Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 13

Problemy ze zdrowiem psychicznym zaczęły się w wieku 23–24 lat. Matka, przyzwyczajona do jego „samotniczego” trybu życia (opisanego wcześniej), zauważyła, że syn często zamyka się w swoim pokoju, zaciąga zasłony na oknach i leży w ciemności. Pytany, co robi, odpowiada „nic, daj mi spokój”. Z pewnością nie śpi wówczas. Gdy wracał z trasy, bywał bardzo zmęczony, niechętnie opowiadał o swojej pracy, ale zaczął napomykać, że denerwują go inni kierowcy, bo „się na niego uwzięli”. Nie precyzował tego określenia, ale ze skąpych wyjaśnień wynikało, że zdarza się, iż inny kierowca „specjalnie zajeżdża mu drogę” albo „daje mu jakieś dziwne znaki”, choć nie chciał powiedzieć, jakie. Pewnego dnia wrócił do domu bardzo zdenerwowany, bo na ulicy „chodzili za nim jacyś ludzie”. Wyglądał przez okno, palił nerwowo papierosy, nie mógł się uspokoić. Tej nocy nie spał. Nie chciał z matką rozmawiać, nie spotkał się z ówczesną narzeczoną, mimo że to planował od dawna. Stał się podejrzliwy, wychodził z domu tylko wtedy, gdy został do tego zmuszony, rozglądał się dookoła. Ponieważ nie mógł spać, matka przygotowywała mu wywary z ziół uspokajających, które pił niechętnie, z miernym efektem.

Po ślubie takie zachowanie nie powtarzało się, ale żona skarżyła się teściom, że mąż jest nieczuły, często zamyśla się, nie odzywa się przez długi czas. Raz, po nieprzespanej nocy, mówił jej, że się obawia o swoje życie, bo „chcą go dorwać”. Tłumaczyła to sobie charakterem jego pracy, tym, że na drodze, w trasie spotyka różnych ludzi, że kierowcy potrafią być dla siebie nieżyczliwi, wręcz chamscy. Zaniepokoiła się poważnie stanem męża wtedy, gdy wrócił z trasy bardzo zdenerwowany, mówił, że ma wszystkiego dość, że dłużej tego nie wytrzyma. Wyznał jej, że niektóre samochody (jednej marki) specjalnie zajeżdżają mu drogę, utrudniają manewry, przez krótkofalówkę wydają mu komunikaty, których nie rozumie. W nocy nagle wstał i zbudził ją, mówiąc, że musi wyłączyć CB radio, gdyż „mówią o nim”. Złościł się, gdy żona zanegowała taką możliwość, obudził krzykiem dzieci, wymyślając jej, że „ona też jest z nimi w zmowie”. Rano porozmawiała z teściową, która podzieliła jej obawę o stan męża, następnie obie nakłoniły go do wizyty u lekarza. Mężczyzna zgodził się, gdyż był zdenerwowany tą sytuacją i mówił, że „dłużej nie wytrzyma”. Udali się do neurologa, który zbadał pacjenta i orzekł „depresję z wyczerpania”. Dał pacjentowi zwolnienie lekarskie na 2 tygodnie, zalecił leki uspokajające (alprazolam w dawce 2 × 0,5 mg) oraz przeciwdepresyjne (mianseryna w dawce 3 × 10 mg). Biorąc te leki, pacjent czuł się spokojniejszy, ale stał się zupełnie bezczynny, najchętniej drzemał w fotelu, poza tym zwiększył mu się apetyt. Gdy zwolnienie się skończyło, pojechał w trasę na kilka dni. Wrócił do domu, skarżąc się, że nie może prowadzić samochodu, bo chce mu się spać, że omal nie spowodował wypadku. Zaprzestał brania mianseryny i przyjmował jedynie jedną tabletkę alprazolamu na noc. Spał dość dobrze.

