Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 29

W 2003 r. pacjentkę po raz pierwszy hospitalizowano na oddziale psychiatrycznym. Powodem przyjęcia do szpitala była ciężka depresja z myślami i tendencjami samobójczymi. W dniu poprzedzającym hospitalizację chora podjęła próbę samobójczą przez nadużycie leków nasennych, które znalazła w domu i popiła alkoholem. Została znaleziona nieprzytomna. W trakcie tego epizodu pojawiły się również objawy psychotyczne pod postacią urojeń dysmorfofobicznych: pacjentka czuła się bardzo brzydka, odstraszająca innych; dodajmy, że przekonania te były zdecydowanie nieadekwatne do jej rzeczywistego wyglądu. U chorej rozpoczęto leczenie amitryptyliną w dawce do 200 mg/24 h i perazyną w dawce do 300 mg/24 h, uzyskując remisję objawową (po 6 tygodniach).

Po kilku miesiącach dobrego samopoczucia pacjentka odstawiła leki (bez konsultacji z lekarzem). Po kolejnych paru miesiącach doszło do nawrotu objawów depresyjnych (znacznie obniżonego nastroju, anhedonii i znacznej anergii, której towarzyszyła bezsenność, utrata masy ciała o 10 kg w ciągu 2 miesięcy, zahamowanie psychoruchowe, zaburzenia koncentracji uwagi, nieadekwatne poczucie winy oraz nawracające myśli o śmierci). Zastosowano leczenie klomipraminą w dawce 225 mg/24 h. Po 4 tygodniach leczenia uzyskano remisję objawową, jednak u pacjentki wystąpiły działania niepożądane (ból głowy, zaparcia, suchość w jamie ustnej, zwiększone wydzielanie potu oraz zmniejszenie libido). Zdecydowano o stopniowym odstawieniu klomipraminy.

W 2005 r. u pacjentki rozwinął się po raz kolejny epizod chorobowy, który charakteryzował się następującymi objawami: drażliwością, bezsennością, poczuciem nadmiaru energii, znacznie zwiększoną aktywnością psychoruchową oraz urojeniami wielkościowymi. Chora twierdziła, że jest matematycznym geniuszem, a Nagrodę Nobla z dziedziny ekonomii „ma w kieszeni”. Mówiła również, że 2 lata wcześniej, gdy była nieprzytomna po podjęciu próby samobójczej, została zgwałcona i „straciła cnotę”. Nie miała przy tym poczucia choroby i – co oczywiste w tym kontekście – nie widziała potrzeby leczenia ani nie wyrażała zgody na przyjęcie do szpitala. W związku z charakterem występujących objawów rozpoznano u pacjentki epizod maniakalny z objawami psychotycznymi. Po zmianie rozpoznania z dużej depresji (major depressive disorder, MDD) na chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD) podjęto decyzję o włączeniu do leczenia olanzapiny w dawce 20 mg/24 h oraz kwasu walproinowego w dawce 1500 mg/24 h. Uzyskano istotną poprawę objawową już w 1. tygodniu terapii. Niestety, pacjentka znacznie przybrała na wadze (w ciągu pierwszych 7 dni leczenia masa jej ciała zwiększyła się o 3 kg). Nie mogąc zaakceptować tego działania niepożądanego, chora ponownie zrezygnowała z farmakoterapii.

W kwietniu 2006 r. u pacjentki wystąpił kolejny epizod depresyjny, podczas którego podjęła drugą próbę samobójczą poprzez nadużycie leków. W wyniku tej próby pacjentkę hospitalizowano na oddziale intensywnej terapii, skąd została przeniesiona na stacjonarny oddział psychiatryczny (gdzie pozostawała przez 2 miesiące). Zastosowano leczenie sertraliną w dawce 100 mg/24 h oraz węglanem litu w dawce 1000 mg/24 h (2 tabletki – 0 – 2 tabletki), uzyskując wartość stężenia litu we krwi równą 0,72 mmol/l. Wprowadzenie takiego schematu leczenia pozwoliło uzyskać remisję. Po uzyskaniu dobrego efektu klinicznego zdecydowano się stopniowo odstawić sertralinę, kontynuując monoterapię z użyciem litu.

