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MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO DE CYRIAX
Lourdes Argote
El masaje transverso profundo (MTP) o “fricción transversa profunda” (en inglés Deep transverse massage) es una técnica muy específica de masaje puesta a punto por J. R. Cyriax. El fundamento de esta técnica es la movilización de la piel y el tejido celular subcutáneo sobre el músculo u otras estructuras profundas, como veremos más adelante.
Tal vez más que una técnica de masaje clásico, en el sentido literal de la palabra masaje, se la puede considerar como una movilización o “manipulación de los tejidos blandos”.
En Francia ha sido ampliamente difundida por Troisier, Meziere y Devos, entre los más entusiastas del método. En nuestro país, merced a las conferencias y seminarios de la Sta. Lourdes Argote.
El MTP se inició aplicado preferentemente en las secuelas de lesiones de partes blandas del aparato locomotor, en especial los síndromes álgicos postraumáticos en los que hay afectación de músculos, fascias, tendones, cápsulas, ligamentos y vainas sinoviales. Actualmente ha adquirido una gran relevancia y tiene un amplio campo de aplicación especialmente en secuelas de lesiones del aparato locomotor del deportista.
En líneas generales, con su aplicación se van a obtener dos efectos:
Figura 11.1. El Dr. James Cyriax
• El primero es que se genera una hiperemia local (hiperemia traumática) por medio de la fricción suave, más o menos dolorosa, pero enérgica (friccionar y no presionar). Esta fricción ocasiona una hiperemia generadora de analgesia.
• El segundo consiste en que se provoca una movilización de las fibras musculares, ligamentosas o tendinosas, con lo que se favorece la progresiva liberación y rotura de adherencias. El dolor disminuye paulatinamente a la vez que la función del músculo o ligamento tiende a restablecerse, mejorando la movilidad articular.
Cyriax recalcaba que la fricción profunda debe realizarse de forma muy exacta en el lugar de la lesión (y del dolor), ni por arriba ni por debajo (L. Argote), con un movimiento transverso y profundo que abarque toda la lesión (nunca será circular) y que la fricción es imprescindible realizarla por medio del dedo del terapeuta sobre los tejidos subyacentes lesionados. Dedo del terapeuta y piel localizada en el mismo punto de la lesión deben formar “un todo”, una unidad, que se desliza sobre la lesión. Para ello recomendaba “buscar la sensibilidad a lo largo de esa estructura lesionada seleccionando el lugar exacto de la lesión, cuyos límites se tendrán entonces perfectamente delimitados”.
Figura 11.2. Cyriax en el ligamento lateral externo (inserción distal)
Para garantizar la eficacia de la técnica se insiste siempre en que la maniobra consiste en friccionar transversalmente los ligamentos, músculos o tendones, no presionar. Es decir, la fricción será perpendicular a las fibras de la estructura lesionada que se trata, alcanzando la profundidad suficiente para obtener beneficios, y realizando un “barrido”. Si es longitudinal, desplaza únicamente fluidos (pero no es eficaz). Si es transversal, genera un movimiento de fricción de los tejidos sobre sí mismos, lo que constituye el objetivo de la técnica:
Figura 11.3. Cyriax en la epitróclea
Provocar la hiperemia deseada (“hiperemia traumática”).
Favorecer la cicatrización normal.
Inhibir la formación de tejido adherente.
Estimular los mecanismos receptores que inhiben el paso de mensajes nociceptivos.
Generar analgesia por dos vías:
• Generación de encefalinas y endorfinas.
• Inhibición de la sustancia P (“teoría de la compuerta”).
Mejorar la movilidad y la capacidad funcional local, al disminuir el componente doloroso.
La fricción es dolorosa, traumática, pero efectiva, que es lo que en el fondo se busca. Debe advertirse de ello al paciente para que colabore y tolere la técnica.
El músculo o músculos tratados deben estar totalmente relajados; para conseguirlo, se colocan las articulaciones vecinas de manera que provoquen un acortamiento máximo del músculo. La articulación será de esta forma bloqueada en relajación y acortamiento. Si la fricción se realiza sobre tendones con vainas, es necesario mantener estos en tensión moderada (no dolorosa ni que aumente la contractura). Si la técnica se aplica sobre ligamentos, estos también deberán situarse en tensión.
Figura 11.4. Cyriax en el ligamento lateral interno de la rodilla (inserción proximal)
OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL MTP. LA TÉCNICA
Para su aplicación el dedo tercero o el segundo del terapeuta ha de adoptar una posición correcta: con las terceras falanges flexionadas sobre las segundas. Al presionar debe actuar todo el miembro; de esta forma, al participar hombro, codo, muñeca y mano, las presiones son más eficaces y la fatiga del terapeuta será menor.
