Читать книгу Manual de goniometría - Cynthia C. Norkin - Страница 68

La fiabilidad de las mediciones goniométricas ha sido el centro de muchos estudios de investigación. Dada la variedad de diseños de estudio y técnicas de medición, resulta difícil comparar los resultados de muchos de estos estudios, aunque sí es posible resumir algunos de los hallazgos. Aquí ofrecemos una revisión de tales hallazgos. En los capítulos 4 a 13 se revisa más información sobre los estudios de fiabilidad sobre articulaciones concretas. Tal vez los lectores también quieran consultar otros artículos de revisión y capítulos de libros dedicados a este tema.^32-37

Por lo general, la medición con un goniómetro universal de la posición articular y del ROM de las extremidades demuestra una fiabilidad buena a excelente. Se han realizado numerosos estudios de fiabilidad sobre las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores. Algunos estudios han examinado la fiabilidad de la medición de articulaciones sostenidas en una posición fija, mientras que otros han examinado la fiabilidad de medir el ROM activo o pasivo. Por lo general, los estudios que midieron una posición articular fija han documentado valores de mayor fiabilidad que los estudios que midieron el ROM.^8,13,38,39 Este dato es esperable porque hay más fuentes potenciales de error al medir el ROM que al medir una posición articular fija. Fuentes adicionales de error al medir el ROM son el movimiento del eje articular, las variaciones en la fuerza manual aplicada por el examinador durante el ROM pasivo y las variaciones en el esfuerzo del individuo durante el ROM activo.

La fiabilidad de las mediciones goniométricas del ROM varía un tanto dependiendo de la articulación y de la movilidad. Según varios investigadores, las mediciones del grado de movilidad de las articulaciones de las extremidades superiores son más fiables que las mediciones del ROM de las articulaciones de las extremidades inferiores,^36,37,40,41 aunque se han obtenido resultados opuestos. También se han documentado diferencias en la fiabilidad para distintas articulaciones y para diferentes movimientos de una misma articulación. Por ejemplo, Hellebrandt, Duvall y Moore,⁴³ en un estudio de las articulaciones de las extremidades superiores, repararon en que las mediciones de flexión de la muñeca, rotación medial del hombro y abducción del hombro eran menos fiables que las mediciones de otros movimientos de las extremidades superiores. Low⁴⁴ halló que las mediciones del ROM de extensión de muñeca eran menos fiables que las mediciones de flexión del codo. Greene y Wolf⁴⁵ refirieron que las mediciones del ROM de rotación del hombro y los movimientos de muñeca son más variables que la movilidad del codo y otros movimientos del hombro. Los estudios de fiabilidad sobre la medición del ROM de la columna cervical y de la torácica en los que se usó un goniómetro universal por lo general han registrado valores de menor fiabilidad que los estudios de las articulaciones de las extremidades.^19,46-49 Se han desarrollado muchos instrumentos y técnicas para mejorar la fiabilidad de las mediciones de los movimientos de la columna vertebral. Gajdosik y Bohannon⁵ sugirieron que en la fiabilidad de las mediciones de ciertas articulaciones y movimientos podía influir negativamente la complejidad de la articulación. La medición de los movimientos en los que influye el movimiento de articulaciones adyacentes o músculos poliarticulares tal vez sea menos fiable que la medición de movimientos de articulaciones trocleares. La dificultad para palpar puntos de referencia óseos y para mover pasivamente partes pesadas del cuerpo tal vez desempeñe un papel en la reducción de la fiabilidad de la medición del ROM de las extremidades inferiores y de la columna vertebral.^5,37,40

Muchos estudios sobre los métodos de medición articular han hallado que la fiabilidad intraexaminadores es mayor que la fiabilidad interexaminadores.^{19,38-44,46,47,49-68} La fiabilidad fue mayor cuando el mismo examinador tomó sucesivas mediciones que cuando se tomaron sucesivas mediciones por distintos examinadores. Esto es así en el caso de los estudios que midieron la posición articular y el ROM de las extremidades y la columna vertebral con goniómetros universales y otros aparatos como goniómetros para articulaciones específicas, inclinómetros, cintas métricas y reglas flexibles. Solo unos pocos estudios hallaron que la fiabilidad interexaminadores era mayor que la fiabilidad intraexaminadores.^69-72 En la mayoría de estos estudios, el intervalo de tiempo entre mediciones repetidas por el mismo examinador fue considerablemente mayor que el intervalo de tiempo entre mediciones por distintos examinadores.

