Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 24

Obraz kliniczny depresji w podeszłym wieku znacząco różni się od obrazu depresji w młodszych populacjach wiekowych. W starszych grupach wiekowych bardziej zaznaczone są dolegliwości bólowe, zaburzenia uwagi, pamięci oraz zwolnienie tempa procesów poznawczych. Pacjenci częściej koncentrują się w swoich wypowiedziach na zaburzeniach poznawczych, somatycznych, zmęczeniu, utracie zainteresowań, rzadko natomiast wypowiadają skargi na obniżenie nastroju, dlatego depresja wieku podeszłego nazywana bywa „depresją bez smutku”. Wyraźnie zaznaczone jest też zwykle poczucie beznadziejności. Specyficzne cechy obrazu klinicznego depresji w wieku podeszłym są powodem częstego nierozpoznawania choroby w tej populacji wiekowej (zdaniem niektórych autorów nierozpoznane pozostaje aż 50% przypadków depresji wieku podeszłego). Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji zwiększa obecność u pacjenta chorób somatycznych, szczególnie dotyczących układu krążenia i zmian naczyniopochodnych w mózgu. Należy ponadto pamiętać, że w wieku podeszłym często dokonuje się tzw. bilansu życia: pacjenci dochodzą do wniosku, że już wszystko, co ciekawe, przeżyli, że nic dobrego ich nie czeka, konfrontują się ze zmniejszoną sprawnością fizyczną, z narastaniem cech zmniejszonej wydolności oraz uciążliwych objawów somatycznych (głównie bólowych, trawiennych itp.). Sprzyja to refleksyjnemu podejściu do problemów dnia codziennego i perspektyw życiowych, współgrając z często obserwowanymi w tym wieku postawami rezygnacyjnymi. Trzeba jednak pamiętać, że ludzie starsi mają pełne prawo do życia w komforcie, wolnego od dolegliwości i trosk, oraz do zadowolenia ze swoich życiowych osiągnięć, dlatego nie można przyjmować postawy, że skoro mamy do czynienia z człowiekiem starszym, który przeżył już większość swego życia, „to nic dziwnego, że ma depresję”.

Leczenie depresji u osób w wieku podeszłym

Leczenie depresji w wieku podeszłym jest zagadnieniem niezwykle złożonym, nie tylko ze względu na współistnienie, jak wspominano wcześniej, rozlicznych chorób somatycznych i interakcje z lekami przyjmowanymi z ich powodu, lecz także z powodu zmian farmakokinetycznych w starzejącym się organizmie, które przekładają się na gorszą tolerancję leków psychotropowych i ich ograniczoną skuteczność. Objawy uboczne działania leków przeciwdepresyjnych, takie jak suchość w jamie ustnej, zaparcia, biegunki, zaburzenia oddawania moczu, ograniczenie łaknienia, wahania ciśnienia tętniczego i jego ortostatyczne spadki, nie tylko powodują dolegliwości fizykalne czy dyskomfort, ale mogą stanowić u osoby w starszym wieku realne zagrożenie i powodować pogarszanie się jej stanu somatycznego. Wraz z wiekiem pacjenta rośnie ryzyko wystąpienia w trakcie leczenia farmakologicznego zaburzeń elektrolitowych oraz zaburzeń rytmu serca, funkcji wątroby czy nerek. Należy pamiętać, że u pacjenta przyjmującego z różnych wskazań kilkanaście preparatów działanie każdego z nich rzadko jest zgodne ze spodziewanym, jako że wzajemne interakcje często nie tylko ograniczają działanie części leków, lecz także mogą prowadzić do zmian stężenia przyjmowanych leków w surowicy, co może prowadzić albo do nieskuteczności leczenia, albo do zatrucia i wystąpienia masywnych działań niepożądanych.

Dobór leczenia przeciwdepresyjnego

Planując leczenie farmakologiczne u osoby starszej, należy brać pod uwagę fakt, że metabolizm leków w wątrobie przy udziale izoenzymów CYP 450 ulega spowolnieniu, wydłuża się zatem czas eliminacji leków z organizmu. Co za tym idzie – w tej grupie wiekowej leczenie należy rozpoczynać od mniejszych dawek leków. Osoby starsze zwykle źle znoszą gwałtowne podwyższanie dawki i odstawianie leków, dlatego wszelkich modyfikacji farmakoterapii należy dokonywać stopniowo.

