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CONCEPTOS ANATÓMICOS BÁSICOS
Dra. R. Solana Galdámez / Dra. A. Vázquez Doce
LA PIEL
El sistema tegumentario es el sistema corporal formado por el tejido orgánico que recubre y protege al cuerpo, e incluye la piel y sus anexos: pelos, uñas, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas. La piel es el órgano más grande y pesado del cuerpo humano, al que recubre prácticamente en su totalidad. Además incluye en su espesor terminaciones sensitivas táctiles de presión, térmicas y dolorosas, sin olvidar vasos arteriales, venosos y linfáticos.
Su superficie oscila entre 1,5 y 1,8 m2, según la talla y el peso del sujeto.
Su peso representa aproximadamente el 16% del peso corporal total, alrededor de 5 kg, más del doble del cerebro o el hígado.
El espesor varía considerablemente de una región a otra, oscilando entre 1 y 4 mm, siendo más delgada en los párpados, órganos genitales, regiones ventrales y zonas de flexión de los miembros (ingle, axila, cara anterior del cuello). Su espesor varía también en función de la edad y el sexo, siendo más delgada en los niños y en los ancianos, así como en las mujeres.
Su elasticidad es grande, pero va disminuyendo con el envejecimiento. En un adulto joven una tira de piel de 10 a 12 mm de ancho llega a resistir un peso de 10 kg, lo que se debe a la existencia de fibras colágenas y elásticas.
La piel se encuentra adherida a los planos anatómicos subyacentes a través de haces de tejido conectivo, aunque en todo el cuerpo existe cierto grado de deslizamiento de la piel sobre las estructuras profundas. Este deslizamiento será de distinta intensidad según la zona topográfica. La piel está más firmemente unida a las eminencias óseas y articulares que a las musculares, y es más móvil en el cuello, tórax o abdomen.
Su color varía según las distintas razas en relación con la concentración de pigmento melánico, del grosor y de la red vascular. Pero el tono también es variable según las zonas del cuerpo, siendo la piel más oscura en la areola mamaria, órganos genitales y en partes expuestas del cuerpo, y más clara a nivel de las zonas plantares y palmares. La coloración normal de la piel puede ser modificada por algunas enfermedades como la anemia, la ictericia y otras enfermedades endocrinas.
En cuanto a la forma de su superficie externa, la piel sigue patrones geométricos irregulares, en los que podemos identificar tres tipos de estructuras que son visibles a simple vista:
a) Surcos. La piel en toda su superficie está marcada por líneas o surcos, más o menos profundos, transversales en las zonas de flexión y otros que siguen direcciones variables en el resto del cuerpo.
b) Crestas. En las manos y los pies constituyen las huellas o dermatoglifos, cuya morfología es única e irrepetible para cada persona.
c) Poros. Pequeños orificios por los que emergen los pelos y por los que se vierte al exterior el contenido de las glándulas sebáceas y sudoríparas.
ESTRUCTURA DE LA PIEL
La piel está constituida por tres capas superpuestas que de superficial a profunda son (fig. 7.1):
• La epidermis
• La dermis
• La hipodermis
Epidermis
La capa más superficial de la piel es una lámina que recubre la dermis. Está formada por células epiteliales y no contiene vasos sanguíneos ni linfáticos. A su vez se divide en seis capas, de las cuales las tres más superficiales (descamativa, córnea y lúcida) forman una superficie seca, transparente, incolora y resistente que continuamente se va desprendiendo como respuesta al roce o a otras agresiones externas. Las tres capas más profundas (granulosa, espinosa y germinativa) constituyen la parte viva y reactiva de la epidermis. La capa más profunda, llamada germinativa, tiene sus células en constante división con el fin de que puedan ir transformándose y ascendiendo para sustituir a las que se pierden en la capa descamativa. Por lo tanto las células de la epidermis nacen en las capas profundas, van degenerando y progresando hacia la superficie hasta llegar a la capa descamativa (la más superficial), donde se desprenden, en un ciclo continuo.
Figura 7.1. Estructura de la piel
En la capa germinativa también se encuentran los melanocitos, células que producen la melanina, pigmento que proporciona el color a la piel y la protege de la luz ultravioleta. Existen también en la capa germinativa otros grupos celulares que forman parte del sistema inmunitario y sensitivo.
Dermis
Es la capa intermedia de la piel y está formada por tejido conjuntivo: fibroblastos, fibras de colágeno, fibras elásticas y fibras de reticulina. Se encuentra en contacto con la capa germinativa de la epidermis a través de la unión dermoepidérmica, encargada de dar soporte mecánico y regular la permeabilidad de la piel.
Contiene las glándulas cutáneas, los folículos pilosos, los músculos pilosos, los capilares venosos, arteriales y linfáticos, y los corpúsculos nerviosos terminales.
En ella se distinguen dos estratos:
El papilar, con numerosas papilas en dirección al estrato germinativo de la epidermis. Es la zona de mayor celularidad y es asiento de los principales procesos metabólicos de la piel.
El estrato reticular, formado por tejido conjuntivo denso, con numerosas fibras colágenas y elásticas. Su función es proteger al organismo contra estiramientos, roces y contusiones.
Hipodermis o tejido celular subcutáneo
Es la capa más profunda de la piel. Está formada por tejido conjuntivo laxo, poco denso, entre el que se acumula el tejido adiposo. En algunas zonas de la epidermis aparecen haces de tejido conjuntivo más denso a través de los cuales la piel se une a la fascia muscular y al periostio. El tejido adiposo es de grosor variable y depende fundamentalmente de la zona que se considere y del porcentaje de grasa de cada persona. Constituye una acumulación de energía y agua para el ser humano. Interviene en la termorregulación y en la protección contra traumatismos.
VASCULARIZACIÓN DE LA PIEL
Red sanguínea
Procedentes de los troncos arteriales subcutáneos parten vasos que forman una red de capilares en la capa más profunda de la dermis: el plexo arterial subdérmico. De esta red surgen ramas ascendentes que llegan hasta la zona subpapilar donde forman la red o plexo arterial subpapilar. De este plexo salen arteriolas que penetran en las papilas. Cada arteriola se continúa con las vénulas (que ya llevan sangre venosa) que a su vez desembocan en la red venosa subpapilar, de la que salen venas que llegan a la red venosa subdérmica.