Boone y otros⁴⁰ registraron que las desviaciones típicas medias en repetidas mediciones de seis articulaciones de las extremidades por un examinador con un goniómetro universal oscilaban entre 3,7 y 4 grados, mientras que Bovens y otros⁴² examinaron nueve movimientos articulares y registraron desviaciones típicas medias entre 2,5 y 8,1 grados en las mediciones repetidas de un examinador. La media de las desviaciones típicas medias registrada en estos estudios fue 3,9 grados y 4,8 grados, respectivamente. Una interpretación de estos hallazgos es que tal vez no sea necesaria una diferencia de al menos 5 (1 desviación típica) a 10 grados (2 desviaciones típicas) para mostrar mejoras o empeoramiento en la movilidad de una articulación, medida por el mismo examinador. Esto coincide un tanto con un reciente estudio de treinta movimientos articulares de doce mujeres adultas, que documentó valores con un error típico de medición (ETM) intraexaminadores de 1 a 7 grados (media del ETM = 3,5 grados) y valores con un mínimo cambio detectable (MCD) entre 4 y 21 grados (media del MCD₉₅ = 9,6 grados) con el 95% del nivel de confianza.⁷³ Cuando varios examinadores tomaron repetidas mediciones goniométricas, la media de las desviaciones típicas medias aumentó hasta 4,7 grados en el estudio de Boone y otros⁴⁰ y hasta 5,9 grados en el estudio de Bovens y otros.⁴² Esto implica que tal vez sea necesaria una diferencia de al menos 6 a 12 grados (1 a 2 desviaciones típicas) para mostrar un cambio real cuando se toman repetidas mediciones por más de un examinador. Estos valores solo deben servir como pauta muy general del error de medición en goniometría de las articulaciones de las extremidades. Se remite a los lectores a las secciones de «Hallazgos de la investigación» de los capítulo 4 a 13 para obtener información más específica sobre las articulaciones en lo que atañe a la fiabilidad intraexaminadores e interexaminadores.

La fiabilidad de las mediciones goniométricas se ve afectada por el procedimiento. Varios estudios hallaron que la fiabilidad interexaminadores mejoraba cuando todos los examinadores usaban métodos de medición y posiciones para la prueba bien definidas y constantes.^51,53,54,74 La fiabilidad interexaminadores fue menor si los examinadores usaban diversas posiciones y métodos de medición.

Varios investigadores han examinado la fiabilidad de emplear la media de varias mediciones goniométricas en comparación con el uso de una sola medición. Low⁴⁴ recomienda usar la media de varias mediciones obtenidas con el goniómetro para aumentar la fiabilidad respecto a una sola medición. Estudios recientes de Cobe⁷⁵ y Hewitt⁷⁶ también recurrieron a la media de varias mediciones. Sin embargo, Boone y colaboradores⁴⁰ no hallaron diferencias significativas entre repetidas mediciones a cargo del mismo examinador durante una sesión, y sugirieron que una medición tomada por un examinador es tan fiable como la media de repetidas mediciones. Rothstein, Miller y Roettger,⁵⁴ en un estudio sobre el ROM de la rodilla y del codo, hallaron que la fiabilidad interexaminadores, determinada con la media de dos mediciones, solo mejoró ligeramente respecto a la fiabilidad interexaminadores, determinada por mediciones únicas.

