Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 9

W ocenie dotychczasowego postępowania terapeutycznego należy skupić się przede wszystkim na próbie ustalenia, kiedy objawy zgłaszane przez chorego i obserwowane przez jego otoczenie, jak również rejestrowane w dokumentacji medycznej pozwalały na właściwe rozpoznanie (tzn. rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej). Jak wiadomo, początkowo pacjent był leczony objawowo agonistami receptora GABA (kwas gamma-aminomasłowy; zolpidem) i pochodnymi benzodiazepiny (estazolam). Należy stwierdzić, że takie postępowanie jest stosunkowo częste wobec pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarzy POZ ze skargą na bezsenność. Trzeba jednak podkreślić, że lekarz powinien zawsze prowadzić pogłębioną diagnostykę dolegliwości, które pacjent zgłasza, gdyż powierzchowne potraktowanie problemu i zastosowanie jedynie leczenia objawowego, bez wnikania w ewentualne przyczyny złego samopoczucia chorego, może przynieść istotne opóźnienie w zapewnieniu mu pomocy adekwatnej do potrzeb.

Kolejne etapy leczenia pacjenta to próby stosowania leków przeciwdepresyjnych w związku ze zgłaszanymi przez niego skargami, takimi jak: „czuł się ospały, nie mógł się skupić, myślał tylko o tym, by usiąść i zamknąć oczy (zdrzemnąć się w ciągu dnia)”. Dodatkowo brakowi wyraźnej poprawy parametrów snu towarzyszyło narastające uczucie przygnębienia, zniechęcenia, smutku. Pacjent twierdził, że w dzień czuje się fatalnie, a perspektywa nocy nie przynosi mu pocieszenia, bo „będzie się męczył, nie mogąc zasnąć”. Powstaje pytanie, czy już wówczas lekarz psychiatra miał możliwość oceny, że u pacjenta wcześniej wystąpił stan hipomaniakalny. Jeżeli nie, to podanie leku przeciwdepresyjnego wydaje się uzasadnione. Jeżeli tak, to najprawdopodobniej bardziej właściwą formą terapii byłoby podanie leku normotymicznego, bez podawania leku przeciwdepresyjnego. Tymczasem pacjentowi podano lek przeciwdepresyjny, rozpoznając „depresję”, a więc bez sugestii diagnostycznych w kierunku ChAD. Powstaje pytanie, czy zastosowane leki przeciwdepresyjne były trafnie dobrane do potrzeb tego mężczyzny? Oczywiście każdy lek przeciwdepresyjny może być stosowany w leczeniu depresji, ale doświadczenie kliniczne uczy, że jeżeli skargi pacjenta dotyczą objawów depresyjnych z wyraźnym akcentem na bezsenność, lepsze efekty przynoszą leki przeciwdepresyjne o działaniu lekko sedującym, np. agomelatyna, doksepina, mianseryna, mirtazapina, trazodon. Jak się okazało, leczenie tianeptyną początkowo dało dobre efekty, ale z czasem zaczęły narastać kłopoty ze snem, po czym wystąpiła zmiana fazy ChAD. Podobnie było przy zmianie leczenia z tianeptyny na fluoksetynę. Z opisu zachowania pacjenta można wnosić, że w czasie leczenia fluoksetyną zanosiło się także na zmianę fazy z depresyjnej na hipomaniakalną („pojawiło się poczucie energii, wstąpił w niego optymizm, aktywnie odrabiał zaległości w pracy, wrócił do pracy, gdzie wykazywał dużo energii, miał wiele pomysłów, udzielał się towarzysko, czego dotychczas nie robił”), ale pacjent sam leczenie fluoksetyną przerwał.

Kolejna próba stosowania leku przeciwdepresyjnego – amitryptyliny, zakończyła się niepowodzeniem z powodu złej tolerancji leczenia: wystąpiły wyraźne zaburzenia widzenia, trudności w oddawaniu moczu, zatwardzenie, tachykardia. Ze względu na te objawy nietolerancji, jak i utrzymywanie się objawów depresyjnych podano wenlafaksynę. W czasie leczenia tym lekiem wystąpiło pogorszenie parametrów ciśnienia krwi (wcześniej już pacjent miał nadciśnienie tętnicze i przyjmował enalapryl), trudne do skorygowania leczeniem przeciwnadciśnieniowym. Zmusiło to lekarza do kolejnej zmiany leczenia, tym razem na citalopram. Leczenie to jednak nie zakończyło się sukcesem, gdyż w czasie przyjmowania tego leku pojawiły się objawy sugerujące zmianę fazy na zespół submaniakalny („wykazywał narastającą aktywność, pojawiły się trudności w zasypianiu, syn stwierdził, że ojciec jest niespokojny, mówi dużo, ma wiele pomysłów”).