Po kilku tygodniach leczenia u pacjentki wystąpiły nasilone zmiany trądzikowe, które chora wiązała ze stosowaniem litu. Po ok. 4 miesiącach odstawiła lek, kategorycznie odmawiając kontunuowania terapii węglanem litu. W tym okresie pacjentka pracowała w sklepie jako sprzedawczyni. Po zaprzestaniu stosowania litu stała się drażliwa, napięta, miała poczucie, że nawet drobne problemy ją przerastają, „przejmowała się wszystkim”, przestała chodzić do pracy. Zaczęła doświadczać niskiej samooceny; często porównywała się z innymi i porównanie to wypadało na jej niekorzyść. Pacjentka uważała, że jest gorsza, nic niewarta, że zawsze będzie sama, że w przeszłości nic się jej nie udało, nie podjęła studiów, nie może się skupić, uważała, że jest „głupia i upośledzona umysłowo”. Przekonania te miały charakter urojeń depresyjnych. Pojawiły się również myśli samobójcze.

Chorą przyjęto do szpitala. Pacjentka spędziła 6 tygodni na stacjonarnym oddziale psychiatrycznym, jednak nadal kategorycznie odmawiała zgody na wprowadzenie do terapii litu. Wobec tego zdecydowano się na zastosowanie risperidonu w dawce 2 mg/24 h, kwasu walproinowego w dawce 1500 mg/24 h, karbamazepiny w dawce 600 mg/24 h oraz wenlafaksyny w dawce 150 mg/24 h (zamienionej następnie na sertralinę przyjmowaną w dawce 100 mg/24 h). Do zamiany wenlafaksyny na sertralinę doszło ze względu na wystąpienie znacznej drażliwości oraz bezsenności. U pacjentki nie zdecydowano się na wprowadzenie do leczenia olanzapiny lub kwetiapiny w związku z danymi z wywiadu o zwiększeniu masy ciała w czasie uprzedniego leczenia olanzapiną.

Pacjentka została wypisana w częściowej remisji objawowej. Przez kolejne 4 miesiące u chorej utrzymywały się objawy rezydualne, takie jak: nieadekwatny pesymizm (depresyjne schematy poznawcze), nadmierna senność w ciągu dnia oraz obniżony poziom motywacji i nadmierna męczliwość. Mimo występowania tych objawów chora wróciła do pracy. W domu dość dobrze radziła sobie z codziennymi obowiązkami. W kolejnych miesiącach leczenia ambulatoryjnego odstawiono risperidon, utrzymując stosowanie walproinianu, karbamazepiny i sertraliny. Pacjentka zgłaszała się regularnie do kontroli co 2–3 miesiące.

W tym czasie zaczęła studiować ekonomię. Poznała chłopaka, z którym wzięła ślub. Mąż wiedział o jej chorobie i hospitalizacjach w przeszłości, ale dotychczas nie był świadkiem jej epizodu chorobowego. Małżeństwo układało się dobrze, a stan psychiczny pacjentki był zadowalający. Po ukończeniu studiów podjęła pracę jako ekonomistka w prywatnym przedsiębiorstwie.

Oboje z mężem bardzo chcieli mieć dziecko i spontanicznie zainicjowali rozmowę z lekarzem na temat bezpieczeństwa stosowania leków psychotropowych w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią.

W związku z chęcią posiadania przez pacjentkę i jej męża dziecka podjęto decyzję o bardzo powolnym odstawieniu leków. Najpierw stopniowo odstawiono sertralinę, a potem karbamazepinę. Proces odstawiania leków u chorej trwał przez ok. 6 miesięcy. Kolejne 4 miesiące zajęło odstawianie kwasu walproinowego. Jesienią 2012 r. u pacjentki doszło do gwałtownego nawrotu objawów ostrej manii, było to w okresie, gdy już nie przyjmowała żadnego leku. W ciągu tygodnia chora stała się zdezorganizowana w zachowaniu, napięta, drażliwa, chaotyczna, pobudzona, cierpiąca z powodu bezsenności. Pojawiły się liczne, niespójne urojenia: miała przekonanie, że wokół niej dzieją się dziwne rzeczy, występowały urojenia posłannicze, religijne oraz wielkościowe. Chora przestała miesiączkować (wykluczono ciążę). Pacjentka nie miała poczucia choroby; nie zgadzała się na hospitalizację ani inne formy leczenia. Mąż był przerażony zaistniałą sytuacją. Miał dużą trudność w zrozumieniu i adaptacji do faktu zachorowania żony. Wprawdzie znał historię problemów psychiatrycznych swojej partnerki, ale nie zdawał sobie sprawy z tego, czym jest ChAD ani jakie mogą być przejawy i konsekwencje tego zaburzenia.

W związku z wystąpieniem wyżej opisanych objawów zastosowano następujące leki: arypiprazol w dawce 15 mg/24 h (ostatecznie zwiększonej do 30 mg/24 h), kwas walproinowy w dawce 1000 mg/24 h (później zwiększonej do 1500 mg/24 h) oraz klorazepat w dawce 5 mg 2 × dziennie. Tę próbę leczenia podjęto w trybie ambulatoryjnym.

