Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 38

Historia choroby pacjentki może posłużyć za ilustrację szeregu problemów związanych z rozpoznawaniem ChAD oraz terapii osób cierpiących na tę chorobę – począwszy od kontrowersji dotyczących diagnostyki różnicowej ChAD i BPD, a skończywszy na dylematach związanych z terapią pacjentów z rozpoznaniem ChAD z szybką zmianą faz (rapid cycling).

ChAD czy BPD?

Prowadzenie diagnostyki różnicowej ChAD oraz BPD nastręcza trudności, nie tylko ze względu na wiele podobieństw psychopatologicznych między tymi zaburzeniami, lecz także z uwagi na kontrowersje wokół statusu nozologicznego ChAD i BPD oraz łączących je relacji patogenetycznych.

Opisywana pacjentka początkowo cierpiała z powodu nieswoistych problemów psychicznych, mogących wpisywać się w obraz kliniczny BPD: trudności w relacjach społecznych, zaburzeń kontroli impulsów oraz częstych wahań nastroju. Istotnie, kobieta spełniała kryteria rozpoznawcze BPD, przedstawione w poniższej ramce, jednak poprzestanie na tej konstatacji byłoby błędem, gdyż autorzy klasyfikacji ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) oraz DSM-5 przedstawili jedynie symptomatologię poszczególnych zaburzeń, nie odnosząc się do ich patogenezy oraz przebiegu. Fakt ten może okazać się szczególnie kłopotliwy w przypadku diagnostyki różnicowej ChAD i BPD, ponieważ niektóre objawy tego ostatniego zaburzenia bardzo przypominają symptomy ChAD w fazie latencji (tab. 4).

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku ChAD oraz nawracające epizody depresji atypowej były istotnymi wskazówkami sugerującymi, że u chorej mogą rozwinąć się pełnoobjawowe zaburzenia dwubiegunowe. Ponadto można było zaobserwować u niej wiele innych cech dwubiegunowości: nieudane próby leczenia z użyciem LPD, angażowanie się w liczne związki, wiele epizodów depresyjnych, a także zaburzenia kontroli impulsów (zob. ramka poniżej).

Kryteria diagnostyczne osobowości chwiejnej emocjonalne według klasyfikacji ICD-10

A. Spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości (F60)

Typ impulsywny (F60.30)

B. Występują co najmniej trzy z następujących, przy czym jednym z nich jest kryterium 2:

1) wyraźna skłonność do działań impulsywnych bez uwzględniania ich konsekwencji

2) wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do konfliktów z innymi, w szczególności, gdy impulsywne działania są udaremniane lub krytykowane

3) łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdolnością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami

4) trudność podtrzymywania działań, które nie wiążą się z natychmiastową nagrodą

5) nastrój niestabilny i kapryśny

Typ borderline (F60.31)

B. Występują co najmniej trzy objawy z kryterium B dla F60.30 oraz, dodatkowo, co najmniej dwa z następujących:

1) niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych celów i wewnętrznych preferencji (w tym również seksualnych)

2) skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne związki, często prowadzące do kryzysów emocjonalnych

3) usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia

4) powtarzające się groźby lub działania samouszkadzające

5) stałe uczucie pustki wewnętrznej

ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych.

Tabela 4.

Pięć stopni zaawansowania klinicznego ChAD według F. Kapczinskiego i wsp.

* Osoby o temperamencie hipertymicznym cechują się optymistycznym nastawieniem do życia, śmiałością w nawiązywaniu kontaktów towarzyskich, poczuciem humoru, pewnością siebie, dużą kreatywnością, elokwencją, stosunkowo niewielkim zapotrzebowaniem na sen oraz skłonnością do kierowania innymi.

** Temperament cyklotymiczny wiąże się z labilnością nastroju, szybkimi zmianami poziomu energii oraz poczucia własnej wartości, intensywnym przeżywaniem emocji oraz ze znaczną kreatywnością.

ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa.

Źródło: Ferensztajn E., Rybakowski J.: Etapy przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Psychiatr. Pol. 2012, 46(4), 613–626.

„Reguła trzech” ułatwiająca rozpoznawanie cech „miękkiej dwubiegunowości” (soft bipolarity) u osób z depresją nawracającą

♦ ≥ 3 epizody dużej depresji

♦ 3 nieudane małżeństwa

♦ 3 nieudane próby leczenia z użyciem LPD

♦ 3 krewnych I stopnia z zaburzeniami afektywnymi

♦ Dane z wywiadu rodzinnego wskazujące na występowanie zaburzeń afektywnych u 3 przedstawicieli pokoleń

♦ Nieprzeciętne osiągnięcia członków rodziny (w 3 różnych dziedzinach)

♦ 3 równocześnie wykonywane prace zawodowe

♦ Biegła znajomość 3 języków (w przypadku osób urodzonych w USA)

♦ 3 współwystępujące zaburzenia lękowe

♦ Triada wcześniejszych diagnoz zaburzeń osobowości: histrionicznej, dyssocjalnej i borderline

♦ Triada cech: „labilności nastroju”, „energii – znacznej aktywności”, „snów na jawie”

♦ Ekstrawagancja wyrażająca się triadą jaskrawych kolorów („czerwony samochód, krawat i pasek”)

♦ Stosowanie 3 różnych substancji psychoaktywnych

♦ 3 różne zachowania związane z zaburzeniami kontroli nawyków i popędów

♦ Umawianie się na randki z 3 osobami w tym samym czasie

LPD – leki przeciwdepresyjne.