Se recomienda al mismo tiempo reducir al máximo las superficies de contacto a fin de que la presión sea más localizada e intensa. El dedo segundo o el tercero no se desliza sobre la piel del paciente, permanece en su lugar formando un todo, haciendo cuerpo íntimamente con la piel; lo que se desliza es la piel sobre el músculo o la fascia de la zona dolorosa (uno o dos centímetros como máximo), pero procurando siempre que la fricción llegue a la lesión. De no hacer así el masaje, la técnica de Cyriax pierde eficacia.
Las manos del terapeuta procurarán cargar el peso del cuerpo sobre la zona que se está trabajando, quedando los dedos perpendiculares a la zona de la lesión. Una mano debe fijar la articulación, mientras los dedos de la otra ejecutan la fricción.
Figura 11.5. Cyriax en el ligamento lateral interno de la rodilla (inserción proximal)
Habitualmente los dedos se sitúan en distintas posiciones. Las más usadas son:
a) El índice sobre el medio (la más habitual). Se emplea habitualmente en la zona de inserción de un tendón en el hueso, por ejemplo en la inserción distal del tendón rotuliano en la tibia; en la zona de inserción de un ligamento, por ejemplo en las lesiones de los ligamentos colaterales de la rodilla o del tobillo.
b) El medio sobre el índice (más fatigosa, se pierde fuerza). Para tratar una lesión en una extremidad, abarcándola con la mano de manera que el pulgar ejerza presión en el lado contrario.
c) Las puntas de varios dedos. Para tratar lesiones amplias, bien sean tendinosas o musculares.
d) El dedo pulgar y los demás dedos, en la posición del pellizco. Indicada en el tratamiento de lesiones del tendón de Aquiles y músculos superficiales que se pueden pellizcar.
En todos los casos se deslizan suave, firme y profundamente “en vaivén” prevaleciendo la fricción (desagradable) a la presión.
El pulgar siempre se opone al resto de los dedos a manera de pinza o contra-apoyo. En casos excepcionales (entesitis de aductores) es el puño el que realiza la fricción profunda.
Figura 11.6. Cyriax en la inserción del pectoral mayor
El tiempo de aplicación de la fricción suele ser entre 2 y 4 minutos en las lesiones agudas, y en las secuelas tardías o lesiones crónicas el tiempo aproximado será entre 8 y 10 minutos por sesión.
En los casos agudos el tiempo de la sesión podrá ir aumentando paulatinamente a medida que se observe mejoría. En los casos crónicos, después de la fricción se recomienda la movilización o manipulación de las estructuras (articulación) afectadas. En los músculos es conveniente una movilización activa tras la fricción.
La frecuencia del MTP será de dos a tres sesiones a la semana en lesiones crónicas y de tres a cinco sesiones a la semana en casos agudos. Si entre las dos o cuatro semanas no se observa mejoría evidente, será necesario reconsiderar el caso, ya que podría ser necesario cambiar la técnica de masaje.
Figura 11.7. Cyriax en la región costal
Se aconseja aplicar las primeras sesiones en días alternos para evitar la mala tolerancia o agravación de los síntomas dolorosos. En general la mejoría clara se observa entre las seis y doce sesiones.
Figura 11.8. Cyriax en el sacro
INDICACIONES DEL MTP
Como ya indicamos, su principal aplicación es sobre secuelas de lesiones del aparato locomotor que hayan afectado al músculo o ligamentos, también fascias, tendones y cápsulas articulares. De manera especial en los casos de traumatismo reciente, en los que el traumatismo y consiguiente hematoma provocaron dolor y edema local, los cuales al organizarse generaron adherencias y fibrosis. La movilización manual transversa y la elongación de las fibras musculares obstaculiza la formación de tejido cicatricial, evitando las fibrosis y adherencias que provocan dolor y limitan la función. Se insiste en que la fricción transversa no es efectiva en dolores o patología de otro tipo –tumoral, inflamatoria, infecciosa o metabólica– que afecte a músculos, tendones, vainas o ligamentos.
Figura 11.9. Cyriax en el polo superior de la rótula (inserción de cuádriceps)
Patología capsuloligamentosa:
• Lesiones traumáticas agudas.
• Esguinces benignos recientes.
• Secuelas de esguinces y elongaciones.
• Secuelas de capsulitis en estado frío (no reciente).