Po wprowadzeniu leczenia w ambulatorium pacjentka stała się bardzo pobudzona psychoruchowo, agresywna słownie i fizycznie; doświadczała bardzo silnego lęku, a także występowały u niej nasilone urojenia; przejawiała również cechy dezorganizacji zachowania i myślenia. Podjęto decyzję o hospitalizacji, na którą chora po dłuższej rozmowie wyraziła zgodę. Pacjentka przebywała na oddziale stacjonarnym przez 2 miesiące. Początkowo nie uzyskiwano odpowiedzi terapeutycznej na leki. W związku z brakiem poprawy zdecydowano się na wykonanie serii zabiegów elektrowstrząsowych (EW). Łącznie przeprowadzono 12 takich zabiegów, uzyskując remisję objawową. Przed rozpoczęciem cyklu terapii EW stopniowo odstawiono kwas walproinowy.

Planując kolejne etapy terapii, w rozmowach z pacjentką oraz jej mężem zwrócono uwagę na potencjalne działanie teratogenne kwasu walproinowego. Dlatego odstąpiono od ponownego zastosowania wspomnianego leku. Zamiast tego włączono klozapinę w dawce 400 mg/24 h.

Po włączeniu klozapiny pacjentka czuła się dobrze. Nastrój miała wyrównany i twierdziła, że jest szczęśliwa. Wystąpiły u niej jednak objawy uboczne w postaci ślinienia się i przybierania na wadze. Pacjentka wróciła do pracy, lecz skarżyła się na utrzymującą się senność i „rozleniwienie”, a także wzmożony apetyt. Po pewnym czasie pojawiły się problemy w pracy. Pacjentka została zdegradowana, zarzucano jej, że pracuje zbyt powoli. Po ok. 1,5 roku w ramach redukcji etatów została zwolniona z pracy. W opisywanym okresie pacjentka razem z mężem starali się o dziecko.

W czerwcu 2014 r. pacjentka zaszła w ciążę. Przez całą ciążę przyjmowała klozapinę w dawce 100 mg/24 h. Wprawdzie była w wyrównanym stanie psychicznym, jednak masa jej ciała zwiększyła się o ponad 20 kg oraz rozpoznano u niej nietolerancję glukozy. Dwa tygodnie przed wyznaczonym terminem porodu pacjentka urodziła zdrową dziewczynkę. Chora bardzo obawiała się porodu siłami natury. Wspólnie z prowadzącym lekarzem psychiatrą przedyskutowano argumenty za i przeciw przeprowadzeniu cięcia cesarskiego. Ostatecznie chora zdecydowała się na rozwiązanie poprzez ten zabieg.

Po porodzie pacjentka poprosiła o zmianę leków, podkreślając, że „nie chce już tyć, ślinić się ani zasypiać w ciągu dnia”. Chora akceptowała leczenie z użyciem klozapiny jedynie z powodu starania się o dziecko. Po porodzie jednak odmówiła kontynuowania takiej formy terapii. Wobec tego zalecono przyjmowanie kwasu walproinowego w dawce 1500 mg/24 h oraz perazyny w dawce 200 mg/24 h.

Po ok. 2 tygodniach u pacjentki nastąpił nawrót objawów chorobowych: bezsenność, zaburzenia koncentracji uwagi, brak zainteresowania dzieckiem, strach przed ciemnością, urojeniowe poczucie „zawieszenia między niebem a ziemią”, a także urojenia wielkościowe i dziwaczne. Z powodu tych objawów chorą po raz kolejny przyjęto do szpitala; rozpoznano u niej epizod manii psychotycznej z cechami lekooporności. Podczas 2-miesięcznej hospitalizacji przeprowadzono serię 10 zabiegów EW, po których u chorej wystąpiły przemijające zaburzenia pamięci.

Po zakończeniu hospitalizacji, w warunkach ambulatoryjnych podjęto leczenie z użyciem klozapiny w dawce 200 mg/24 h (próby włączenia tego leku w większych dawkach nie powiodły się z powodu działań niepożądanych) oraz arypiprazolu w dawce 15 mg/24 h i sertraliny w dawce 50 mg/24 h. To ostatnie zalecenie wynikało z rozwijających się u chorej pod koniec pobytu na oddziale objawów depresyjnych. Zastosowanie takiego schematu farmakoterapii pozwoliło uzyskać remisję objawową, która utrzymuje się po dziś dzień. Obecnie pacjentka bez problemów zajmuje się dzieckiem i cieszy się dobrymi relacjami z najbliższymi; nie myśli jednak o powrocie do pracy.