Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 31

Rozpoznanie ChAD u pacjentki z wieloletnim wywiadem w kierunku depresji: błąd diagnostyczny czy (poprawna) konwersja rozpoznania?

Diagnostyka różnicowa MDD i choroby dwubiegunowej jest jednym z poważniejszych wyzwań klinicznych w psychiatrii. Ponieważ epizody depresyjne (pełnoobjawowe lub subkliniczne) są dominującymi zespołami psychopatologicznymi w przebiegu ChAD, to u ok. 60% pacjentów z zaburzeniami ze spektrum dwubiegunowego dochodzi często do błędnego rozpoznawania depresji jednobiegunowej (zob. ramki poniżej). Zaznaczmy jednak, że nie w każdym takim przypadku należy mówić o „pomyłce diagnostycznej”, gdyż pierwszy zespół hipomaniakalny, maniakalny lub mieszany może rozwinąć się u chorego, który już wielokrotnie doświadczał epizodów depresyjnych. W badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszego opracowania (w ramach którego przeanalizowano dane kliniczne 122 pacjentów ze wstępnym rozpoznaniem MDD, leczonych w ambulatorium w latach 1979–2009) stwierdzono, że zmiana rozpoznania na ChAD nastąpiła u 32,8% osób, a średni czas potrzebny do sformułowania prawidłowej diagnozy wynosił 8,64–9,27 roku. Do podobnych wniosków doprowadziły badania przeprowadzone w Szwajcarii, we Włoszech i w Niemczech.

Najczęściej stawiane błędne diagnozy u pacjentów z ChAD

♦ Duża depresja: 60%

♦ Zaburzenia lękowe: 26%

♦ Zaburzenia osobowości: dyssocjalne lub typu borderline: 17%

♦ Nadużywanie/uzależnienie od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych: 14%

♦ Zaburzenie schizoafektywne: 11%

ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa.

Źródło: Hirschfeld R.M., Lewis L., Vornik L.A.: Perceptions and impact of bipolar disorder: How far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry 2003, 64(2), 161–174.

Możliwe przyczyny zbyt częstego rozpoznawania MDD u chorych na ChAD

♦ Występowanie depresyjnych schematów poznawczych i związanej z nimi skłonności do przywoływania wyłącznie negatywnych wspomnień (mood-congruent memory bias); wskutek tych zaburzeń pacjenci doświadczający epizodu depresyjnego ChAD mogą wyrażać przekonanie o tym, że „zawsze byli depresyjni”

♦ Nieuświadamianie sobie patologicznego charakteru objawów hipomaniakalnych przez chorych i członków ich rodzin

♦ Niezgłaszanie występowania subklinicznych objawów zaburzeń afektywnych

♦ Strach przed stygmatyzacją, który może utrudniać chorym dzielenie się informacjami o występujących u nich objawach (przy czym pacjenci zazwyczaj uważają symptomy depresyjne za mniej „naznaczające” od maniakalnych)

♦ Nakładanie się objawów zaburzeń współwystępujących (np. zaburzeń lękowych lub zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych) na symptomy choroby afektywnej

ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa; MDD (major depressive disorder) – duża depresja.

Źródło: Perlis R.H.: Misdiagnosis of bipolar disorder. Am. J. Manag. Care 2005, 11(supl. 9), S271–S274; za: Jaeschke R.: Cechy dwubiegunowości u kobiet z objawami depresji poporodowej. Praca doktorska. Wydział Lekarski UJ CM, Kraków 2014 (zmodyfikowano).

Zestawienie czynników predykcyjnych konwersji diagnozy z MDD w kierunku ChAD przedstawiono w poniższej ramce.

Zestawienie danych na temat czynników predykcyjnych zmiany rozpoznania z MDD na ChAD

♦ Wczesny wiek zachorowania (< 25 lat) lub szybkie rozwinięcie się ciężkiego epizodu depresyjnego

♦ Liczne epizody depresyjne w przeszłości

♦ Depresja z nadmierną sennością w ciągu dnia

♦ Depresja z zahamowaniem psychoruchowym

♦ Ujawnienie się objawów hipomaniakalnych w przebiegu terapii z użyciem leków przeciwdepresyjnych

♦ Dodatni wywiad w kierunku zaburzeń dwubiegunowych

ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa; MDD (major depressive disorder) – duża depresja.

