Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 23

Pacjent spełnia kryteria rozpoznania epizodu depresyjnego o nasileniu umiarkowanym (F32.11) bez objawów psychotycznych z objawami somatycznymi.

Z notatki od lekarza rodzinnego wynikało, że postawił on u pacjenta rozpoznanie „depresji maskowanej”, wiążąc wystąpienie dolegliwości bólowych ze zmianą sytuacji życiowej mężczyzny, polegającą na wyprowadzce syna z domu. Zwrócił także uwagę na pogorszenie funkcjonowania społecznego pacjenta. W obowiązującym w Polsce systemie klasyfikacji chorób ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) rozpoznanie „depresja maskowana” nie figuruje. Dawniej określenie to obejmowało zaburzenia depresyjne, gdzie na pierwszy plan wysuwały się objawy somatyczne lub inne (np. zaburzenia snu), ale w obrazie klinicznym nie było widać typowych objawów depresyjnych. Dopiero podanie leków przeciwdepresyjnych przynosiło poprawę stanu chorego, co uważano za tzw. dowód ex juvantibus.

U opisywanego pacjenta, w związku z wykluczeniem podłoża somatycznego w diagnostyce różnicowej zgłaszanych skarg bólowych, można brać pod uwagę rozpoznania:

♦ depresji (F32);

♦ depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F31);

♦ zaburzeń występujących pod postacią somatyczną, tj. somatyzacyjnych (F45.0);

♦ zaburzeń występujących pod postacią somatyczną (niezróżnicowanych) (F45.1);

♦ uporczywych bólów psychogennych (F45.4);

♦ zaburzeń hipochondrycznych (F45.2).

F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją)

Rozpoznanie wymaga stwierdzenia:

♦ co najmniej 2-letniego okresu utrzymywania się wielorakich i zmiennych dolegliwości somatycznych przy braku adekwatnych przyczyn somatycznych;

♦ uporczywej odmowy akceptowania porad i zapewnień wielu lekarzy co do nieobecności schorzeń somatycznych warunkujących objawy;

♦ pewnego upośledzenia funkcjonowania społecznego i rodzinnego wynikającego z dolegliwości i zmian zachowania.

W opisywanym przypadku spełnione jest kryterium czasowe (2 lata) utrzymywania się objawów fizykalnych, których nie można wyjaśnić obecnością choroby somatycznej. Niespełnione są pozostałe kryteria niezbędne do rozpoznania zaburzeń somatyzacyjnych. Pacjent, oprócz wizyt u lekarza rodzinnego, nie podejmował konsultacji i badań u innych lekarzy. Nie poszukiwał uporczywie świadczeń medycznych. Po uzyskaniu od lekarza rodzinnego informacji, że niewskazane jest przyjmowanie leków przeciwbólowych nie zażywał ich. Przyjął do wiadomości zapewnienie, że powodem dolegliwości nie jest choroba somatyczna i podjął leczenie zalecone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). U pacjenta nie występuje również sześć objawów z listy wymienionej w klasyfikacji (objawy żołądkowo-jelitowe, sercowo-naczyniowe, moczowo-płciowe, skórne lub bólowe). Jedynym objawem bólowym obecnym u mężczyzny są „bóle całego ciała” – pobolewania kończyn, rąk lub stóp, stawów.

Z tych samych przyczyn nie można u pacjenta rozpoznać zaburzeń występujących pod postacią somatyczną, niezróżnicowanych (F45.1).

F45.2 Zaburzenie hipochondryczne

Do rozpoznania konieczne są:

♦ trwałe przekonanie o obecności co najmniej jednej choroby somatycznej warunkującej zgłaszany objaw lub objawy, chociaż w wielokrotnie powtarzanych badaniach nie stwierdza się odpowiednich przyczyn, albo uporczywe skupianie się na domniemanym zniekształceniu lub zmianie budowy ciała;

♦ uporczywy brak akceptacji wyników porad i zapewnień różnych lekarzy, że objawy nie są związane z żadną chorobą somatyczną czy odchyleniem od normy.

Rozpoznanie zaburzeń hipochondrycznych (F45.2) można wykluczyć, gdyż lęk przed chorobą nie jest w tym przypadku centralnym objawem. Istotną cechą tych zaburzeń jest trwałe zaabsorbowanie pacjenta możliwością występowania u niego jednej lub kilku poważnych i postępujących chorób somatycznych.