Z uwagi na fakt, że osoby starsze są szczególnie podatne na hipotensję ortostatyczną oraz działania antycholinergiczne trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, zaleca się w tej grupie wiekowej stosowanie z wyboru leków z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) i SNRI (serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors – selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny). Włączając leki z grupy SSRI, należy mieć na uwadze fakt, że ich stosowanie może się wiązać z 3-krotnie większym, w porównaniu z młodszą grupą wiekową, ryzykiem wystąpienia nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion, SIADH) i zagrażającej życiu hiponatremii, dlatego konieczna jest regularna kontrola jonogramu.

Wybrany przez lekarza rodzinnego jako lek pierwszego rzutu citalopram, podobnie jak sertralina i paroksetyna, należy do leków przeciwdepresyjnych skutecznych i dobrze tolerowanych u osób w wieku podeszłym. Należy jednak zwrócić uwagę na ryzyko wydłużenia odstępu QT, na które szczególnie podatne są osoby starsze. U omawianego pacjenta, wobec nieskuteczności podstawowej dawki citalopramu (20 mg/24 h), podjęto działania mające na celu optymalizację leczenia, tj. zwiększono dawkę do 40 mg/24 h. Po jej podwyższeniu zaobserwowano jednak nieznaczne wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG. Wyższa dawka okazała się również nieskuteczna wobec objawów depresyjnych, co było powodem zgłoszenia się pacjenta do psychiatry. Podjęto decyzję o stopniowym odstawieniu citalopramu i zmianie leczenia. Po odstawieniu citalopramu odstęp QT w wykonanym EKG kontrolnym mieścił się w granicach normy.

Zgodnie z algorytmem postępowania w depresji wieku podeszłego w razie niepowodzenia terapii SSRI proponuje się zmianę na inny lek z tej grupy, uznając inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny za najbezpieczniejsze w tej populacji wiekowej. Jako drugi lek przeciwdepresyjny zastosowano paroksetynę w dawce 20 mg/24 h. Wybór paroksetyny jest o tyle ryzykowny, że lek ten wykazuje do pewnego stopnia działania antycholinergiczne – blokuje cholinergiczne receptory muskarynowe. Działanie antycholinergiczne może być powodem wystąpienia u pacjenta objawów niepożądanych w postaci zaburzenia akomodacji gałki ocznej na widzenie z bliska (stąd nieostre widzenie, które pojawiło się u pacjenta) oraz trudności w oddawaniu moczu. Dość częstym działaniem niepożądanym w trakcie terapii paroksetyną jest także wzmożenie apetytu. U omawianego pacjenta wiązało się ono z gwałtownym i nieakceptowanym przezeń wzrostem masy ciała. W okresie miesiąca terapii paroksetyną nie stwierdzono ponadto satysfakcjonującej odpowiedzi na leczenie.

Wybór citalopramu do leczenia depresji w wieku podeszłym należy uznać za trafny. Standardy leczenia farmakologicznego w tej grupie wiekowej przewidują zastosowania leku z grupy SSRI lub wenlafaksyny jako leku pierwszego wyboru. Wymieniane są citalopram, sertralina i paroksetyna. Zarówno więc wybór citalopramu, jak i paroksetyny do leczenia tego konkretnego pacjenta był zgodny z zaleceniami. W przypadku niepowodzenia leczenia jednym lekiem z grupy SSRI zalecany jest wybór innego leku z tej grupy albo wenlafaksyna. Ryzyko leczenia wenlafaksyną tego konkretnego pacjenta zostało omówione nieco dalej.

Jakie dalsze postępowanie można zaproponować w przypadku opisywanego pacjenta?

Z uwagi na działania niepożądane, które wystąpiły w trakcie kuracji paroksetyną, należy zaproponować odstawienie leku i zmianę leczenia.