Red linfática
Los vasos linfáticos nacen en las papilas de la dermis y tienen una disposición semejante a la red arteriovenosa. Son responsables de la eliminación de restos del metabolismo.
INERVACIÓN
La piel se encuentra muy inervada por los ramos cutáneos de los nervios espinales y de los nervios craneales. El territorio cutáneo inervado por un nervio espinal recibe el nombre de dermatoma.
A nivel de la piel los nervios forman un plexo subepidérmico y otro plexo dérmico. En la epidermis sólo existen terminaciones nerviosas sensibles al tacto fino. En la dermis tenemos corpúsculos y células táctiles sensibles al tacto, a la presión, al frío, al calor, a las tracciones, a la tensión y a la vibración.
Además de la inervación sensitiva también se localizan en la piel nervios motores para la inervación de los músculos erectores de los pelos, y fibras simpáticas para controlar la secreción de las glándulas sudoríparas y la vasoconstricción y vasodilatación del sistema arteriovenoso de la piel.
ANEXOS CUTÁNEOS
Están constituidos por los pelos, las uñas, las glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas.
Las glándulas sebáceas se encuentran distribuidas por toda la piel. Están pegadas a los folículos pilosos, a los cuales se abren. Segregan el sebo, un material graso, cuya misión es regular la pérdida de agua y proteger la piel, formando una barrera protectora y aislante.
Las glándulas sudoríparas también se distribuyen por toda la piel aunque están más desarrolladas en las axilas, palma de la mano, planta del pie y en los márgenes del ano. Segregan sudor, formado por un 90% de agua y el resto de sales minerales, cuya principal función es la de enfriar el cuerpo con el objetivo de mantener constante la temperatura corporal.
FUNCIONES DE LA PIEL
1. Protección frente al exterior. Aísla al organismo del medio externo al desempeñar el papel de una membrana que lo recubre casi en su totalidad. Además, el sebo y su pH ácido la protegen frente a la proliferación bacteriana.
2. Protección frente a agentes químicos gracias al estrato córneo y a la grasa epidérmica.
3. Protección frente a las radiaciones solares, gracias a la melanina.
4. Interviene en el metabolismo del calcio. A nivel de la piel, y gracias a las radiaciones ultravioleta, se transforma el calciferol en vitamina D, que es indispensable para que el calcio se absorba a nivel intestinal.
5. Termorregulación. La piel es una barrera contra las variaciones externas de la temperatura. Así impide el paso del frío exterior y por otro lado, favorece la pérdida de calor cuando la temperatura corporal es excesiva. Todo ello por medio de la sudoración y del control de la vasodilatación y vasoconstricción de los vasos sanguíneos superficiales.
6. Función sensorial. A nivel de la piel se recogen del exterior diversos estímulos, como son la sensibilidad táctil, la dolorosa y la térmica.
LOS MÚSCULOS
El sistema muscular, los músculos esqueléticos, representan aproximadamente el 40-45% del peso corporal. En la población sedentaria, a partir de los 25 años la disminución de masa muscular es progresiva y continua, pudiendo llegar a ser el 5% anual entre los 25 y los 80 años.
Esta reducción de la masa muscular debido a una progresiva falta de actividad física no se produce a expensas de la disminución del número de fibras musculares, sino a la disminución de su tamaño por atrofia muscular o sarcopenia.
Los músculos son órganos que tienen la capacidad de contraerse, es decir, de disminuir su longitud acercando los puntos de inserción, en respuesta a un estímulo; y de relajarse, aumentar su longitud, separando estos puntos. Como consecuencia de este juego muscular se producen los movimientos del cuerpo. Además de su capacidad para contraerse, el músculo tiene la propiedad de ser elástico, o sea, puede recuperar espontáneamente su forma original una vez desaparece el estímulo externo.
Los músculos se dividen en dos grandes grupos:
1. Músculos estriados, voluntarios, o de la vida animal. También se llaman músculos estriados por estar formados por fibras musculares estriadas. Se contraen bajo la influencia de la voluntad, por acción del sistema nervioso central, y son los que mueven el esqueleto, constituyendo así los órganos activos del aparato locomotor. Estos músculos y sus capas de envoltura (las fascias) son los más susceptibles de padecer alteraciones (contracturas, elongaciones, roturas, puntos gatillo, etc.) y por lo tanto a ellos nos vamos a referir específicamente, ya que en el tratamiento de estas alteraciones es parte fundamental el masaje.
2. Músculos lisos, viscerales o de la vida vegetativa. También llamados lisos porque sus fibras musculares carecen de estrías. Su contracción y relajación es involuntaria, mediada por el sistema nervioso vegetativo. Se encuentran en el aparato respiratorio, digestivo, circulatorio, reproductor y renal.
Mención aparte merece el músculo cardíaco, ya que siendo su estructura la de un músculo estriado, su comportamiento es el de un músculo liso, es decir, de contracción involuntaria.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA MUSCULAR
Número de músculos
El número de músculos que tiene el cuerpo humano varía según la literatura consultada, dependiendo del anatomista que haga el recuento; así, para Theile sólo hay 346 músculos, mientras que para Sappey existen 501 músculos estriados. Esta variabilidad es consecuencia de que algunos anatómicos consideran que un músculo es un fascículo de otro vecino, mientras que otros lo consideran como un músculo independiente.
Existe un grupo de músculos no constantes, en los que se admite de forma unánime la existencia de variabilidad entre individuos; son los músculos accesorios, como el músculo accesorio del cuadrado plantar del pie.
Anatomía macroscópica
Los músculos se componen en general de dos partes:
1. Un cuerpo, grueso, rojo, que es la parte carnosa, denominada también vientre muscular. Esta parte es la que se contrae activamente.
2. Dos extremidades, que suelen ser más estrechas, blancas nacaradas y muy resistentes, que son las regiones tendinosas, es decir, la parte pasiva del músculo.
Clasificación de los músculos
a. Según su situación anatómica
Según su ubicación en el interior del organismo podemos distinguir dos grandes grupos musculares:
1. Músculos superficiales o cutáneos. Situados inmediatamente debajo de la piel, se insertan por sus extremos en la cara profunda de la dermis. Se localizan en la cabeza, en la cara, en el cuello y en la palma de la mano, y en el hombre están muy poco desarrollados.
