chce zrobić czegoś dla pacjentki, powinien jej o tym szczerze i otwarcie powiedzieć, nie chowając się za regulaminem czy zasadami przyjętymi w instytucji, w której jest zatrudniony (zob. podrozdział Empatyczna konfrontacja). Frustracja jest normalnym elementem procesu terapeutycznego, podobnie jak stale towarzyszy dziecku w procesie wychowania. Terapeuta może pomóc pacjentce poradzić sobie z nią we właściwy sposób (zob. rozdział 9, podrozdział Metody pracy z trybem Złoszczącego się/Impulsywnego Dziecka).

Wskazywanie dróg rozwoju

Podobnie jak rodzic doradza i udziela wskazówek swoim dzieciom, tak i terapeuta daje rady i przedstawia swoje opinie po to, by mobilizować pacjentkę do zdrowego rozwoju. Interweniuje, kiedy uzna, że zachowanie pacjentki może przynieść jej szkody. Tak się dzieje, gdy pacjentka podejmuje działania zakłócające terapię (na przykład opuszcza wiele sesji) lub kiedy w trakcie sesji nie chce mówić na temat. Terapeuta może uświadomić jej te zachowania i pomóc powiązać je z trybami schematów, które za nimi stoją. W dalszej kolejności może spróbować wzbudzić w niej motywację do zmiany niepożądanych zachowań. Trzeba się również zająć szkodliwymi zachowaniami poza terapią, bo jeśli pozostawi się je bez interwencji, to wzrośnie ryzyko, że będą kolidowały z postępami poczynionymi w trakcie terapii. Przykłady takich szkodliwych zachowań to: nadużywanie substancji psychoaktywnych, niezdrowe lub nieregularne jedzenie bądź trwanie w związkach z przyjaciółmi czy partnerami, którzy stosują przemoc. Jeśli pacjentka podejmuje zachowania zagrażające własnemu życiu lub zagrażające innym, to one stają się naszym priorytetem. Terapeuta wyjaśnia, jaki tryb prowadzi do takiego zachowania i w jaki sposób pacjentka może je powstrzymać. W razie potrzeby pomaga wymyślić zachowania alternatywne. Jeśli to nie doprowadzi do redukcji destrukcyjnych zachowań, terapeuta powinien powrócić do wyznaczania granic (zob. podrozdział Wyznaczanie granic). Kiedy destrukcyjne zachowanie zostanie rozpoznane i powstrzymane, powinien jeszcze wracać do tematu i pytać o nie pacjentkę (na przykład: „Jak sobie radzisz? Czy nadal nie bierzesz?”), dopóki nie zyska całkowitej pewności, że problem nie nawraca.

Jeśli pacjentka ma problemy w relacjach z ludźmi, terapeuta powinien najpierw spróbować dowiedzieć się czegoś na temat osoby zaangażowanej w relację z pacjentką. Może na przykład poprosić o przyprowadzenie partnera na sesję. Jeśli jednak pacjentka nie chce go angażować w terapię lub on sam nie chce przyjść, to trzeba uszanować ich decyzję i oprzeć się na informacjach otrzymywanych od pacjentki. Jeśli terapeuta uważa, że partner ma na nią dobry wpływ, to może pomóc obojgu rozwiązać problemy w relacji i wprowadzić element psychoedukacji na temat zaburzenia osobowości typu borderline. Przekazanie tej wiedzy partnerowi pomoże mu lepiej zrozumieć, co właściwie się dzieje, kiedy przeżywają trudne okresy w związku. Mogą we trójkę porozmawiać o tym, co można zrobić, by nie dochodziło do eskalacji konfliktów, i jak razem rozwiązywać sytuacje kryzysowe. W miarę potrzeby partner może przychodzić regularnie na spotkania i brać udział w rozmowach na temat dysfunkcyjnych schematów. Czasem jednak widzimy wyraźnie, że dobro naszej pacjentki nie leży jej partnerowi na sercu, a wręcz przeciwnie – że on ją krzywdzi. Staje się to oczywiste zwłaszcza wtedy, gdy w związku pojawia się przemoc i/lub maltretowanie. Skutek jest taki, że pacjentka wciąż na nowo przeżywa bolesne doświadczenia z przeszłości. Terapeuta musi ją przed tym chronić, więc powinien jej doradzić rozstanie z takim partnerem.

Empatyczna konfrontacja

Relacja terapeutyczna jest dla pacjentki nie tylko bezpieczną przystanią, lecz powinna także stanowić źródło zmiany. Kiedy już uda się zbudować opartą na poczuciu bezpieczeństwa i bliskości relację terapeutyczną, można przystąpić do konfrontowania pacjentki z konsekwencjami jej zachowania. Należy przy tym jednak pamiętać o ważnej rzeczy: terapeuta powinien najpierw zająć się własnymi uczuciami, jakie wywołują w nim zachowanie pacjentki na sesji lub opowieści o jej zachowaniu względem innych poza terapią. Przede wszystkim terapeuta bada, czy jego reakcja wynika z samego zachowania pacjentki, czy też uruchomiły ją jego własne dysfunkcyjne schematy (zob. podrozdział Schematy terapeuty i strategia ujawniania własnych emocji i doświadczeń). Kiedy już się upewni, że własne schematy nie miały wpływu na jego reakcję, powinien przystąpić do konfrontacji i uczynić to w sposób przyjazny, zindywidualizowany, ale rzeczowy. Trzeba uważać, by wyraźnie zaznaczyć, że odrzuca się zachowanie pacjentki, ale nie ją jako osobę. Terapeuta nie powinien zasłaniać się jakimiś abstrakcyjnymi regułami czy normami (na przykład regulaminem instytucji, w której pracuje, czy zawodowym kodeksem etycznym), lecz przekazać to, co ma do powiedzenia, w sposób szczery i mówiąc we własnym imieniu.

