Читать книгу Principios prácticos de medicina paliativa y del dolor - Guillermo Eduardo Aréchiga Ornelas - Страница 12

Patologías oncológicas y no oncológicas que requieren cuidados paliativos

ANA KAREN CORNEJO HUERTA
DIANA BUCIO CEDEÑO

La verdadera grandeza consiste en hacer que todos se sientan grandes.

Charles Dickens

Según lo mencionado por la NOM-011-SSA03-2014, una de las finalidades que persigue el derecho a la protección de la salud es la prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana. La atención a través de los cuidados paliativos puede beneficiar a pacientes con enfermedades avanzadas oncológicas y no oncológicas, ya que la situación clínica de enfermedad terminal aparece en ambas entidades.

La medicina paliativa es una medicina activa, con una actitud rehabilitadora que promociona la autonomía y la dignidad de la persona, adoptando precozmente medidas preventivas de las posibles complicaciones que pudieran ocurrir en el curso de la enfermedad.

Enfermedad oncológica

La impresión clínica por sí sola no constituye un parámetro exacto para predecir el pronóstico en pacientes de cáncer en situación terminal. Se necesita cumplir con los siguientes criterios, 3 de los cuales se asocian a menor supervivencia:

•Índice de Karnofsky, < 40.

•ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), < 2.

•Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.

•La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tiene carácter pronóstico, < 2 semanas.

•Parámetros analíticos demostrativos en cuidados paliativos de una mayor relación con una mortalidad precoz son: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.

Cuidados paliativos en enfermedades crónicas no oncológicas

La National Hospice Organization establece la guía para identificar las enfermedades crónicas terminales no oncológicas susceptibles de recibir atención paliativa:

•Insuficiencias orgánicas avanzadas (cardiológicas, respiratorias, hepáticas y renales).

•Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.

•Síndrome de inmunodeficiencia adquirida humana.

•Poliulcerados con síndrome de inmovilidad.

•Enfermedad cardiaca avanzada.

•Insuficiencias cardiacas sintomáticas al reposo (clase IV de NYHA).

•Insuficiencias cardiacas tratadas correcta y óptimamente pero que no mejoran a pesar de tratamientos intensivos.

•Angor en ancianos que no es posible la revascularización coronaria.

•Enfermedad pulmonar avanzada.

Los pacientes con enfermedad pulmonar que se beneficiarían con atención paliativa son:

•Enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy avanzada (que requieran oxigenoterapia continua).

•Un aumento en la frecuencia de visitas a urgencias (2 en los 6 meses previos por infecciones pulmonares o insuficiencia respiratoria, o una hospitalización en un año).

•Mejoría clínica escasa tras un ingreso prolongado, con cambios gasométricos muy limitados.

•Deterioro de la forma física, manteniéndose sin salir de casa.

•Incapacidad y falta de autonomía para realizar las actividades cotidianas.

•Factores de mal pronóstico en patología pulmonar.

•Edad avanzada.

•FEV1 menor de 30%.

•Falta de respuesta a broncodilatadores.

•Coexistencia de una pobre situación funcional basal.

•Comorbilidad importante.

•Cor pulmonale.

•Reagudizaciones frecuentes y severas.

•Pérdida de peso (más de 10% en 6 meses).

•Enfermedad hepática.

•Indicaciones de cuidados paliativos en enfermedad hepática.

•Cirrosis estadio C de Child Pugh.

•Colangitis esclerosante.

•Enfermos hepáticos en espera de trasplante.

•Condiciones asociadas a insuficiencia hepática.

•Ascitis refractaria a diuréticos.

•Episodios repetidos de peritonitis bacteriana espontánea con pobre respuesta a profilaxis.

•Síndrome hepatorrenal.

•Encefalopatía hepática resistente a lactulosa.

•Sangrado recurrente de varices esofágicas resistente a la terapia.

•Malnutrición y albúmina sérica menor de 2.5.

•Tiempo de protrombina elevado mayor de 5 segundos.

•Ingesta activa de alcohol.

•Carcinoma hepatocelular.

•Insuficiencia renal crónica.

Se incluyen pacientes con lesión renal aguda o crónica que no van a ser dializados porque no buscan serlo, no buscan trasplante renal o no son candidatos, o descontinúan la diálisis. Los factores pronóstico relacionados con la situación clínica de enfermedad terminal son:

1.Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.).

2.Diuresis < 400 cc/día.

3.Hiperkalemia > 7 y que no responde al tratamiento.

4.Pericarditis urémica.

5.Síndrome hepatorrenal.

6.Sobrecarga de fluidos intratable.

Demencias muy evolucionadas y enfermedad cerebrovascular crónica avanzada

En estos pacientes también existe dificultad para hacer pronósticos a medio plazo. Existen múltiples factores que si son considerados nos ayudarán a individualizar la toma de decisiones y a decidir el esfuerzo diagnóstico y terapéutico a emplear. Entre otros cabe destacar:

•Edad > 70 años.

•Puntaje > 7c acorde a la escala FAST functional assessment staging).

•Deterioro cognitivo grave (MMSE: mini-mental state examination < 14).

•Dependencia absoluta.

•Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición –urinarias, respiratorias–, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia, etc.).

•Disfagia.

•Desnutrición.

•Úlceras por presión refractarias grado 3-4.

Síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida

Se consideran susceptibles de tratamiento paliativo:

•Recuento de CD4 menor a 25 y carga viral plasmática mayor a 100 000 copias/ml.

•Estado funcional disminuido menor a 50 en escala de Karnofsky.

•Enfermos de SIDA, con una de las condiciones que sugieran fase avanzada.

•Enfermedad del SNC o linfoma sistémico de pobre respuesta.

•Atrofia: pérdida de más del 33% de masa corporal.

•Bacteriemia por Mycobacterium avium complex.

•Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

•Sarcoma de Kaposi visceral refractario.

•Insuficiencia renal en ausencia de diálisis.

•Infecciones refractarias por Criptosporidium.

•Toxoplasmosis refractaria.

•Insuficiencia hepática avanzada.

Es necesario identificar al paciente susceptible de cuidados paliativos en pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no malignas, ancianos con múltiples patologías y grandes discapacidades. La toma de decisiones es la base fundamental y se debe hacer en conjunto con los pacientes y la familia durante el curso de la enfermedad. Se debe llevar a cabo un plan individualizado y dinámico para cada paciente con tratamiento de síntomas para ese tiempo. No se deben reservar los cuidados paliativos sólo para las fases agónicas.

Es crucial planificar cuanto antes los parámetros y decisiones que se adopten para ofrecer al paciente y la familia el tratamiento más adecuado.