2. Músculos profundos o subaponeuróticos. Están situados por debajo de la fascia subcutánea. La mayor parte de ellos se insertan en estructuras óseas y por ello reciben el nombre de músculos del esqueleto.
b. Según su forma
El músculo adopta una forma específica según la función que deba cumplir, que se encuentra condicionada por la forma de los huesos en los que se inserta, por la fuerza que debe ejercer y por la amplitud y rango de los movimientos que debe realizar.
El músculo puede adoptar formas muy diversas (fig. 7.2).
• Músculos largos. En ellos predomina la longitud con respecto a la anchura. Se encuentran predominantemente en los miembros. Algunos de estos músculos tienen varias cabezas, o terminaciones, que se insertan en huesos distintos; así, tenemos músculos con dos cabezas (bíceps), con tres (tríceps) y con cuatro (cuádriceps).
• Músculos anchos o planos. Son aquellos en los que predominan la longitud y la anchura. Suelen ser aplanados y delgados (pectoral mayor).
• Músculos cortos. Son aquellos que tienen reducidas todas sus dimensiones. Pueden adoptar muy diversas formas: cintas, triángulos, cuadrados, etc. Están sobre todo alrededor de las articulaciones y la columna vertebral.
• Músculos anulares. Se encuentran alrededor de un orificio y tienen forma de anillo (bucinador, esfínteres).
• Músculos cuadrados. Piramidales, en delta, en sierra, etc. Sus formas son similares a las de las figuras geométricas homónimas (cuadrado lumbar, piramidal, redondos).
• Músculos monogástricos. Los que tienen un solo vientre muscular.
• Músculos poligástricos. Los que tienen dos o más vientres musculares. Los vientres pueden ser sucesivos (músculos digástrico y recto del abdomen) o yuxtapuestos (músculos multífidos).
• Músculos policaudados. Cuando su inserción distal es por medio de más de un tendón (extensores y flexores comunes de los dedos).
c. Según la dirección de sus fibras
La mayoría de los músculos son rectilíneos y siguen el eje de las extremidades o del cuerpo (bíceps braquial, cuádriceps, etc.).
En ocasiones se inclinan con respecto al eje y siguen una dirección oblicua (pronador redondo, sartorio).
Otros pocos se disponen de manera transversa al eje del cuerpo o del miembro (pronador cuadrado).
Algunos se reflejan en alguna parte ósea o polea, en la que cambian de dirección (obturador interno).
Figura 7.2. Formas de los músculos
También los hay con las fibras orientadas de manera circular (orbicular).
En otros sus fibras son convergentes (pectoral mayor).
d. Según su función
Se clasifican en flexores, extensores, aductores (aproximadores), abductores (separadores), rotadores, pronadores y supinadores.
e. Según su colocación
• Superficiales, en relación con la superficie cutánea.
• Externos e internos, en relación con una estructura determinada.
• Laterales y mediales, en relación con la línea media del cuerpo.
f. Según las articulaciones que atraviesan
• Monoarticulares. Cuando atraviesan una sola articulación y su acción la moviliza.
• Poliarticulares. Cuando atraviesan más de una articulación. Su acción moviliza por lo tanto varias articulaciones.
g. Según su acción
• Agonista. El músculo principal que realiza un determinado movimiento.
• Antagonista. El músculo que se opone a la acción del agonista. Cuando el agonista se contrae, el antagonista se relaja.
• Sinérgicos. Cuando varios músculos realizan conjuntamente la misma acción. Por ejemplo: en la flexión dorsal del tobillo trabajan con sinergia el tibial anterior, el extensor del dedo gordo y el extensor común de los dedos. Unos músculos antagonistas pueden trabajar en sinergia con sus agonistas para fijar o estabilizar un hueso. Por ejemplo, el serrato mayor y el trapecio medio, cuyas acciones son opuestas (uno acerca el omóplato y el otro lo aleja de la columna vertebral); cuando trabajan conjuntamente el omóplato permanece fijado.
• Fijadores. Son los que anclan o sujetan partes proximales del miembro mientras se mueven las distales.
Sistemas de fijación de los músculos
Los músculos se fijan por sus extremos a diversas estructuras, como hueso, cartílago, dermis (músculos cutáneos), mucosas (lengua), fascias, etc., si bien la gran mayoría de ellos se insertan en dos piezas del esqueleto, a las que se aproximan cuando se contraen.
Esta fijación puede hacerse por medio de:
• Fibras carnosas musculares directamente, sin interposición de otros tejidos.
• Una lámina fibrosa estrecha, que es el tendón.
• Una lámina fibrosa ancha (aponeurosis o fascia).
De las zonas de fijación o inserción de un músculo, una es el origen y la otra la terminación:
• El origen es el punto de inserción o fijación proximal, es decir, el que se encuentra más cercano al eje vertebral. Representa la inserción menos móvil. Puede ser única o múltiple (ej: el músculo bíceps braquial tiene dos inserciones proximales).
• La terminación es el punto de inserción distal, situado lejos de la columna vertebral. Corresponde a la inserción más móvil.
Estructura del músculo esquelético, anatomía microscópica
Para saber cómo funciona un músculo es necesario conocer su estructura interna (fig. 7.3).
Cuando se estudia un músculo aisladamente, lo primero que se ve es la capa de tejido conectivo que lo recubre, el llamado epimisio. Una vez abierto el epimisio aparecen pequeños haces de fibras, llamados fascículos, envueltos por otra capa de tejido conectivo, llamada perimisio. Los fascículos están formados a su vez por un grupo de fibras musculares y cada una de estas fibras se encuentra recubierta de otra capa de tejido conectivo llamada endomisio.
La fibra muscular es la célula muscular. Estas células tienen aspecto fusiforme con diámetro entre 10 y 80 micrómetros y una longitud variable, similar a la del músculo al que pertenecen. El número de fibras de cada músculo varía considerablemente, dependiendo de su tamaño y función. Cada fibra muscular contiene en su interior entre varios centenares y varios miles de miofibrillas, estructuras filiformes formadas por proteínas complejas, que se disponen en paralelo, dando al músculo su aspecto estriado.