F45.4 Uporczywe bóle psychogenne

Jeśli chodzi o uporczywe bóle psychogenne, to do rozpoznania:

♦ konieczny jest uporczywy, ciężki i sprawiający cierpienie ból, trwający co najmniej 6 miesięcy i przez większość czasu w sposób ciągły, jakiejkolwiek części ciała, którego przyczyn nie wyjaśniają adekwatnie żaden proces fizjologiczny ani zaburzenie somatyczne, a który stale skupia uwagę pacjenta (chociaż to kryterium jest w tym przypadku spełnione, to należy się zastanowić nad tym, czy obecny jest czynnik wykluczający rozpoznanie uporczywych bólów psychogennych);

♦ najczęściej stosowane są przesłanki wykluczenia: zaburzenie nie występuje w schizofrenii lub zaburzeniach pokrewnych (F20–F29) ani w którymkolwiek z zaburzeń nastroju (F30–F39), zaburzeń somatyzacyjnych (F45), zaburzeń niezróżnicowanych pod postacią somatyczną (F45.1) lub zaburzenia hipochondrycznego (F45.2).

Z uwagi na brak objawów psychotycznych i zaburzeń funkcji poznawczych możemy wykluczyć zaburzenia F20–F29. Inaczej sprawa ma się, jeśli chodzi o wykluczenie zaburzeń nastroju.

Pacjent spełnia kryteria rozpoznania epizodu depresyjnego o nasileniu umiarkowanym (F32.11) bez objawów psychotycznych z objawami somatycznymi.

Obecne są u niego:

♦ utrata zainteresowań;

♦ zmniejszona energia, zwiększona męczliwość;

♦ obniżona samoocena;

♦ skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się;

♦ zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej;

♦ zaburzenia snu.

Wystąpienie wielorakich objawów somatycznych po 40. roku życia może się okazać wczesnym przejawem pierwotnych zaburzeń depresyjnych. Depresja może być kolejnym nawrotem choroby afektywnej, która nie została dotychczas rozpoznana, lub pierwszym epizodem depresyjnym – tzw. depresją o późnym początku. Do czynników ryzyka depresji o późnym początku zaliczamy m.in. wydarzenia życiowe (np. śmierć bliskiej osoby), niesprawność związaną z chorobami somatycznymi i izolację społeczną. U pacjenta początek dolegliwości zbiegł się z wyprowadzką syna i zmianą sytuacji życiowej. Mężczyzna został sam w dużym, pustym domu. Wcześniej na zajęcia w Klubie Seniora chętnie dowoził go syn, który teraz wyprowadził się do innego miasta i przestał być dostępny czasowo. Pacjent na spotkania towarzyskie musiał zatem od tej pory podróżować komunikacją miejską, co stanowiło dla niego dużą niekorzystną zmianę życiową. Przyznawał, że czuje się „uwięziony w pustym domu”, który jest położony daleko od centrum miasta.

W przypadku tak późnego ujawnienia się objawów depresyjnych zawsze należy zadać sobie pytanie, czy u danej osoby już wcześniej (w przeszłości) pojawiały się epizody obniżonego i/lub podwyższonego nastroju. Bardzo duża aktywność przedchorobowa, utrzymywanie mimo zaawansowanego wieku licznych relacji towarzyskich, działalność w stowarzyszeniach, duża aktywność fizyczna – wszystko to nasuwa podejrzenie, że możemy mieć do czynienia z osobą o temperamencie hipertymicznym, a tym samym z większym ryzkiem występowania dwubiegunowych zaburzeń nastroju. Ważne jest zebranie możliwie obiektywnego wywiadu dotyczącego funkcjonowania pacjenta. Niezmiernie często zdarza się, że pacjenci cierpiący na chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD) nie zauważają u siebie objawów hipomanii/manii, traktując je jako okres bardzo dobrego samopoczucia. Bywa również, że epizody obniżonego nastroju są przez nich traktowane jako skutek czynników sytuacyjnych, przemęczenia, pory roku i nie są interpretowane jako stan chorobowy. W tych sytuacjach dopiero wywiad zebrany od osób bliskich może rozstrzygnąć, czy u danego chorego można rozważać rozpoznanie ChAD. W opisywanym przypadku ani dokładny wywiad zebrany od pacjenta, ani relacja syna nie potwierdziły, aby w przeszłości występowały u niego epizody zaburzeń nastroju.

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku dokładnej analizy wymaga także lista leków, które przyjmują oni z powodu chorób somatycznych, pod kątem ich wpływu na nastrój (np. beta-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych, kortykosteroidy, cytostatyki, interferon alfa należą do leków o działaniu depresjogennym). Opisywany pacjent poza citalopramem włączonym przez lekarza rodzinnego nie przyjmował żadnych innych leków. Jego jedyne choroby przewlekłe stanowiły zaburzenie czynności nerek o nasileniu łagodnym i miernie nasilone zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.

Rozpoznanie ostateczne

Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione wyżej czynniki, u opisywanego pacjenta rozpoznano epizod depresyjny o nasileniu umiarkowanym (F32.11) bez objawów psychotycznych z objawami somatycznymi i wdrożono stosowne leczenie farmakologiczne. W notatce przekazanej psychiatrze lekarz rodzinny postawił rozpoznanie depresji maskowanej, co nie zostało potwierdzone przez psychiatrę (zob. uwagi wyżej).