Źródło: Akiskal H.S.: Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes: the „red sign” the „rule of three” and other biographic signs of temperamental extravagance, activation and hypomania. J. Affect. Disord. 2005, 84(2–3), 279–290, doi: 10.1016/j.jad.2004.06.002; Dudek D., Siwek M.: Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej. W: D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia, Poznań 2012, 37–54; za: Jaeschke R.: Cechy dwubiegunowości u kobiet z objawami depresji poporodowej. Praca doktorska. Wydział Lekarski UJ CM, Kraków 2014.

W tabeli 5 zestawiono objawy ułatwiające różnicowanie między chorobą afektywną dwubiegunową a zaburzeniem osobowości typu borderline.

Tabela 5.

Zestawienie objawów ułatwiających prowadzenie diagnostyki różnicowej między chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD) a zaburzeniem osobowości typu borderline (borderline personality disorder, BPD)

Źródło: Bassett D.: Borderline personality disorder and bipolar affective disorder. Spectra or spectre? A review. Aust. N. Z. J. Psychiatry 2012, 46(4), 327–339, doi: 10.1177/0004867411435289; za: Jaeschke R.: Cechy dwubiegunowości u kobiet z objawami depresji poporodowej. Praca doktorska. Wydział Lekarski UJ CM, Kraków 2014.

Przebieg choroby

Odwołując się do klasyfikacji stopnia zaawansowania klinicznego ChAD według Kapczinskiego (tab. 4), można powiedzieć, że historia choroby pacjentki jest ilustracją ewolucji ChAD od stadium utajonego (z epizodami depresji atypowej u osoby z cechami temperamentu hipertymicznego oraz z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ChAD), poprzez fazę I (gdy zaczęły występować u niej epizody maniakalne) aż do stadium II (z szybkimi zmianami faz choroby, nadużywaniem substancji psychoaktywnych oraz utrzymywaniem objawów zaburzeń nastroju między kolejnymi epizodami ChAD).

Próby leczenia w początkowym okresie choroby (od stadium utajonego do fazy I)

U chorej podejmowano wiele prób farmakoterapii (z zastosowaniem LPD oraz leków przeciwpsychotycznych [LPP]), jednak żadna z nich nie przyniosła zadowalających skutków. W okresach przyjmowania wenlafaksyny oraz trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TLPD) – klomipraminy – doszło do destabilizacji przebiegu choroby (czego wyrazem była zmiana fazy z depresyjnej na hipomaniakalną lub maniakalną). Trzeba pamiętać, że stosowanie TLPD lub wenlafaksyny u chorych z depresją dwubiegunową (zwłaszcza w monoterapii, tj. bez połączenia z lekiem normotymicznym) istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia epizodu hipomaniakalnego lub maniakalnego. Z kolei przyjmowanie klasycznych LPP może nasilać objawy depresji lub stanów mieszanych (których kobieta zaczęła doświadczać w okresie stosowania zuklopentyksolu).

Pacjentka cierpiała również z powodu innych działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem wenlafaksyny: zaburzeń funkcji seksualnych oraz „przytępienia emocjonalnego” (emotional blunting; jest to dość często spotykany efekt stosowania LPD, opisywany zwłaszcza w przypadku przyjmowania leków blokujących wychwyt zwrotny serotoniny i prawdopodobnie związany z wpływem LPD na obwody neuronalne uczestniczące w procesach regulowania emocji).

Przypomnijmy, że zaburzenia funkcji seksualnych są jednym z częstszych działań niepożądanych wielu LPD (SSRI [selective serotonin reuptake inhibitors – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny]: paroksetyny, sertraliny, fluoksetyny, fluwoksaminy, citalopramu, escitalopramu, TLPD oraz wenlafaksyny i duloksetyny – by ograniczyć się do leków dostępnych w Polsce). Efektów takich zazwyczaj nie obserwuje się (lub występują one rzadko i w mniejszym nasileniu) u chorych przyjmujących bupropion, trazodon, mianserynę, mirtazapinę, moklobemid, wortioksetynę, tianeptynę lub agomelatynę.