Figura 7.3. Estructura interna del músculo
Las miofibrillas se componen de numerosas sarcómeras, que es la unidad funcional más pequeña de un músculo, unidas de un extremo a otro en líneas “Z”. Cada sarcómero incluye todo lo que se encuentra entre cada par de líneas “Z”. La sarcómera tiene un aspecto estriado con bandas oscuras alternando con otras claras. Las bandas oscuras están formadas por filamentos gruesos, de una proteína llamada miosina. Las bandas claras están formadas por filamentos delgados de otra proteína, la actina. Durante la contracción los filamentos de actina se colocan entre los de miosina, con lo que las miofibrillas se acortan y engruesan produciendo el acortamiento del músculo.
Existen dos tipos de fibras musculares:
• Fibras de contracción lenta (tipo I): de aspecto pálido, se contraen más lentamente pero son más resistentes; necesitan alrededor de 110 ms para alcanzar su máxima tensión.
• Fibras de contracción rápida (tipo II): de color oscuro, por poseer una mayor cantidad de mioglobina, se contraen con más velocidad y generan mucha potencia, alcanzan su máxima tensión en unos 50 ms. Pueden ser de tres tipos: a, b y c, según su capacidad anaeróbica y potencial oxidativo, es decir, su forma de producción de energía.
La mayoría de los músculos están compuestos como promedio por un 50% de fibras lentas, un 25% de fibras rápidas tipo a, un 23% de fibras rápidas tipo b y un 2% de fibras rápidas tipo c.
Inervación del sistema muscular
a. Inervación motriz
El músculo es alcanzado en uno o varios puntos por filetes nerviosos que constituyen un dispositivo motor y un dispositivo sensitivo.
Una vez en el interior del músculo estriado los filetes nerviosos no se reparten en redes, sino que existen zonas que son abundantes en nervios, mientras que otras los tienen en escaso número.
Cada fibra muscular está inervada por un solo nervio, que finaliza cerca de la mitad de aquélla. La célula motriz del asta anterior de la médula y el grupo de fibras musculares por ella inervada forma la unidad motriz. El número de fibras musculares por unidad motriz es inversamente proporcional a la precisión del movimiento del músculo en que se encuentra.
Las sinapsis o punto de unión neuromuscular entre el nervio motor y la fibra muscular se llama placa motriz.
En la placa motriz se liberan las sustancias neurotransmisoras, especialmente la acetilcolina, que, al entrar en contacto con la membrana de la fibra muscular, darán lugar a una serie de reacciones que provocan la contracción de la fibra muscular.
b. Inervación sensitiva
Para controlar la función muscular por medio de actividades reflejas, el músculo cuenta con dos tipos de receptores sensitivos o propioceptores:
• Husos neuromusculares. Se encuentran en el interior del músculo. Están constituidos por un pequeño grupo de fibras musculares especializadas (entre 4 y 20), una cápsula de tejido conjuntivo que las rodea y una fibra nerviosa sensitiva que atraviesa la cápsula y se enrolla en anillos o en espiral alrededor de las fibras musculares.
Estas terminaciones nerviosas sensitivas que envuelven a las fibras musculares transmiten la información a la médula espinal. Cuando una fibra muscular se elonga, se estira, la información llega a la médula, donde existe una conexión con las motoneuronas, que automáticamente provocarán una contracción muscular refleja que se opone al estiramiento para evitar que el músculo sufra daños estructurales. Éste es el “reflejo miotático directo de Sherrington”. Los husos musculares tienen un papel facilitador, al aumentar la resistencia del músculo al estiramiento.
• Órganos tendinosos de Golgi. Son receptores sensitivos, con forma de cápsula, que se encuentran en el interior de los tendones, cerca de las zonas de transición entre músculo y tendón. Estas estructuras son sensibles a los cambios de tensión en el complejo músculo-tendón, de tal manera que se estimulan siempre que varía la tensión a ese nivel, tanto al estirar un músculo como al contraerse. Estos receptores, teniendo en cuenta el tono muscular permanente, están en constante actividad, aunque no entran realmente en funcionamiento si no es ante un estiramiento importante.
Los órganos tendinosos de Golgi son de naturaleza inhibidora, llevan a cabo una función protectora. Cuando son estimulados inhiben la acción de los músculos agonistas y excitan los antagonistas. Este reflejo inhibidor, llamado “reflejo miotático inverso de Sherrintong”, interviene de manera decisiva en los estiramientos miofasciales, ya que es el responsable del período de relajación de los músculos estirados.
LOS TENDONES
Son formaciones de tejido conjuntivo por medio de las cuales la mayoría de los músculos se fijan al sistema óseo. Están constituidos por voluminosas fibras de colágeno, continuación de los endomisios y epimisios, que envuelven las fibras musculares. Estas fibras se agrupan en fascículos fibrosos primarios, secundarios y terciarios.
Estos fascículos están separados por tejido conjuntivo laxo que recibe distintas denominaciones, según donde se encuentre:
• Endotendón. Cuando rodea fascículos prima-rios.
• Peritendón. Cuando envuelve fascículos secundarios.
• Epitendón. Cuando constituye la envoltura más exterior de todo el tendón.
Los tendones son estructuras escasamente vascularizadas. Presentan un reducido número de vasos arteriales, venosos y linfáticos que discurren por los tabiques interfasciculares y que provienen de la unión musculotendinosa y osteotendinosa. La inervación de los tendones está constituida por los corpúsculos de Golgi de los que se habló anteriormente, y que son parte fundamental de la sensibilidad propioceptiva del cuerpo humano.
Actualmente se está modificando la concepción estática de tendón, encaminándose los estudios hacia una concepción más dinámica, con la que se da cada vez más importancia, en la patología tendinosa, a la replicación celular y a la capacidad de regeneración del tendón.
UNIÓN MUSCULOTENDINOSA Y OSTEOTENDINOSA
La zona de transición entre el músculo y el tendón se produce gracias a la transformación paulatina de las fibras de tejido conectivo del endomisio, perimisio y epimisio en fibras tendinosas.
La entesis, o unión osteotendinosa, es la superficie ósea donde se inserta un tendón (y también un ligamento, cápsula o fascia). Los tendones se fijan en el hueso a nivel del periostio (la capa más exterior del hueso) de dos formas:
1. Una inmediata, fibrosa, fusionándose con el tejido óseo, como ocurre en las inserciones metafisarias y diafisarias. Aquí existe una unión directa de las fibras de colágeno del tendón en el tejido óseo.