Źródło: Angst J., Sellaro R., Stassen H.H., Gamma A.: Diagnostic conversion from depression to bipolar disorders: Results of a long-term prospective study of hospital admissions. J. Affect. Disord. 2005, 84(2–3), 149–157, doi: 10.1016/S0165-0327(03)00195-2.

U pacjentki rozpoznano ChAD po 4 latach od wystąpienia pierwszego epizodu depresyjnego. Historia jej choroby stanowi ilustrację procesu konwersji rozpoznania – nie zaś pomyłki diagnostycznej. Warto jednak zwrócić uwagę na pewne cechy kliniczne, które mogły wskazywać na występowanie zaburzeń dwubiegunowych u tej pacjentki (tab. 3). Były nimi:

♦ wczesny wiek zachorowania (w 18. roku życia);

♦ dodatni wywiad w kierunku licznych epizodów depresyjnych;

♦ depresja psychotyczna;

♦ burzliwy przebieg epizodów depresyjnych, z licznymi zaostrzeniami i krótkoterminowymi okresami znaczącej poprawy.

Leczenie

Historia leczenia opisywanej pacjentki stanowi ilustrację dylematów związanych z terapią chorych na ChAD z cechami lekooporności. Fakt, że kobieta kilkakrotnie przerywała terapię (co miało negatywny wpływ na stan jej zdrowia) każe zwrócić uwagę na znaczenie psychoedukacji w procesie leczenia chorych z zaburzeniami afektywnymi.

Tabela 3.

Cechy epizodu depresyjnego uważane za bardziej charakterystyczne dla ChAD

ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi; ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa; DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; MDD (major depressive disorder) – duża depresja.

Źródło: Dudek D., Siwek M.: Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej. W: D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia, Poznań 2012, 37–54; Hirschfeld R.M.: Differential diagnosis of bipolar disorder and major depressive disorder. J. Affect. Disord. 2014, 169(supl. 1), S12–S16, doi: 10.1016/S0165–0327(14)70004–7; za: Jaeschke R.: Cechy dwubiegunowości u kobiet z objawami depresji poporodowej. Praca doktorska. Wydział Lekarski UJ CM, Kraków 2014 (zmodyfikowano i uzupełniono).

W 2003 r., gdy u pacjentki rozpoznano epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi, zastosowano skojarzoną farmakoterapię z użyciem amitryptyliny (trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego, TLPD) oraz perazyny (klasycznego leku przeciwpsychotycznego z grupy pochodnych fenotiazyny). Ten schemat postępowania zgadza się z aktualnymi zaleceniami polskich ekspertów, wskazujących na zasadność podawania TLPD (amitryptyliny lub klomipraminy) chorym z głębokimi, wymagającymi hospitalizacji epizodami depresyjnymi. Ponadto stosowanie politerapii z użyciem leku przeciwdepresyjnego oraz przeciwpsychotycznego (LPP; klasycznego lub atypowego) jest leczeniem z wyboru u pacjentów z depresją psychotyczną. Zarazem jednak trzeba pamiętać, że osoby przyjmujące TLPD obarczone są większym ryzykiem występowania ubocznych objawów antycholinergicznych (np. suchości w ustach lub zaparć), a także nudności niż chorzy stosujący leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI).

W 2005 r. (po zmianie rozpoznania z MDD na ChAD) u pacjentki zastosowano olanzapinę i pochodne kwasu walproinowego (zgodne z aktualnymi wytycznymi postępowania u chorych z rozpoznaniem epizodu maniakalnego). Mimo uzyskania dobrego efektu terapeutycznego pacjentka zrezygnowała z terapii z powodu szybkiego zwiększania się masy ciała. Wystąpienie takiego objawu ubocznego nie dziwi, zważywszy na fakt, że spośród wszystkich atypowych LPP to właśnie olanzapina wydaje się cechować największym potencjałem wywoływania przyrostu masy ciała. Wyniki licznych badań wskazują, że również stosowanie kwasu walproinowego może przyczyniać się do jej zwiększenia (efekt ten ujawnia się zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy terapii i występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn).