• Periartritis retráctiles.
Patología tendinosa:
• Tendinitis de sobrecarga o postraumáticas.
• Tendinosis y tenovaginitis.
• Tenosinovitis en fase de cronicidad.
• Entesitis (enfermedad de las inserciones).
Sobre las patologías tendinosas y ligamentosas constatamos indicaciones idénticas a las de las infiltraciones de cortisona.
Patología muscular:
• Secuelas de elongaciones musculares.
• Síndrome de dolor miofascial.
• Contracturas crónicas.
• Cicatrices fibrosas y retráctiles del músculo.
• Otras patologías: entesitis, fascitis, etc.
Figura 11.10. Cyriax en el codo (epicóndilo)
CONTRAINDICACIONES
En general, procesos inflamatorios agudos:
• Artritis sépticas, postraumáticas, psoriásicas, gotosas, lupus eritematoso, espondiloartritis anquilosante, enfermedad de Reiter.
• Calcificaciones periarticulares o musculares y osificaciones.
• Bursitis.
• Inflamaciones musculares diversas, no traumáticas.
• Compresiones de una raíz nerviosa (ciatalgias, braquialgias).
• Tumores benignos y malignos.
• Debe evitarse realizar presión sobre los nervios y sus emergencias, ganglios infartados, cicatrices frescas y ulceraciones.
• También se evitarán zonas que contengan paquetes vasculares importantes: axila, etc.
• De una manera general, todos los procesos inflamatorios importantes.
• Neuritis y neuralgias.
Figura 11.11. Cyriax en la inserción deltoidea
CONCLUSIONES
El masaje de fricción de Cyriax es una valiosa técnica para las lesiones de los tejidos blandos (músculos, ligamentos, tendones, fascias) al mantener la movilidad de estos tejidos y prevenir la nefasta formación de cicatrices adherentes.
En la lesión aguda el masaje moviliza la estructura tratada (lesionada), haciéndola más ancha, pero no estirando ni rasgando sus fibras.
En la lesión crónica el movimiento transverso profundo y la hiperemia que genera alargan las fibras y las realinean. Secundariamente, esta hiperemia favorece el aporte sanguíneo al área lesionada, disminuyendo el dolor probablemente debido a la liberación de sustancias mediatrices: péptidos que liberan en el ser humano compuestos morfínicos endógenos de acción opiácea (proencefalinas).
Figura 11.12. Cyriax en el supraespinoso
EL MÉTODO DE BENJAMIN
GURUDASS S. KHALSA
El método de Benjamin hace una síntesis de dos visiones terapéuticas aplicadas a la terapia manual: los trabajos del Dr. James Cyriax sobre las lesiones del tejido blando en articulaciones periféricas y los del Dr. Milne Ongley sobre las lesiones ligamentosas en la columna vertebral. La gran contribución del Dr. Benjamin no ha sido sólo el sintetizar estas dos visiones terapéuticas, sino también refinar y poner a disposición del terapeuta manual, de una manera práctica y metódica, un sistema de exploración y tratamiento para dichas lesiones apoyado en 30 años de su propia experiencia como terapeuta manual.
El Dr. Benjamin tuvo la gran oportunidad de estudiar directamente con el Dr. Cyriax a principios de los años 1970, y entendió desde un principio la necesidad que tiene el terapeuta manual de identificar con seguridad el foco de la lesión, sea éste tendinoso, muscular, ligamentoso o capsular. También comprendió que el gran fallo de muchas escuelas de masaje, de una de las cuales él es fundador y director, es la carencia de métodos de exploración para el terapeuta manual. Éste termina haciendo una especie de “popurrí” de técnicas, todas ellas aplicadas de forma indiscriminada, y casi exclusivamente, en la zona del dolor y no necesariamente en la zona de la lesión. Ello comporta un bajo índice de efectividad consecuencia de una inseguridad por parte del terapeuta manual a la hora de “estar seguro de lo que le pasa al paciente”.
El Dr. Cyriax proponía un método de exploración basado en las características fisiológicas de las estructuras. Dividió las pruebas en dos tipos: pruebas pasivas y pruebas contrarresistencia. Las primeras ponen a prueba los ligamentos, articulaciones, bursas, o sea, las estructuras pasivas. Las pruebas contrarresistencia ponen a prueba los tendones y los músculos (las estructuras contráctiles).