2. Y otra a través de una estructura fibrocartilaginosa cuando se insertan en las epífisis y apófisis. Esta estructura está formada por cuatro zonas: tejido tendinoso, tejido fibrocartilaginoso no calcificado, tejido cartilaginoso calcificado y tejido óseo.
Algunos tendones presentan expansiones fibrosas en su terminación como las de los músculos intrínsecos del ojo, o se transforman en estructuras fibrosas planas de forma progresiva.
Las inserciones se encuentran vascularizadas por ramas arteriales provenientes tanto de los tejidos peritendinosos como del periostio. Y reciben inervación sensitiva en la unión osteotendinosa.
LAS FASCIAS
Conjunto de membranas de tejido conjuntivo fibroso, elástico, compacto, muy rico en fibras de colágeno, que envuelven los músculos, todos los órganos del cuerpo y en general todas las estructuras anatómicas. Tienen una configuración similar a la de una tela de araña densamente tejida. No tienen origen ni inserción como los músculos. Se encuentran en todo el cuerpo y prestan apoyo y separación a todos los sistemas. No constituyen un sistema de coberturas separadas, sin que se interrelacionen unas con otras.
Las fascias aumentan la resistencia lateral durante la contracción muscular e impiden al músculo desplazarse, garantizando su forma y función, ya que están ancladas a los huesos. Los septos intermusculares (son fascias profundas) se hallan dispuestos en fascículos casi paralelos, con una orientación regular en el sentido de las solicitaciones mecánicas más acusadas, lo cual garantiza mayor flexibilidad y resistencia.
Permiten el libre movimiento de los músculos. Rellenan los espacios existentes entre los músculos y otros órganos. Ofrecen conductos para los nervios y los vasos sanguíneos y en ocasiones facilitan uniones a los músculos.
La fascia tiene una reducida vascularización. Está compuesta por un complejo de fibras de colágeno, dispuestas en capas y en forma de red. Esta forma (malla o red) le confiere cierta extensibilidad (cuando las fascias están bajo tracción), pero muy poca, de ahí los problemas compartimentales de los músculos.
TIPOS DE FASCIAS
Se distinguen cuatro variedades o tipos:
A. Fascia subcutánea (o hipodermis)
Forma una especie de funda para todo el cuerpo en conjunto. Consta de una capa fibrosa, continua, de tejido conjuntivo alveolar, provista de tejido adiposo, que yace bajo la piel en su cara profunda. Esta capa frecuentemente se halla tabicada en departamentos por medio de septos conectivos, de forma que origina cámaras elásticas, fundamentalmente a nivel del talón y de las nalgas.
Conecta la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo. En realidad corresponde a la parte profunda, densificada, del tejido celular subcutáneo. Los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios cutáneos se ramifican en el espesor de la fascia subcutánea, cuya superficie profunda está en conexión con las fascias más profundas.
B. Fascia muscular
1. Fascia muscular superficial. Membrana conjuntiva que envuelve cada músculo y lo separa de los vecinos. También separa los músculos en grupos funcionales. Evita que los músculos se rocen, garantizándoles su autonomía, forma y movilidad. Es muy fina, resistente y prácticamente inextensible.
2. Fascia muscular profunda o aponeurosis profunda de contención. Envuelve a la vez todos los músculos de los distintos grupos musculares de los diferentes segmentos de los miembros.
Está constituida por una lámina fibrosa de mayor grosor que las anteriormente citadas. Además de revestir a todos los grupos musculares de un segmento corporal, presta inserción en ciertos lugares a un número variable de fibras carnosas de los músculos subyacentes.
La superficie de esta aponeurosis delimita con la superficie exterior del esqueleto un espacio ocupado por las masas musculares. De su cara profunda emergen tabiques fibrosos que se dirigen hacia la profundidad y se insertan en los huesos, tabicando el espacio en varios compartimentos secundarios. Por esta razón, en cada segmento de una extremidad corporal hay dos o más grupos musculares perfectamente separados entre sí por la existencia de estos tabiques o septos.
También pueden prestar inserciones secundarias a ciertos músculos.
La fascia profunda o aponeurosis de contención se fija o adhiere a las eminencias óseas que hacen relieve en la piel (epitróclea, epicóndilo, cresta tibial, etc.).
Su grosor es variable según las regiones: es muy gruesa en la cara externa del muslo, donde forma la llamada “fascia lata” y es más delgada en las zonas de flexión de los miembros.
En muchos lugares se encuentra perforada para dar paso a nervios, arterias, venas y vasos linfáticos, que después de discurrir por la capa de tejido subcutáneo se hacen subfasciales.
En algunos lugares, estas fascias se desdoblan para envolver determinados músculos, como sucede con el esternocleidomastoideo que está envuelto en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical superficial.
De todo lo expuesto anteriormente se puede sacar la conclusión de que es muy difícil definir el concepto de fascia muscular con carácter unitario, porque, aunque la mayoría de los músculos poseen fascias independientes, otros están envueltos por las propias fascias profundas o aponeurosis de contención, que para ello se desdoblan adecuadamente.
Las fascias profundas están formadas por fibras colágenas y fibroblastos ordenados en capas. Los fascículos de fibras tienen trayectos ondulantes y paralelos entre sí y su dirección puede ser la misma en todas las capas de la fascia o variar de unas a otras. También contienen un fino retículo de fibras elásticas que proporcionan a la fascia un cierto grado de elasticidad, gracias al cual las fuerzas que una contracción brusca descarga sobre ella, no la desgarra, sino que solamente la distiende.
Las fascias de contención se engruesan en las zonas de tránsito de un segmento a otro inmediatamente vecino de una extremidad (cadera, rodillas, tobillos, codos, muñecas), dando lugar a unas bandas o cintas fibróticas, llamadas “retináculos o ligamentos anulares”, los cuales se fijan por sus extremos en el esqueleto y sujetan los tendones musculares subyacentes sobre el plano osteoarticular para que no se alejen de éste en el curso de la contracción muscular, evitando de esta forma su luxación. En algunas zonas los retináculos emiten por su cara profunda tabiques fibrosos que delimitan con la superficie esquelética compartimentos o correderas osteoarticulares.