Przykładowa rozmowa: empatyczna konfrontacja

TERAPEUTA: Noro, widzę, że prosisz mnie, abym poparł to, jak się zachowałaś w zeszłym tygodniu wobec nauczycielki twojego syna. Mam jednak poczucie, że chcesz mnie nakłonić, żebym to poparł, i nie dopuszczasz myśli, że mógłbym mieć inne zdanie niż ty. To jest dla mnie bardzo irytujące. Przez to nie mówię tego, co naprawdę myślę, a jednocześnie wiem, że kiedy tak robię, to wcale ci nie pomagam.

PACJENTKA: [Ze złością] No super, więc twoim zdaniem z nauczycielką też sobie źle poradziłam? Ty też uważasz mnie za idiotkę!

TERAPEUTA: Nie, nie to próbuję ci powiedzieć. Chodzi mi o to, że próbujesz zmusić mnie do tego, żebym zgodził się z twoim punktem widzenia, a robisz to w taki sposób, że nie mam śmiałości, by wyrazić moje prawdziwe zdanie na ten temat. Jeśli tak dalej będzie, to wytworzy się między nami dystans, a nie chcę, żeby do tego doszło.

PACJENTKA: [Po krótkiej chwili… ze smutkiem] Może nie miałeś takiego zamiaru, ale teraz czuję się tak, jakbyś ty też mnie opuszczał!

TERAPEUTA: Tak, rozumiem to, i sądzę, że to, co się w tej chwili dzieje między nami, często zdarza się w sytuacji, kiedy ludzie się z tobą nie zgadzają. Przyjmujesz postawę obronną, zaczynasz czuć się odrzucona i zanim się obejrzysz, przeskakujesz na dobre w tryb Karzącego Rodzica. Znajdując się w nim, uważasz, że każdy, kto się z tobą nie zgadza, uważa cię za idiotkę i cię odtrąca. Ja jednak rozumiem twoją reakcję. W przeszłości nigdy nie pozwalano ci mieć własnego zdania, a kiedy się odzywałaś, twoja matka robiła z ciebie głupka. Musisz jednak zrozumieć, że w tej chwili jesteś w zupełnie innej sytuacji. Ja nie uważam cię za idiotkę ani za głupka. Uważam, że z jednymi rzeczami radzisz sobie lepiej, z innymi gorzej, i chciałbym móc ci o tym mówić, nie czując się przy tym zmuszony do zgadzania się z tobą we wszystkim. Dlatego proszę cię, abyś się nie izolowała i nie odcinała mnie od siebie, ale spróbowała porozmawiać ze mną o sprawie na spokojnie.

Często po empatycznej konfrontacji u pacjentów dochodzą do głosu emocje i mogą oni odbierać konfrontację jako karę. W ostatnim przykładzie Nora początkowo odczuwała złość, która później ustąpiła – na jej miejsce pojawił się smutek. Terapeuta powinien najpierw zwrócić uwagę na te emocje. Potem trzeba wyjaśnić, dlaczego poddał empatycznej konfrontacji dane zachowanie. Po empatycznej konfrontacji powinna się pojawić okazja do przeanalizowania, dlaczego to się przytrafia pacjentce tak często i jaki jest związek danego zachowania z leżącymi u jego podstaw schematami. Można analizować dalej, dlaczego i w jaki sposób doszło do stworzenia tych przekonań, a następnie zacząć zastępować je bardziej funkcjonalnymi poglądami i schematami. Norze udało się w końcu wytworzyć nowe przekonanie: „Jeśli ktoś się ze mną nie zgadza, oznacza to, że nie zgadza się z moim zdaniem, ale nie ze mną jako osobą”. W ten sposób można było stopniowo rozbić jej ukryty schemat nieufności wobec ludzi i zastąpić go schematami bardziej funkcjonalnymi.

Odgrywanie ról i odwrócenie ról

Inny sposób na skonfrontowanie pacjentki z następstwami jej zachowania to odgrywanie ról z ich jednoczesnym odwróceniem. Jest to metoda szczególnie efektywna w sytuacji, gdy terapeuta próbuje wyjaśniać pacjentce, jakie skutki ma dla niego jej zachowanie, ale nie przynosi to żadnych rezultatów. Wówczas specjalista proponuje, aby odwrócić role, po czym wstają i fizycznie zamieniają się z pacjentką miejscami. Terapeuta może wtedy odgrywać na przykład tryb Odłączonego Obrońcy, mówiąc, że nie ma o czym mówić i wszystko jest w najlepszym porządku. Pacjentka (teraz w roli terapeuty) próbuje wymyślić jakiś sposób na skłonienie terapeuty (odgrywającego ją samą w trybie Odłączonego Obrońcy), by zechciał porozmawiać o swoich problemach. Zazwyczaj większość pacjentów bardzo dobrze spisuje się w roli terapeuty i uświadamia sobie, co się dzieje na sesji i dlaczego terapeuta utknął – w tym przypadku w trybie Odłączonego Obrońcy pacjenta.