En las pruebas pasivas buscamos dos identificadores de lesión: el dolor y la limitación funcional. Estos signos aparecerán cuando una de las estructuras puestas a prueba esté lesionada. Por ejemplo, si hubiese un esguince del ligamento lateral interno de la rodilla, la prueba de abducción de la rodilla, al estirar el ligamento lesionado, provocará dolor en la cara interna de la rodilla, y en el caso de una artritis traumática del hombro siempre habrá limitación y dolor en la rotación externa pasiva y la abducción del brazo.
En las pruebas contrarresistencia el indicador de lesión es el dolor. La prueba consiste en una contracción isométrica que ocurre al intentar el paciente mover un miembro contra la resistencia del practicante. Por ejemplo, la tendinitis del músculo supraespinoso del hombro dolerá al realizarse la abducción resistida del húmero. Como podemos ver, este método nos permite distinguir si el origen del dolor viene de una estructura o de otra.
El Dr. Benjamin ha ampliado el número y los tipos de pruebas que inicialmente propuso Cyriax, al igual que ha dado especial importancia a reconocer los signos menores que son comunes en muchas lesiones complejas y crónicas. Para todo ello el Dr. Benjamin creó un sistema de identificación basado en los que él denomina “indicadores”. Los indicadores son las pruebas, los signos o síntomas característicos de cada lesión y por los cuales es posible identificarla.
Toda lesión presenta una serie de indicadores que siempre estarán presentes. A estos los llama “indicadores mayores”. Por ejemplo, en una tendinitis del segundo músculo radial del codo (codo de tenista), el indicador mayor es la prueba de extensión resistida de la muñeca, que siempre dolerá. El segundo tipo de indicador lo denomina “indicador auxiliar” y se refiere a las pruebas o los signos que nos permitirán definir con más precisión la lesión que ya hemos identificado con el indicador mayor. Y finalmente tenemos el “indicador menor”, que son los signos o las pruebas que en ocasiones están presentes en la patología, pero no son constantes. Esto nos facilita evitar confusión impidiendo atribuir dicho signo a otra patología inexistente.
En su método, el Dr. Benjamin también ha ampliado los principios de exploración de Cyriax basándose en los miles de casos que él atendió durante años y en los que vio que las pruebas de Cyriax no siempre permitían identificar lesiones complejas o antiguas. Un ejemplo es el protagonismo que él ha observado en el tendón del músculo subescapular del hombro en las lesiones de esta articulación, y la dificultad que a veces supone identificarlas usando sólo las pruebas básicas de Cyriax. El indicador mayor de la tendinitis del subescapular es la rotación interna resistida. En la prueba básica de Cyriax el paciente coloca el codo en 90º de flexión, con el húmero relajado contra el costado. El paciente hace un intento de rotación interna del húmero llevando la mano hacia el abdomen, mientras el practicante le resiste el intento. En caso de lesión habría dolor. Sin embargo, este tendón puede sufrir de lesión crónica con adherencias internas y externas sin provocar dolor en esta prueba inicial. Benjamin nos propone en estos casos llevar el húmero hacia un ángulo de 120º de rotación externa y realizar la prueba de rotación interna desde esta posición. Esta posición pone al tendón en estiramiento, reduciendo su ventaja mecánica y obligando así a más esfuerzo fibrilar. Si ampliamos el ángulo de rotación externa, pudiendo llegar si es necesario hasta los 180º, el esfuerzo es mayor. De esta manera podemos conseguir que la prueba facilite un resultado positivo confirmando la lesión, lo que no se logra de la manera tradicional. Éste es uno de los múltiples ejemplos de cómo el Dr. Benjamin ha refinado las técnicas exploratorias y, a su vez, la seguridad del diagnóstico que a través de aquéllas se consigue.
Como medida de terapéutica manual, Cyriax desarrolló su famoso “masaje transverso profundo”. Cyriax pretende con esta técnica la eliminación del tejido cicatrizal resultante de las lesiones de los tejidos blandos. Nos plantea que, al cicatrizar un tejido lesionado, en muchas ocasiones se producen adherencias por la disposición caótica de las fibrillas. Esto supone un tejido débil con predisposición a la lesión y generador del dolor. El masaje transverso pretende “romper” estas adherencias y facilitar una cicatrización sana y fuerte. Su nombre nos indica que trabajaremos transversalmente las fibras del tejido lesionado, profundizando lo suficiente para llegar a ellas y deshacer las adherencias.