3. Fascias o aponeurosis de inserción. Son auténticos tendones de inserción que poseen ciertos músculos anchos y planos (ejemplo: las aponeurosis de inserción anteriores de los músculos anchos de la pared abdominal).
C. Fascia visceral o vaina visceral
Es la capa adventicia, densa, de las superficies viscerales.
D. Vaina vascular
Es la capa de tejido de colágeno que envuelve todos los vasos sanguíneos.
FUNCIÓN DE LAS FASCIAS
Las funciones de las fascias son diversas, pero todas ellas de suma importancia para garantizar la biomecánica del sistema locomotor, y son esencialmente:
1. Constituir un sistema de sostén para los órganos y aparatos del organismo, solidarizándolos y conteniéndolos en celdas que delimita, a la vez que los fija a las paredes musculares (fascias de contención).
2. Facilitar el deslizamiento entre las distintas estructuras orgánicas.
3. Proporcionar mecanismos de anclaje mediante diferenciaciones en trócleas fibrosas, ligamentos de control, bandas de retención, etc. Los retináculos fasciales tienen el papel de poleas de reflexión de los tendones en el momento en que los músculos de esos tendones se contraen.
4. Las fascias profundas, sus tabiques intermusculares y las membranas interóseas proporcionan zonas suplementarias para las inserciones musculares.
5. Las fascias más laxas admiten cierto juego entre estructuras adyacentes y, por medio de la formación de sacos mucosos, reducen los efectos de presión y fricción que se originan con la movilización de algunas estructuras orgánicas.
6. Sus planos fasciales sirven de vía de expansión para los vasos linfáticos.
7. Formar una barrera o tope que impide la extensión de hematomas, seromas y focos purulentos.
8. Las fascias profundas envuelven y protegen las superficies de los músculos y activan la circulación venosa y linfática.
9. La fascia subcutánea facilita el almacenamiento de grasas y proporciona una superficie de recubrimiento para todo el cuerpo que ayuda a conservar el calor de éste.
10. Además de las funciones puramente mecánicas, las fascias tienen otras funciones de tipo regenerador y defensivo. Sus células mesenquimatosas de tipo embrionario, de gran actividad fibroblástica, contribuyen a restaurar las lesiones por medio de un depósito de fibras de colágeno (tejido cicatrizal). Los histocitos del tejido conjuntivo tienen una gran capacidad fagocitaria, encargándose de eliminar residuos celulares y materiales extraños.
ORGANIZACIÓN Y REGIONES CORPORALES
PARTES DEL CUERPO
Clásicamente el cuerpo humano se suele fragmentar, a efectos de estudio, en cuatro partes: cabeza, cuello, tronco y extremidades (figs. 7.4 y 7.5).
a) Organización de la cabeza, cuello y tronco. En estas partes se puede distinguir:
Una capa superficial formada por la piel, los vasos y nervios periféricos.
Una pared formada por los huesos, articulaciones, músculos, fascias, ligamentos, vasos y nervios profundos.
Figura 7.4. Regiones corporales anteriores
Figura 7.5. Regiones corporales posteriores
Cavidades que contienen los órganos y las vísceras, junto a sus vasos y nervios:
• Cavidades cefálicas, que alojan el cerebro, los órganos de los sentidos y la parte inicial de los aparatos digestivo y respiratorio.
• Cavidad torácica, que contiene el corazón, los pulmones y el esófago.
• Cavidad abdominopelviana, que contiene el tubo digestivo, hígado, páncreas, bazo, glándulas suprarrenales y aparato genitourinario.
• Cavidad vertebral, que contiene la médula espinal.
b) Organización de las extremidades. Las extremidades constan de dos planos:
Un plano superficial formado por la piel, la fascia superficial o subcutánea, los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios superficiales.
Un plano profundo constituido por huesos, músculos, fascias, articulaciones, vasos y nervios profundos, fundamentalmente.
REGIONES CORPORALES
Cada parte del cuerpo se divide en dos regiones: superficial y profunda.
Regiones superficiales
Sus límites están marcados por puntos de referencia óseos o planos musculares que hacen relieve bajo la piel (figs. 7.5 y 7.6).
Regiones de la cabeza
Se distinguen dos grandes regiones:
• Regiones del cráneo: frontal, parietal, temporal y occipital.
• Regiones de la cara: nasal, labial, mentoniana, orbitaria, infraorbitaria, geniana, zigomática, parotidomaseterina.
Regiones del cuello (fig. 7.8)
Se consideran tres regiones:
La región anterior, que está delimitada lateralmente por el borde anterior de los músculos esternocleidomastoideos y se divide en:
• Dos regiones impares y medias: regiones submentoniana e infrahioidea.
• Dos regiones pares y simétricas: los triángulos submandibulares y carotídeos.
La región lateral, que se encuentra delimitada por delante por el esternocleidomastoideo, por abajo por la clavícula, y por detrás por el borde anteroexterno del músculo trapecio. Presenta dos partes:
• Una parte que hace relieve, la región esternocleidomastoidea.
• Una región excavada, la fosa supraclavicular.
La región posterior está situada por detrás de las vértebras cervicales.
Figura 7.6. Regiones posteriores de la cabeza
Figura 7.7. Regiones de la cabeza
Figura 7.8. Regiones de la cabeza y cuello
Regiones pectorales (fig. 7.9)
Constituyen las paredes anterolaterales del tórax, que comprenden las siguientes regiones:
Subclaviculares.
Mamarias.
Submamarias.
Preesternales.
Axilares.
Regiones del abdomen (fig. 7.9)
Se encuentran en relación con la pared anterolateral del abdomen:
• Tres regiones impares y medias: epigástrica, umbilical e hipogástrica.
• Tres regiones pares y simétricas: hipocondrios, laterales (o vacíos) e inguinales.
Regiones de la espalda (fig. 7.10)
Son las regiones posteriores del tronco y se distinguen:
• Dos regiones impares y medias: vertebral y sacra.
• Tres regiones pares: escapular, subescapular y lumbar.
Figura 7.9. Regiones de la pared anterior del tronco
Figura 7.10. Regiones del dorso del tronco
Regiones perineales
Visibles con los muslos separados:
• Por delante: periné urogenital.