Z kolejnej trasy wrócił zaniepokojony, twierdził, że coś się stało z jego CB radiem, gdyż otrzymuje jakieś dziwne komunikaty. Nie potrafił tego sprecyzować, ale mówił, że boi się o siebie. W domu krążył nerwowo po pokoju, nie chciał jeść, w nocy, mimo zażywania alprazolamu, spał z przerwami, budził się ze strachem. Matce przyznał, że czuje się obserwowany, że radio CB „kieruje nim”, że nie wie, „o co tutaj chodzi”. Z żoną nie chciał rozmawiać. W tym czasie ich mieszkanie odwiedził wuj pacjenta, który jest entuzjastą nowoczesnej technologii i wiele czasu spędza na buszowaniu w Internecie. Gdy matka pacjenta opowiedziała mu o problemach syna, następnego dnia wuj przyszedł do nich ponownie i w rozmowie z nią przyznał, że po wpisaniu pewnych informacji w wyszukiwarkę internetową, otrzymał wiele wskazówek sugerujących, iż mężczyzna ma problemy psychiatryczne. Nalegał na wizytę u psychiatry, a nie u neurologa. Pacjent nie chciał się na to zgodzić, sugestię matki o konieczności takiej konsultacji uznał za próbę „robienia z niego wariata”.

W tym czasie doszło do konfliktu pacjenta z kierownikiem firmy samochodowej, gdyż przełożony chciał wysłać go w trasę w pewnym określonym kierunku, ten zaś odmówił, argumentując, że do X nie pojedzie, bo się boi. Kierownik zagroził mu zwolnieniem z pracy i powiadomił o tym żonę pacjenta. Gdy chciała z mężem porozmawiać, ten stał się agresywny, krzyczał, że ona „jest z nimi w zmowie”, po raz pierwszy użył fizycznej przemocy wobec niej. Wezwano policję, a funkcjonariusze zadzwonili po karetkę pogotowia, która zawiozła pacjenta do izby przyjęć oddziału psychiatrycznego. Tam lekarz psychiatra uznał, że pacjent jest pobudzony, nielogiczny w wypowiedziach, że może być pod wpływem substancji psychoaktywnej i że wymaga obserwacji na oddziale. Mimo braku zgody został przyjęty. Odmówił przebrania się w piżamę, na oddział odprowadzili go sanitariusze. Wykrzykiwał groźby pod adresem żony: „ja ci pokażę”. Został unieruchomiony z powody agresji wobec personelu, otrzymał iniekcję 10 mg diazepamu domięśniowo. Uspokoił się nieznacznie, ale przestał nawiązywać kontakt z otoczeniem. Nie sprawiał wrażenia zagubionego, raczej przestraszonego, nie spełniał poleceń, nie przyjmował posiłków. Zwolniony z unieruchomienia, leżał na łóżku, do nikogo się nie odzywał, czynnie przeciwstawiał się badaniu somatycznemu i zabiegom higienicznym. Został ponownie unieruchomiony, miał toczone płyny. Szarpał się, zaciskał usta. Otrzymał iniekcję domięśniową 5 mg haloperydolu, po której uspokoił się i zasnął. Na drugi dzień nadal leżał w łóżku, ale odpowiadał monosylabami na zadawane pytania. Prawidłowo podał imię, nazwisko, wiek, obecną datę, wiedział, że znajduje się w szpitalu. Przyjął małe ilości płynu, odmawiał spożywania posiłków. Otrzymał kolejną iniekcję 5 mg haloperydolu, po której zasnął. Gdy się obudził, spacerował po korytarzu, nie odzywał się do innych pacjentów, długo stał przy oknie. Sprawiał wrażenie zalęknionego, nieufnie spoglądał na personel oddziału, odsuwał się od nich. Odwiedziła go matka, wobec której początkowo był milczący i nie przyjął przyniesionego przez nią posiłku. Po usilnych pytaniach matki o samopoczucie, przyznał, że się boi, bo „oni tu są”. Według niego jedzenie na oddziale dziwnie pachniało i bał się je jeść. Prosił, aby matka zabrała go do domu, nie chciał wypuścić jej z oddziału, szarpał się z sanitariuszami, musiał być ponownie unieruchomiony, otrzymał kolejną iniekcję haloperydolu. Przespał całą noc.