Podczas kolejnych hospitalizacji z powodu epizodów maniakalnych pacjentka otrzymywała klasyczne LPP: haloperydol i zuklopentyksol. Jest to sposób postępowania zalecany u chorych w stanach silnego pobudzenia w przebiegu manii. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego podejmowano jednak próby stosowania leczenia normotymicznego – kolejno z użyciem olanzapiny i walproinianiu, arypiprazolu i karbamazepiny oraz risperidonu i lamotryginy. Chora jednak szybko zrezygnowała z przyjmowania olanzapiny i pochodnych kwasu walproinowego, ze względu na znaczne zwiększenie masy ciała. Terapia z zastosowaniem arypiprazolu i karbamazepiny (leków niepowodujących zaburzeń metabolicznych) również okazała się nieskuteczna, prawdopodobnie z powodu interakcji farmakokinetycznych. Równoczesne przyjmowanie karbamazepiny (będącej silnym induktorem CYP3A4 – jednego z izoenzymów związanych z cytochromem P450) oraz arypiprazolu (substratu CYP3A4) mogło przyczynić się do zmniejszenia stężenia tego ostatniego leku, a ostatecznie – do nawrotu objawów epizodu mieszanego.

W okresie stosowania risperidonu u pacjentki rozwinęła się znaczna hiperprolaktynemia, objawiająca się brakiem miesiączki oraz zmniejszeniem libido. Innymi objawami klinicznymi hiperprolaktynemii u kobiet mogą być: mlekotok, niepłodność, a także ból podczas stosunków płciowych (związany z suchością pochwy). U pacjentek z łagodną lub umiarkowaną hiperprolaktynemią mogą występować rzadkie i skąpe miesiączki oraz skrócenie fazy lutealnej cyklu. Z kolei zbyt duża aktywność prolaktyny u mężczyzn może się wiązać z upośledzeniem funkcji seksualnych, ginekomastią, mlekotokiem, ograniczeniem produkcji nasienia (i wynikającą z tego niepłodnością), jak również ze zmniejszeniem masy mięśniowej i owłosienia ciała. Późnym powikłaniem hiperprolaktynemii bywa osteoporoza.

Hiperprolaktynemia jest jednym z najczęściej obserwowanych działań niepożądanych stosowania LPP (problem ten dotyczy 40–50% chorych). Największe ryzyko wystąpienia tego powikłania stwierdzono u osób przyjmujących haloperydol, amisulpryd, risperidon lub paliperydon. Niekorzystny wpływ na stężenie prolaktyny wykazują również sertindol i sulpiryd. Z kolei ryzyko rozwinięcia się hiperprolaktynemii u chorych stosujących arypiprazol, kwetiapinę lub asenapinę jest niskie i podobne jak u osób przyjmujących placebo.

Leczenie w II stadium zaawansowania choroby

Po rozpoznaniu u pacjentki epizodu depresji mieszanej rozpoczęto terapię z zastosowaniem kwetiapiny XR w dawce 600 mg/24 h oraz lamotryginy w dawce 200 mg/24 h. Wprowadzono również leczenie ukierunkowane na niedoczynność tarczycy (będącej istotnym czynnikiem ryzyka szybkich zmian fazy w przebiegu ChAD lub lekooporności objawów depresyjnych) oraz zaburzenia metaboliczne. Poza tym zachęcano pacjentkę do uczestniczenia w psychoedukacji (w celu poszerzenia wiedzy na temat ChAD, poprawienia umiejętności rozpoznawania objawów zwiastunowych nawrotu oraz polepszenia współpracy w leczeniu), a także do podjęcia psychoterapii indywidualnej (w celu złagodzenia objawów współwystępujących zaburzeń osobowości).

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi farmakoterapii pacjentów z ChAD przebiegającej z szybką zmianą faz (typu rapid cycling) zastosowano leczenie z użyciem dwóch leków normotymicznych. Ponieważ wcześniej podjęta przez chorą próba terapii za pomocą olanzapiny przyczyniła się do istotnej poprawy jej stanu psychicznego (a także pamiętając, że lek ten był również skuteczny u ojca pacjentki), to zasugerowano przyjmowanie kwetiapiny jako leku o podobnej strukturze chemicznej i właściwościach farmakodynamicznych. Fakt, że stosowanie kwetiapiny nie przyczynia się do zwiększenia ryzyka hiperprolaktynemii oraz wiąże się z mniejszym ryzykiem wzrostu masy ciała w porównaniu z olanzapiną, był kolejnym ważnym argumentem na rzecz zaproponowanego schematu leczenia. Ostatecznie pacjentka zdecydowała się na terapię z użyciem kwetiapiny XR (leku uważanego za bezpieczny i skuteczny u chorych na ChAD).

Dołączenie trzeciego leku – nimodypiny, której stosowanie można rozważać u osób z ChAD z ultraszybkimi lub okołodobowymi zmianami faz – pozwoliło opisywanej pacjentce uzyskać długotrwałą remisję. Nimodypina jest lekiem stosowanym głównie w neurologii, gdzie do leczenia zaburzeń spowodowanych skurczem naczyń krwionośnych wykorzystywane jest działanie obniżające ciśnienie krwi i poszerzające naczynia krwionośne mózgu. W opublikowanych niedawno Standardach leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych dodanie nimodypiny uważane jest za postępowanie trzeciego wyboru w ChAD z szybką zmianą faz.