Los autores de algunos libros sobre métodos goniométricos sugieren el uso de goniómetros universales con ramas más largas para medir articulaciones con segmentos corporales grandes, como la cadera y el hombro.^33,77,78 Se recomiendan goniómetros con ramas más cortas para medir articulaciones con segmentos corporales pequeños, como la muñeca y los dedos. Robson,⁷⁹ mediante un modelo matemático, determinó que los goniómetros de ramas más largas son más precisos a la hora de medir un ángulo que los goniómetros de ramas más cortas. Los goniómetros de ramas más largas reducen los efectos de los errores cometidos al colocar el eje del goniómetro. No obstante, Rothstein, Miller y Roettger⁵⁴ no hallaron diferencias en la fiabilidad de los goniómetros universales pequeños y de plástico, grandes y de metal, y grandes y de plástico para medir el ROM de la rodilla y el codo. Riddle, Rothstein y Lamb⁵² tampoco registraron diferencias en la fiabilidad entre goniómetros universales de plástico, grandes y pequeños, para medir el ROM del hombro.

Numerosos estudios han comparado los valores de las mediciones y la fiabilidad de distintos tipos de aparatos para medir el ROM articular. Los goniómetros universales y de gravedad (pendulares y de burbuja), los aparatos para medir articulaciones específicas, las cintas métricas y los amperímetros son algunos de los que se han comparado. Se han emprendido estudios que comparan los aparatos de evaluación clínica para el hombro,^43,45,80 el codo,^{38,43,44,61,81,82} la muñeca,^38,45 la mano,^39,65,83,84 la cadera,^85,86 la rodilla,^54,85,87 el tobillo,^87,88 la columna cervical^46,47,70 y la columna toracolumbar.^{19,22,48,68,89-95} Muchos estudios han hallado diferencias en los valores y en la fiabilidad entre los instrumentos de medición, mientras que unos pocos no han documentado diferencias. Una reciente revisión sistemática registró que las mediciones del ROM de las articulaciones de las extremidades superiores usando instrumentos —también goniómetros— fueron más fiables que las mediciones recurriendo a la estimación visual.³⁶

En conclusión, sobre la base de la literatura y la experiencia práctica, se recomiendan varios procedimientos para mejorar la fiabilidad de las mediciones goniométricas (tabla 3.1). Para la prueba, los examinadores deben usar posturas bien definidas y constantes, estabilizar el segmento corporal proximal y palpar cuidadosamente los puntos anatómicos de referencia para alinear las ramas del goniómetro. Durante las mediciones sucesivas del ROM pasivo, los examinadores se esforzarán por aplicar la misma cantidad de fuerza manual para mover el segmento de la articulación. Durante las sucesivas mediciones del ROM activo, se animará al cliente a ejercer el mismo esfuerzo para realizar un movimiento. Para reducir la variabilidad de las mediciones, resulta prudente tomar repetidas mediciones en una persona usando el mismo tipo de aparato. Por ejemplo, el examinador debe tomar todas las mediciones repetidas de un ROM con un goniómetro universal, en vez de tomar la primera medición con un goniómetro universal y la segunda con un inclinómetro. A la mayoría de los examinadores les resultará más fácil y preciso usar un goniómetro universal grande al medir articulaciones con segmentos corporales grandes y un goniómetro pequeño para medir articulaciones con segmentos corporales pequeños. Los examinadores inexpertos tal vez quieran tomar varias mediciones y registrar la media para medir la fiabilidad, aunque una sola medición suele ser suficiente para los examinadores más expertos que aplican una buena técnica. Los clínicos deben recordar asimismo que las mediciones sucesivas son más fiables si las toma el mismo examinador usando los mismos métodos que las mediciones obtenidas por distintos examinadores. Una recomendación final es calibrar el aparato a intervalos regulares examinando el ángulo obtenido con estándares conocidos. Esta recomendación garantiza que las mediciones obtenidas reflejen el ángulo real y es especialmente relevante con aparatos como inclinómetros y aplicaciones para teléfonos.

TABLA 3.1 Recomendaciones para mejorar la fiabilidad de las mediciones goniométricas