Nazajutrz wstał, nie zjadł śniadania, ale wypił płyny. Nawiązał rozmowę z sąsiadem na sali, pytał go, czy „mogą po niego przyjść”. Na korytarzu długo stał przy oknie, nieufnie spoglądał na personel. Zaprowadzony do gabinetu lekarskiego usiadł niechętnie, nie współpracował przy badaniu fizykalnym, ale też nie protestował. Pytany o to, jak się czuje, mówił „źle”, ale tego nie precyzował. Został poinformowany, że do szpitala psychiatrycznego został przyjęty zgodnie z przepisem ustawy, w celu wyjaśnienia przyczyn jego niezrozumiałego zachowania w domu. W tym momencie pacjent zaczął więcej mówić, powiedział, że nie da się wrobić, że w domu nic się nie stało, nie wie, dlaczego wezwano policję i karetkę. Zaprzeczał, jakoby uderzył żonę. Żądał natychmiastowego widzenia się z nią i wypuszczenia z oddziału. Napiął się, gdy usłyszał, że nie zostanie wypisany, natomiast z żoną może się w każdej chwili spotkać, jeżeli ona do niego przyjdzie. Przestał się odzywać, ponuro spoglądał na lekarza. Po wyjściu z gabinetu bez żadnego powodu rzucił się na sanitariusza, usiłując go pobić. Został unieruchomiony, podano 10 mg diazepamu w iniekcjach. Po 4 godzinach unieruchomienia pacjenta uwolniono, nie odzywał się do nikogo, leżał w łóżku bezczynnie. Posiłków nie jadł, tylko pił płyny.

Następnego dnia sam poprosił o rozmowę z lekarzem, zażądał wypisu z oddziału. Poinformowany, że to nie nastąpi, napiął się, mówił, że „chcą go wrobić”, nie precyzował jednak, kto i w co. Następnie powiedział, że od dłuższego czasu ma wrażenie, że jacyś ludzie chcą mu zrobić na złość, że samochody specjalnie zajeżdżają mu drogę, że w CB radio słyszy kierowane do siebie komunikaty, nawet polecenia, ale przykładów nie podawał. Przyznał, że się boi, że w nocy nie może spać, ale jednocześnie twierdził, iż pobyt na oddziale zamkniętym mu nie pomaga, wręcz szkodzi. Bał się, że zostanie uznany za „wariata”. Nie przyjmował żadnych argumentów, tłumaczenia, że to, co się z nim dzieje, to zaburzenia, które trzeba leczyć. Lekarz psychiatra stwierdził u niego urojenia prześladowcze, niepewne omamy słuchowe, upośledzony krytycyzm wobec doznań psychotycznych, napięcie, tendencje agresywne i negatywizm. Pacjent był w nastroju dysforycznym, afektywnie powierzchowny, skłonny do wybuchu złości. Źle kontrolował impulsy. Postawiono rozpoznanie zespołu paranoidalnego, zlecono haloperydol w dawkach wzrastających do 15 mg/24 h w iniekcjach (mężczyzna odmawiał przyjmowania leków doustnie).

Po tygodniu leczenia stan pacjenta zaczął się poprawiać, łatwiej nawiązywał kontakt słowny, nie przejawiał zachowań agresywnych, mniej mówił o poczuciu zagrożenia. Twierdził, że ponieważ nie jeździ samochodem, nie może powiedzieć, że w CB radio nie ma już dla niego komunikatów. Nadal był mało aktywny na oddziale, kontaktował się jedynie z kilkoma pacjentami. Najczęściej pozostawał bezczynny, musiano go zmuszać do zajęć terapeutycznych, w których był zupełnie bierny. Nie interesował się rodziną, na wizytę żony zareagował oskarżeniami, że zamknęła go w szpitalu. Wobec matki miał pretensje, że nie chce go wypisać z oddziału. Przyjmował lek w iniekcjach, następnie w tabletkach, ale pojawiły się objawy złej tolerancji haloperydolu: sztywność mięśni, drżenie rąk, raz wystąpił napad spojrzeniowy. Otrzymał lek korygujący biperyden w dawce 2 mg, co przyniosło częściową ulgę. Gdy wystąpił kolejny napad spojrzeniowy, pacjent zagroził odstawieniem leku i zażądał zmiany leku. Otrzymał zuklopentyksol w dawce 30 mg/24 h, ale z powodu narastającego napięcia, zaburzeń snu i dysforii zwiększono ją do 50 mg/24 h. Stan psychiczny chorego poprawił się, ale pojawiły się objawy złej tolerancji leku: wzrost napięcia mięśni, drżenie rąk. Ponieważ pacjent pamiętał objawy, które wystąpiły w czasie leczenia haloperydolem, z obawy przed wystąpieniem napadu spojrzeniowego zażądał ponownej zmiany leku i odmówił przyjmowania zuklopentyksolu. Otrzymał risperidon doustnie w dawce 2 mg, którą w kolejnych dniach zwiększono do 4 mg/24 h. Uspokoił się, lepiej spał, stał się łatwiejszy w kontakcie. Po 10 dniach leczenia risperidonem był w wyrównanym nastroju i dość dobrym kontakcie słownym. Nadal nieufny, niechętnie kontaktował się z innymi pacjentami ani samorzutnie nie szukał kontaktu z personelem oddziału.