• Por detrás: periné anal.
Regiones de la extremidad superior (figs. 7.11 y 7.12)
Se distinguen once regiones:
• Deltoidea (para el hombro)
• Braquial anterior y braquial posterior (para el brazo).
• Regiones anterior y posterior del antebrazo.
• Regiones anterior y posterior de la muñeca.
• Regiones dorsal y palmar de la mano.
• Regiones dorsal y palmar de los dedos.
Regiones de la extremidad inferior (figs. 7.13 y 7.14)
Se distinguen trece regiones:
• Glútea (para la nalga).
• Femoral anterior y posterior (para el muslo).
• Triángulo femoral de Scarpa.
Figura 7.11. Regiones anteriores del miembro superior
Figura 7.12. Regiones posteriores del miembro superior
Figura 7.13. Regiones anteriores del miembro inferior
Figura 7.14. Regiones posteriores del miembro inferior
• Anterior y posterior (poplítea) de la rodilla.
• Crural anterior y posterior (para la pierna).
• Talocrurales anterior y posterior (para el tobillo).
• Calcánea (para el talón).
• Dorso y planta del pie.
• Región dorsal y plantar de los dedos del pie.
Regiones profundas
Están recubiertas por el plano cutáneo y son únicamente visibles por medio de disección. Sus límites son más o menos arbitrarios según el anatomista que las considere.
LAS CADENAS CINÉTICAS
La gran mayoría de los movimientos del cuerpo implican la contracción de varios músculos y la movilización de varias articulaciones a la vez. Es decir, existe un auténtico “encadenamiento” sinérgico de movimientos, en forma de cadena cinética. Las cadenas cinéticas ponen en juego los músculos, los huesos y las articulaciones. Una cadena muscular es la expresión de una coordinación motriz encaminada a un objetivo postural o de movimiento.
La valoración y la modificación de las cadenas musculares cinéticas es la base de la terapia denominada “reeducación postural global”, método de tratamiento osteomuscular creado en 1981 por Philippe Souchard, que describe en el cuerpo humano 8 cadenas musculares: inspiratoria, maestra posterior, maestra anterior, superior de hombro, anterointerna de hombro, anterior de brazo, anterointerna de cadera, lateral de cadera.
En la terapéutica habitual, el estudio de las cadenas cinéticas se basa en entender el sentido y orientación de un movimiento según donde se establezca el punto de apoyo con un fin terapéutico.
Las cadenas cinéticas tendrán una mayor libertad funcional cuanta más amplitud de movimiento tenga sus articulaciones y cuanto mayor número y más precisos movimientos realicen.
Las cadenas cinéticas se dividen en dos categorías o tipos:
• Cadena cinética abierta. Agrupa una serie de movimientos en los que el segmento proximal está fijo y el distal libre, siendo el que se moviliza: los músculos proximales realizan una acción estabili zadora de la extremidad mientras se movilizan las partes distales. Es un reclutamiento proximodistal. Se trabaja en cadena abierta cuando necesitamos velocidad y precisión.
• Cadena cinética cerrada. Los segmentos óseos proximales se hallan en movimiento y los distales fijos, bien por tracción o bien por apoyo, como por ejemplo levantarse desde la posición de cuclillas: los pies, segmentos distales, están fijos, mientras que el movimiento recae en las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, que se encuentran en movimiento. Las cadenas cerradas aumentan la fuerza del movimiento. El sentido del reclutamiento es distoproximal.
LAS CADENAS MUSCULARES
D. ANDRÉS VILA ÁLVAREZ.
Fisioterapeuta. Osteópata
Hoy en día, en el mundo de las terapias manuales ha surgido la noción de las cadenas miofasciales como algo prioritario en el tratamiento de la estética y las posibles lesiones musculoesqueléticas y viscerales.
Gracias a autores como Sutherland, Mezieres y L. Busquet, el enfoque del tratamiento manual de las diversas patologías del cuerpo humano tiene un punto de vista más holístico y especializado, buscándose el origen del problema (búsqueda de la lesión primaria) y no conformándose con el tratamiento del proceso agudo de una zona específica (normalmente lesiones secundarias que se repetirán en el tiempo).
La fascia se ha convertido en algo más que la envoltura de un músculo. ¿Cómo vamos a poder relajar un músculo si el envoltorio que lo cubre sigue tenso? Sería como querer coger algo del cajón sin abrirlo antes.
La fascia es un conjunto de membranas de tejido conjuntivo fibroso, elástico, compacto, muy rico en fibras de colágeno, que envuelven los músculos, todos los órganos del cuerpo y en general todas las estructuras anatómicas. No son sólo un envoltorio, ya que no tienen un origen o inserción como los músculos. Se podría decir que existe una sola fascia que va desde la cabeza al dedo gordo del pie. Con esto quiero decir que todo el sistema está interrelacionado, no es un circuito cerrado, que, pese a que la red fascial no acepta que la tensen (debido a su composición que la hace poco extensible), su sobreexcitación será compensada por el préstamo del conjunto de la cadena fascial general. Cuando la capacidad de la cadena fascial general no se puede permitir la compensación del exceso de tensión en un nivel determinado, aparecen las tensiones musculares y los problemas articulares.
Los músculos se encuentran recubiertos por fascias independientes, por lo que para tratar un músculo deberemos tratar primero las tensiones de la fascia que lo recubre. Debido a esto llegamos a la conclusión de que el músculo es un simple apoyo o ayuda a la organización general del entramado fascial que regulará la homeostasis del cuerpo humano.
La amplitud fisiológica de una articulación dependerá de un buen equilibrio entre las tensiones musculares y la propia articulación, por eso una disfunción en este equilibrio podrá generar problemas y futuras patologías.
Desde que el hombre adoptó la bipedestación ha tenido que luchar contra la gravedad, por eso el cuerpo humano ha tenido que adaptarse por medio de una disposición musculoesquelética que le permitiera permanecer en un equilibrio gravitacional, que además no le representara un gasto excesivo de energía y fuese lo más confortable posible (ausencia de dolor). Esta disposición musculoesquelética será responsable de mantener la homeostasis del cuerpo.
Hoy en día creemos que existen unas cadenas musculares específicas que controlan la capacidad del cuerpo para mantenerse en equilibrio, moverse y repartir energía.