W 2006 r., gdy u chorej rozwinął się kolejny ciężki epizod depresyjny (podjęła wówczas drugą próbę samobójczą), rozpoczęto leczenie skojarzone z użyciem LPD (sertraliny) oraz leku normotymicznego I generacji (węglanu litu). Po uzyskaniu remisji stopniowo odstawiono sertralinę oraz rozpoczęto leczenie podtrzymujące z zastosowaniem litu w monoterapii. Wyniki niedawno opublikowanego przeglądu systematycznego z metaanalizą wskazują, że węglan litu skuteczniej niż placebo zapobiega nawrotom epizodów maniakalnych lub depresyjnych osób z ChAD typu I. Jakkolwiek wykazuje większą skuteczność przeciwmaniakalną niż leki przeciwpadaczkowe, to nie różni się od nich pod względem efektywności przeciwdepresyjnej. Stosowanie litu u osób z zaburzeniami afektywnymi (ChAD lub MDD) pozwala również istotnie zmniejszyć ryzyko samobójstwa.

Niemniej i w tym przypadku chora postanowiła przerwać terapię, gdyż wkrótce wystąpiły u niej zmiany skórne (trądzikowe). Ten problem dermatologiczny mógł mieć inne przyczyny niż stosowanie litu. W początkowym okresie terapii z użyciem tego leku u niektórych pacjentów opisuje się krótkotrwałe dolegliwości związane z drżeniem mięśniowym, biegunką, zwiększonym pragnieniem, poliurią, bólami głowy i wymiotami. Dotychczas opisano jeden przypadek wystąpienia wysypki u chorego na ChAD, który niewiele wcześniej zaczął przyjmować węglan litu. Natomiast znanym faktem jest nasilanie się zmian skórnych u pacjentów z łuszczycą, stosujących lit.

Wkrótce po przerwaniu leczenia normotymicznego u pacjentki rozwinął się kolejny epizod depresji psychotycznej z myślami samobójczymi. Zastosowano wówczas politerapię z użyciem risperidonu, wenlafaksyny, kwasu walproinowego oraz karbamazepiny. Decyzja o włączeniu dwóch różnych leków przeciwpadaczkowych podyktowana była wystąpieniem kilku nawrotów choroby w krótkich odstępach czasu. Ponieważ u chorych z depresją psychotyczną leczenie skojarzone z użyciem LPD i LPP jest skuteczniejsze niż monoterapia LPD, to dodatkowo zastosowano risperidon i wenlafaksynę. Zważywszy na fakt, że przyjmowanie wenlafaksyny przez osoby z ChAD jest czynnikiem ryzyka zmiany fazy z depresyjnej na maniakalną, wkrótce zaprzestano podawania tego leku, włączając w jego miejsce sertralinę.

Bezpieczeństwo stosowania leków normotymicznych u kobiet w ciąży

Przyjmowanie kwasu walproinowego w czasie ciąży zwiększa ryzyko występowania wad wrodzonych u płodu (dotyczy to zwłaszcza ryzyka nieprawidłowości rozwoju cewy nerwowej). Podobną zależność stwierdzono w przypadkach stosowania karbamazepiny (która jednak jest bezpieczniejsza w tym zakresie niż kwas walproinowy lub jego pochodne). Dlatego w okresie starania się o dziecko pacjentka podjęła decyzję o zaprzestaniu przyjmowania tych leków normotymicznych. Odstawienie sertraliny (której stosowanie nie wiąże się z większym ryzykiem występowania powikłań położniczych lub efektów teratogennych) podyktowane było niechęcią chorej do farmakoterapii „w ogóle”. Należy zaznaczyć, że odstawianie leków przed planowaną ciążą zostało uzgodnione z lekarzem i nastąpiło po długim okresie pełnej remisji objawowej. Co więcej, dawki leków były powoli i stopniowo redukowane w ciągu wielu miesięcy. Te dwa czynniki (długotrwała remisja i bardzo powolne odstawienie leków) są zgodne z zaleceniami postępowania u kobiet planujących ciążę i pozwalały mieć nadzieję, że nawrót nie nastąpi. Niestety, tak się nie stało, zatem dalsze starania o posiadanie dziecka musiały uwzględniać konieczność kontynuowania farmakoterapii.

Stosowanie klozapiny u pacjentek w ciąży

Po wyczerpaniu innych metod terapeutycznych u chorej rozpoczęto leczenie klozapiną, która ma status leku trzeciego wyboru u pacjentów z ChAD. Obecnie dostępnych jest bardzo niewiele danych na temat bezpieczeństwa stosowania tego związku u kobiet w ciąży. Ogólnie uważa się, że klozapina jest dość bezpiecznym lekiem u kobiet spodziewających się dziecka. Ponieważ jednak donoszono o pojedynczych przypadkach powikłań położniczych u pacjentek przyjmujących ten lek, to decyzję o włączeniu klozapiny zawsze należy podejmować ze szczególną rozwagą.