Widząc, że inni pacjenci wychodzą na weekend na przepustkę, także zaczął domagać się wyjścia na weekend do domu. Ponieważ jego stan był dość stabilny, nie zdradzał ostrych objawów psychotycznych i dobrze tolerował leczenie risperidonem, udzielono mu (po 6 tygodniach pobytu na oddziale) przepustki. Po powrocie stwierdził, że czuje się o wiele lepiej w domu niż w szpitalu i dopytywał się o możliwość wypisu. Matka pacjenta potwierdziła, że w domu był spokojny, nie zachowywał się w sposób niezrozumiały. Nie szukał kontaktu z żoną ani z dziećmi (którzy wyprowadzili się do teściów pacjenta), był bezczynny, spał dobrze, miał spory apetyt. Niechętnie myślał o powrocie do szpitala.

Na oddziale był spokojny, ale wycofany, niechętny wobec zajęć terapeutycznych. Mimo że obiektywnie leczenie risperidonem tolerował dobrze, skarżył się na obawę przed objawami nietolerancji, demonstrował drżenie rąk, domagał się zmniejszenia dawki leku. Pielęgniarki zauważyły, że po południu stał się drażliwy, zaczepny wobec kilku pacjentów, opryskliwy wobec personelu. Podejrzewano, że pacjent nie współpracuje w pełni przy braniu leków, mimo iż przyjmował lek w postaci tabletek szybko rozpuszczających się. Przeprowadzono rozmowę z chorym, wyjaśniając konieczność regularnego przyjmowania leku i wskazując na korzyści wynikające z dotychczasowego leczenia (lepsze samopoczucie, uspokojenie, nieobecność objawów wynikających z podejrzliwości, lepszy sen, możliwość korzystania z przepustek). Pacjent deklarował chęć współpracy, ale w kolejnych dniach jego stan się nie zmienił. Zaproponowano terapię lekiem o przedłużonym działaniu, co początkowo mężczyzna odrzucił. Odmówiono kolejnej przepustki z powodu pogorszenia stanu chorego i niepełnej współpracy w leczeniu. Pacjent sam za kilka dni zaproponował, że zgodzi się na lek o przedłużonym działaniu, jeżeli to sprawi, że będzie mógł wyjść na przepustkę. Podano zatem 25 mg risperidonu o przedłużonym działaniu. Po kilku dniach od iniekcji pacjent, powołując się na wcześniejsze ustalenia, zażądał przepustki, którą otrzymał.

Wrócił na oddział niechętnie, w rozmowach z personelem poruszał jeden temat – wypisu ze szpitala. Negował dalszą potrzebę pobytu tam, twierdził, że „wszystko mu przeszło”, że chce wrócić do pracy i do domu. Po kolejnej iniekcji 37,5 mg risperidonu o przedłużonym działaniu zaprzestano suplementacji doustnej tym lekiem i pacjenta wypisano do domu z rozpoznaniem zespołu paranoidalnego i dalszym zaleceniem leczenia ambulatoryjnego w Poradni Zdrowia Psychicznego oraz przyjmowania leku w dawce 37,5 mg co 2 tygodnie. Badania laboratoryjne w czasie pobytu na oddziale nie wykazywały żadnych odchyleń od normy.