Basándonos en esto, es lógico pensar, como hizo L. Busquet, que existen unas “cadenas musculares que representan circuitos de continuidad de dirección y de plano a través de las cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo”.
El método de las cadenas musculares busca el tratamiento de otras cadenas fisiológicas como la muscular, la articular, la vascular, la neuromeníngea y la visceral, a través del entramado fascial que las relaciona entre sí.
El tratamiento será tan simple como buscar la relajación de las tensiones y posturas de las diferentes cadenas fisiológicas.
Podemos clasificar los distintos tipos de cadenas musculares en:
• Cadena estática posterior.
• Cadenas rectas.
• Cadenas cruzadas.
CADENA ESTÁTICA POSTERIOR
Es la responsable de gestionar con el menor gasto de energía el desequilibrio anterior del tronco y de los miembros inferiores.
Esta cadena está formada por:
• Hoz del cerebro.
• Hoz del cerebelo.
• Ligamento cervical posterior.
• Aponeurosis cervical.
• Aponeurosis lumbar.
• Ligamento mayor y menor sacrociático.
• Vaina del piramidal.
• Conjuntivo interno y externo de los obturadores.
• Aponeurosis de los glúteos.
• Cintilla de Maissat.
• Vaina y compartimentos de la celda externa.
• Peroné.
• Aponeurosis interósea.
• Vainas y tendones de los peroneos.
• Membrana del sóleo.
• Tendón de Aquiles.
• Aponeurosis plantar.
Se unirá a los miembros superiores a través de:
• Aponeurosis cervical superior.
• Aponeurosis del trapecio.
CADENAS RECTAS
Hay que distinguir entre la recta anterior (responsable de la flexión) y la recta posterior (responsable de la extensión).
La cadena recta anterior está formada por:
En el tronco:
• Intercostales intermedios.
• Rectos mayores del abdomen.
• Músculos del periné.
Puntos de unión con la cintura escapular:
• Triangular del esternón.
• Pectoral menor.
• Trapecio inferior.
Puntos de unión con el miembro superior:
• Pectoral mayor.
• Redondo mayor.
• Romboides.
Puntos de unión con la columna cervical:
• Escalenos.
• Esplenio del cuello.
Puntos de unión con la cabeza:
• Subclavio.
• Esternocleidomastoideo.
• Esplenio de la cabeza.
Puntos de unión con el miembro inferior:
• Iliopsoas.
La cadena posterior está formada por:
En el tronco:
• Plano profundo:
• Transverso espinoso.
• Supracostales.
• Intercostales intermedios.
• Epiespinosos.
• Dorsal largo.
• Sacrolumbar.
• Fibras iliocostales del cuadrado lumbar.
• Plano medio:
• Serrato menor posterosuperior.
• Serrato menor posteroinferior.
Punto de unión con la cintura escapular:
• Trapecio.
• Pectoral menor.
• Triangular del esternón.
Punto de unión con la extremidad superior:
• Dorsal mayor.
• Redondo mayor.
• Pectoral mayor.
Punto de unión de la columna cervical:
• Transverso espinoso.
• Esplenio del cuello.
• Escalenos.
Punto de unión con la cabeza:
• Esplenio de la cabeza.
• Trapecio superior.
• Esternocleidomastoideo.
Punto de unión con la extremidad inferior:
• Haz del glúteo mayor.
CADENAS CRUZADAS
Distinguiremos entre cruzada anterior y posterior, responsables de los movimientos de torsión del cuerpo.
Cadena cruzada anterior, tiene como punto de partida el ilíaco izquierdo y está formada por:
En el tronco:
Plano profundo izquierdo:
• Oblicuo menor izquierdo.
• Intercostales internos izquierdos.
Plano superficial derecho:
• Oblicuo mayor derecho.
• Intercostales externos derechos.
• Serrato posterosuperior menor derecho.
Punto de unión con la cintura escapular:
Enlace superior:
• Triangular del esternón derecho.
• Pectoral menor derecho.
• Trapecio inferior derecho.
Enlace inferior:
• Serrato anterior derecho.
• Romboides derecho.
Puntos de unión con el miembro superior:
• Pectoral mayor derecho.
• Redondo mayor derecho.
• Romboides derecho.
Puntos de unión con la columna cervical:
• Escalenos derechos.
• Esplenio del cuello izquierdo.
Puntos de unión con la cabeza:
• Subclavio derecho.
• Esternocleidomastoideo derecho.
• Serrato posterosuperior menor derecho.
• Esplenio de la cabeza izquierdo.
• Trapecio superior izquierdo.
Puntos de unión con el miembro inferior:
• Piramidal del abdomen izquierdo.
La cadena cruzada posterior, tiene como punto de partida el ilíaco derecho y está formada por:
En el tronco:
Plano derecho:
• Haz iliolumbar derecho de la masa común.
• Fibras iliolumbares del cuadrado lumbar derecho.
• Intercostales oblicuos correspondientes.
Plano izquierdo:
• Fibras costolumbares del cuadrado lumbar izquierdo.
• Intercostales oblicuos correspondientes.
• Serrato menor posteroinferior izquierdo.
Punto de unión con la cintura escapular izquierda:
• Trapecio inferior izquierdo.
• Pectoral menor izquierdo.
• Triangular del esternón izquierdo.
Punto de unión con el miembro superior izquierdo:
• Dorsal mayor izquierdo.
• Redondo mayor izquierdo.
• Pectoral mayor izquierdo.
Punto de unión con la columna cervical:
• Esplenio de la cabeza izquierdo.
• Esternocleidomastoideo izquierdo.
• Trapecio izquierdo, si la torsión posterior es total.
Punto de unión con el miembro inferior:
• Glúteo mayor derecho, plano superficial.
En conclusión, la interrelación de las distintas cadenas anteriormente mencionadas nos permitirá movernos en los tres ejes del espacio.
Cuando algún músculo, una o varias de estas cadenas sufren una tensión patológica, nuestro cuerpo comenzará a perder sus capacidades físicas de regulación, lo que conllevará tanto problemas fisiológicos como musculoesqueléticos.
Un cuerpo sano será aquel cuyas cadenas miofasciales estén libres y armónicas entre sí.
