Читать книгу Principios prácticos de medicina paliativa y del dolor - Guillermo Eduardo Aréchiga Ornelas - Страница 15
ОглавлениеObstinación y adecuación del esfuerzo terapéutico
LIBER A. ARENAS GARCÍA
MELISSA M. VEGA PERALTA
La muerte es un castigo para algunos, para otros un regalo y para muchos un favor.
Séneca
El ensañamiento terapéutico, también conocido como obstinación, furor, encarnizamiento o distanasia, consiste en la instauración de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo. La distanasia (del griego dis, mal, algo mal hecho, y thánatos, muerte) es etimológicamente lo contrario de la eutanasia.
De esta manera se prolonga de manera innecesaria el sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal, mediante tratamientos o acciones que de alguna manera “calman o mantienen” los síntomas y tratan de manera parcial el problema, con el grave inconveniente de prolongar la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida del enfermo. El ensañamiento constituye una mala práctica médica y una falta a los deberes y valores morales.
La adecuación del esfuerzo terapéutico consiste en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje. Es la adaptación de los tratamientos a la situación clínica del paciente, cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios del tratamiento, con el objetivo de no caer en el ensañamiento terapéutico. El término limitación del esfuerzo terapéutico debe evitarse, ya que no se trata de ninguna limitación de tratamientos sino de una adecuación de los mismos.
La adecuación del esfuerzo terapéutico puede ser una fuente de confusión con la distanasia, la eutanasia y el suicidio asistido. El médico debe evaluar la proporcionalidad de los tratamientos a aplicar para evitar la futilidad (aplicar un tratamiento que cura en un paciente con pocas probabilidades de curación). Un tratamiento fútil ni siquiera el médico debería proponerlo, porque genera al paciente y a su familia unas expectativas no reales. Nuestra actuación ética es conducir un tratamiento para restaurar la salud y/o preservar una esperanza de vida más allá de la que se considera una enfermedad crónica o terminal.
La atención al final de la vida exige del médico una sólida formación médica y ética, rectitud moral y ser experto en humanidad. Al final de la vida es necesario preparar al paciente, a su familia y al equipo asistencial para una buena muerte, definida por el Instituto de Medicina como una muerte libre de estrés y sufrimientos evitables para el paciente la familia y sus cuidadores, de acuerdo con los deseos del paciente y la familia y de forma razonablemente consistente con los estándares éticos, culturales y clínicos.
Acercamiento legal
El derecho del paciente terminal a decidir sobre su cuerpo se encuentra plasmado en instrumentos nacionales e internacionales: en México, el artículo 166 bis 3 de la Ley General de Salud menciona que el paciente enfermo en situación terminal tiene los siguientes derechos:
•Dejar voluntariamente la institución de salud en la que este hospitalizado, de conformidad con las disposiciones aplicables.
•Dar su consentimiento informado por escrito para la aplicación o no de tratamientos, medicamentos y cuidados paliativos adecuados a su enfermedad, necesidades y calidad de vida.
•Renunciar, abandonar o negarse en cualquier momento a recibir o continuar el tratamiento que se considere extraordinario.
Marco bioético
Van Rensselaer Potter fue el primero en utilizar el término bioética para poner de relieve el conocimiento biológico y los valores humanos. Actualmente la definición se refiere al estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizadas a la luz de los valores y los principios universales. En el caso de las ciencias médicas, Beauchamp y J. Childress propusieron cuatro principios básicos: justicia, no maleficencia, beneficencia y autonomía.
En la orientación de la atención paliativa varios conceptos éticos desempeñan un papel fundamental, como los criterios para mantener o retirar los tratamientos, distinción entre las acciones de matar o dejar morir y entre consecuencias buscadas o meramente previstas y toleradas. El paciente por muy deteriorado que se encuentre no pierde su dignidad y tiene derecho a una buena medicina paliativa.
Formas de adecuación del esfuerzo terapéutico
Se han propuesta tres formas de adecuación del esfuerzo terapéutico:
1.Limitación en el ingreso a las unidades de cuidados intensivos.
2.Limitación del inicio de tratamientos extraordinarios.
3.Retirada de medidas consideradas extraordinarias.
Se acepta que cualquier decisión sobre adecuación del esfuerzo terapéutico puede clasificarse como una decisión de no instauración o no puesta en marcha de determinadas maniobras o procedimientos asistenciales, o de una maniobra de retirada o suspensión de lo ya instaurado. Éticamente las dos formas de adecuación del esfuerzo terapéutico tienen la misma consideración y significancia, aunque frecuentemente esta misma valoración ética no es considerada así por los profesionales, que prefieren las formas de mantenimiento que las de retirada.
Mantener un tratamiento ineficaz es una mala práctica médica y una falta de ética, pues no beneficia al paciente. Retirar un tratamiento que ha resultado ineficaz tiene la misma valoración ética que no iniciar un tratamiento considerado inadecuado. Valorar el riesgo-beneficio de los tratamientos forma parte de la lex artis, y es congruente con un uso responsable de los recursos terapéuticos disponibles, que son limitados.
Propuestas de actuación para lo toma de decisiones
Según el comité de ética de la Society of Critical Care Medicine se resumen varios puntos que pueden ayudar a la decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico.
1.La decisión debe ajustarse al conocimiento actual de la medicina.
2.La decisión se debe discutir colectivamente y tomarse por consenso. Las dudas en algún miembro del equipo llevan a reconsiderar la decisión.
3.Siempre se debe informar y consultar con los familiares o representantes legales, intentando lograr un acuerdo para respetar las preferencias del paciente.
4.Ante la falta de acuerdo entre las partes convendría considerar las recomendaciones del comité de ética asistencial del centro.
5.Tomada la decisión es obligación médica no abandonar al paciente durante su proceso de morir y garantizarle una muerte digna.
6.Las decisiones deben constar en la historia clínica.
Conclusión
Ser mortal tiene que ver con la lucha con sobrellevar las restricciones de nuestra biología con los límites que marcan los genes, las células, la carne y los huesos. Quizás nos hemos equivocado respecto a cuál es nuestra tarea en la medicina. Creemos que nuestra misión consiste en garantizar la salud y la supervivencia, pero en realidad es mucho más que eso. Consiste en hacer posible el bienestar y éste tiene mucho que ver con las razones por las que uno desea estar vivo.
Pero independientemente de lo que podamos ofrecer, nuestras intervenciones y los riesgos y sacrificios que entrañan, sólo se justifican si están al servicio de las metas más generales de la vida de una persona. Cuando nos olvidamos de eso, el sufrimiento que infligimos puede ser atroz. Cuando lo tenemos en cuenta, el bien que hacemos puede ser impresionante.