Wyniki badań wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania fluoksetyny i sertraliny u osób z niewydolnością nerek, jednak leki te nie mają udowodnionego działania łagodzącego ból, a ponadto, zgodnie z wynikami badań, po nieskutecznej kuracji dwoma lekami z grupy SSRI bardziej zasadne może wydawać się zastosowanie leku o innym mechanizmie działania, np. z grupy SNRI lub TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne). Działanie leków przeciwdepresyjnych łagodzące ból wykorzystywane jest od dawna. Wymienia się przede wszystkim amitryptylinę, a także wenlafaksynę i duloksetynę. Zastosowanie w tym konkretnym przypadku duloksetyny, z wykorzystaniem zarówno jej działania przeciwdepresyjnego, jak i koanalgetycznego, jest uzasadnione. W przypadku depresji z towarzyszącym bólem najbardziej korzystnym wyborem byłoby wdrożenie leczenia amitryptyliną, duloksetyną, wenlafaksyną, mianseryną lub mirtazapiną. Biorąc jednak pod uwagę wrażliwość na hipotonię ortostatyczną i działania antycholinergiczne TLPD, powinno się unikać stosowania tych leków u osób starszych, a w razie konieczności ich podawania postępować z dużą ostrożnością. Wcześniej występujące w czasie leczenia paroksetyną objawy ze strony układu cholinergicznego u tego pacjenta praktycznie eliminują możliwość zastosowania u niego leku przeciwdepresyjnego trójpierścieniowego (amitryptyliny, doksepiny).

Innym ważnym czynnikiem przy wyborze leczenia są występujące u chorego łagodne zaburzenia czynności nerek. W tej sytuacji najlepiej byłoby wybrać lek, w przypadku którego nie ma konieczności modyfikacji dawki ze względu na upośledzoną w niewielkim stopniu funkcję nerek. Takim lekiem jest np. duloksetyna. Dopiero GFR < 30 ml/min stanowi przeciwwskazanie do jej stosowania. Przy GFR > 60 ml/min można stosować pełną dawkę leku, tj. 60 mg/24 h. Dodatkowym czynnikiem przemawiającym za wyborem duloksetyny jest – poza jej działaniem przeciwbólowym (porównywalnym z działaniem przeciwbólowym wenlafaksyny, a według części badań je przewyższającym) – jest fakt, że możliwe jest jej dawkowanie raz na dobę, a dawka podstawowa 60 mg/24 h wykazuje skuteczność przeciwdepresyjną i przeciwbólową. Amitryptylina, która również ma działanie przeciwbólowe, nie powinna być w tym przypadku brana pod uwagę ze względu na zwiększenie stężenia jej metabolitów i wydłużenie okresu półtrwania u osób z zaburzoną czynnością nerek oraz z uwagi na konieczność podawania leku kilka razy na dobę. Rozważając włączenie wenlafaksyny, należy pamiętać, że działanie na transporter serotoninergiczny i noradrenergiczny ujawnia się dopiero przy wysokich dawkach leku, przekraczających znacznie 75 mg/24 h, zatem osiągnięcie efektu przeciwdepresyjnego wenlafaksyny wymagałoby podawania obciążających dla chorego w starszym wieku wyższych dawek leku.

Otwarte pozostaje pytanie, czy w tym konkretnym przypadku należy się skoncentrować wyłącznie na leczeniu depresji, wychodząc z założenia, że zgłaszane przez pacjenta skargi bólowe są wtórne wobec objawów depresyjnych i jako takie wymagają przede wszystkim efektu przeciwdepresyjnego zastosowanego leku. Drugą opcją jest skupienie się na łagodzeniu objawów somatycznych jednocześnie z leczeniem przeciwdepresyjnym. W tym przypadku myślenie kliniczne skłania do poszukiwania leku przeciwdepresyjnego o udowodnionym działaniu analgetycznym. Jak wiadomo, specjaliści z zakresu leczenia bólu za leki o udowodnionej skuteczności analgetycznej uznają m.in. leki przeciwdepresyjne, w tym amitryptylinę i duloksetynę. Jak wspominano, wybór amitryptyliny w tym konkretnym przypadku należałoby zatem uznać za mało trafny.

Zastosowane leczenie

W omawianym przypadku zdecydowano o włączeniu duloksetyny, zaczynając od dawki 30 mg/24 h i podwyższając ją po kilku dniach do 60 mg/24 h. Lek był dobrze tolerowany przez pacjenta, nie obserwowano w trakcie terapii istotnych działań niepożądanych. W okresie 4 tygodni zaobserwowano niemal całkowite ustąpienie objawów bólowych i męczliwości, a także poprawę w zakresie napędu i funkcjonowania pacjenta. W ciągu kolejnych miesięcy leczenia uzyskano remisję; pacjent wrócił do funkcjonowania przedchorobowego, znów zaczął spotykać się z przyjaciółmi, z którymi wybierał się na wycieczki piesze po lesie.