El método de Benjamin propone la aplicación de dicho masaje con ciertas pautas que van más allá de lo que enseñó Cyriax. Por ejemplo, la importancia del tiempo de realización y la presión que se utiliza. Tanto el uno como la otra son relativos a la gravedad de la lesión y a la sensibilidad dolorosa del paciente. No es lo mismo un esguince agudo y muy doloroso, donde la fricción tendrá que ser muy ligera y durante pocos minutos, que una tendinitis crónica en un atleta, donde ya podríamos hacer la fricción el primer día durante 6 ó 7 minutos y que toleraría bastante más presión. Hay que tener cuidado de “no pasarse” tanto con el tiempo como con la presión. No todos los pacientes toleran el masaje de la misma manera y es recomendable siempre “ir de menos a más”. También el Dr. Benjamin indica que después de la fricción es conveniente realizar un masaje general de unos 10 minutos en la zona con el fin de estimular la circulación sanguínea y facilitar el proceso de cicatrización fisiológica del tejido lesionado. El masaje debe estar seguido de la aplicación de frío (hielo) durante unos 8 minutos. El frío tendrá un efecto antiinflamatorio y analgésico, lo que reducirá las molestias que pudiese sentir el paciente como resultado del masaje. Hay que pensar que la fricción “traumatiza” el tejido lesionado, pues lo “rompe” primero con el fin de que repare correctamente. Esto inducirá actividad inflamatoria que en este caso no tiene ninguna utilidad y supondrá una molestia añadida al paciente. El hielo evitará esta reacción. Algunos enseñantes de la técnica de Cyriax sugieren poner hielo ANTES de hacer la fricción. Nosotros consideramos que es muy desaconsejable dado el efecto anestesiante del frío. La reducción de sensibilidad puede permitir que se haga una presión excesiva, ya que al paciente no le duele, y cuando pasa el efecto del hielo aparecerá un agravamiento de los síntomas.
El otro aspecto que diferencia este método del tradicional es su planteamiento ante las lesiones ligamentosas en la columna vertebral. Cyriax atribuía prácticamente todo dolor mecánico derivado de la columna vertebral a las lesiones discales. Ha habido desde entonces muchos avances a la hora de entender la complejidad del dolor de origen vertebral; muchos conceptos y teorías han cambiado. Una persona que ha contribuido inmensamente en esta área es un médico neozelandés, el Dr. Milne Ongley. El Dr. Ongley, que fue colaborador del Dr. Cyriax en los años 1950, comenzó entonces a explorar los planteamientos de otro médico norteamericano llamado George Hackett. El Dr. Hackett expuso la teoría según la cual una de las causas primarias de dolor vertebral y del dolor irradiado derivado de la columna son las lesiones de los ligamentos de ésta y de la pelvis.
Para probarlo inyectó suero fisiológico en los ligamentos vertebrales y pelvianos de cientos de voluntarios. Según el ligamento que había sido inyectado, a causa de la irritación que produce el suero fisiológico, se producía un patrón de irradiación de dolor que se reproducía de forma casi idéntica en la mayoría de los voluntarios, demostrando así que el tejido blando lesionado es capaz de producir irradiación de dolor, no siendo exclusivo de los nervios raquídeos. Hackett consiguió así definir los patrones típicos de irradiación de los ligamentos. El Dr. Ongley fue más allá y desarrolló un método exploratorio para identificar dichas lesiones.
El Dr. Benjamin ha tomado en cuenta este conocimiento y ha realizado un planteamiento terapéutico innovador para el terapeuta manual. Primeramente aplicó el masaje transverso profundo en estas lesiones demostrando una gran eficacia en el alivio del dolor y en la remisión de las lesiones. También basándose en el trabajo de Ongley, ha ideado un método mediante el cual el terapeuta manual puede reconocer y distinguir las patologías graves que no le competen de este tipo de lesiones, y poder así trabajar con mayor eficacia y seguridad. Por ejemplo, cuando existe dolor irradiado distalmente en la extremidad inferior éste puede tener un origen radicular (lesión del nervio raquídeo espinal) o una distensión/esguince ligamentoso. Una lesión discorradicular en L5S1 puede producir dichos síntomas. El Dr. Ongley descubrió también que el ligamento sacroilíaco mayor, cuando se halla lesionado, produce una irradiación de dolor por la cara posterior de la pierna que puede llegar hasta el pie. Con el conocimiento para distinguir entre ambos y poder aplicar el masaje transverso profundo en el segundo, el terapeuta manual conseguirá grandes resultados y aliviará muchas supuestas “ciáticas”.
Este conocimiento, que el método de Benjamin hace asequible hoy en día al terapeuta manual, permite a éste aspirar a un alto nivel de profesionalidad y seguridad en el trabajo.