Dopiero w tym momencie zastosowano u chorego lek, który działał przeciwmaniakalnie, ale także jest lekiem normotymicznym – olanzapinę. Należy się zastanowić, czy taka decyzja nie była spóźniona, skoro już wcześniej dostępne były informacje zarówno o tym, że pacjent miewał objawy maniakalne, jak i o tym, że leczenie przeciwdepresyjne przerywano z powodu zmiany fazy depresyjnej na hipomaniakalną. Wydaje się, że odpowiedź na to pytanie jest dość prosta: jeżeli w przebiegu choroby (depresji) występują albo zespoły maniakalne, albo hipomaniakalne, nawet jeżeli ich obraz nie jest pełny (czyli nie zostały spełnione wszystkie kryteria epizodu manii lub hipomanii), należy rozważyć rozpoznanie ChAD. Za taką diagnozą musi iść decyzja o podaniu leku normotymicznego. Standardy leczenia farmakologicznego wskazują wyraźnie, że podstawowym lekiem w ChAD jest lek normotymiczny. Dlatego u chorych z rozpoznaniem ChAD należy jak najszybciej rozpocząć leczenie takim preparatem, nawet wtedy, kiedy w obrazie klinicznym dominują objawy depresyjne.

Najczęstszym problemem terapeutycznym, z którym musi się zmierzyć klinicysta, jest pytanie, czy choremu na ChAD, u którego występują wyraźne cechy depresji, należy podać lek przeciwdepresyjny. Jednoznaczna odpowiedź na to pytanie jest trudna, gdyż decyzja o podaniu leku przeciwdepresyjnego musi być poprzedzona wnikliwą analizą zysków i strat. Spodziewany zysk to z pewnością łagodzenie objawów depresyjnych, w tym poprawa subiektywnego poczucia chorego, że jest dobrze leczony, że może pozbyć się uciążliwych objawów, że może jeszcze normalnie funkcjonować. Natomiast trzeba wziąć pod uwagę także ryzyko, jakie niesie podawanie leku przeciwdepresyjnego w ChAD. Polega ono przede wszystkim na zmianie fazy z depresyjnej na maniakalną. Nie u każdego pacjenta takie ryzyko istnieje, ale nie można go wykluczyć, zwłaszcza gdy dane z wywiadu sugerują, że uprzednie leczenie przeciwdepresyjne doprowadziło do wystąpienia zespołu maniakalnego lub hipomaniakalnego. W takim przypadku podanie leku przeciwdepresyjnego w monoterapii jest niewskazane, a i dołączenie leku przeciwdepresyjnego do leku normotymicznego wydaje się ryzykowne. Strategia polegająca na połączeniu leku normotymicznego z lekiem przeciwdepresyjnym może być zaakceptowana dopiero wtedy, gdy monoterapia lekiem normotymicznym okazuje się nieskuteczna w łagodzeniu objawów depresji. Konieczne jest więc upewnienie się, że:

♦ rozpoznanie ChAD nie budzi wątpliwości;

♦ podawany lek normotymiczny jest właściwym lekiem dla danego pacjenta, przyjmowany jest w odpowiedniej dawce i upłynął odpowiednio długi okres leczenia, aby móc ocenić jego skuteczność;

♦ pacjent z pewnością współpracuje w leczeniu (tzn. przyjmuje leki);

♦ depresja jest na tyle nasilona, że zdecydowanie zaburza funkcjonowanie pacjenta, w tym istnieje zagrożenie myślami/tendencjami samobójczymi.

Jak zatem widać, wiele czynników, które są trudne do oceny (właściwy lek, odpowiednia dawka, odpowiedni okres leczenia), wymaga szczególnej uwagi lekarza, zanim podejmie on decyzję o dodaniu leku przeciwdepresyjnego do leku normotymicznego.

W opisywanym przypadku okazało się, że chory źle tolerował leczenie olanzapiną. Powstaje pytanie, czy można to było przewidzieć. Wydaje się, że nie. Klinicysta ma niewielkie możliwości przewidywania nietolerancji leku, ale jeżeli zna profil działań ubocznych danego preparatu, może wówczas domniemywać, że u pacjenta z ryzykiem np. przyrostu masy ciała lub zaburzeń metabolicznych, lek, który w profilu tolerancji ma generowanie przyrostu masy ciała albo wymaga monitorowania parametrów zespołu metabolicznego, nie powinien być lekiem pierwszego wyboru.

W opisywanym przypadku, z powodu złej tolerancji leczenia olanzapiną, zmieniono lek na pochodne kwasu walproinowego. Wydaje się, że trudno było przewidzieć, iż chory również będzie nie najlepiej tolerował to leczenie, jakkolwiek niekiedy pacjenci, którzy skarżą się na nadmierną sedację w czasie leczenia olanzapiną, podobnie reagują na walproiniany. W tym przypadku zatem wybór walproinianu nie był błędem, natomiast można się zastanowić, dlaczego nie wzięto pod uwagę zastosowania soli litu u tego pacjenta. Nie znamy odpowiedzi na to pytanie, należy więc uszanować decyzję lekarza, jakkolwiek istotne jest, że u tego konkretnego chorego nie było przeciwwskazań do zastosowania leczenia normotymicznego solami litu. Jak wiadomo, do przeciwwskazań tych należą niewydolność nerek, niewydolność krążenia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niewydolność tarczycy. Żaden z tych warunków nie był spełniony u tego pacjenta.

Kolejnym lekiem normotymicznym, którego zastosowanie można było rozważyć, jest karbamazepina. Nie wiemy, dlaczego lek ten nie został podany, ale można się domyślać, że decyzja ta mogła być podyktowana obawą o skuteczność takiego leczenia w kontekście perspektywy dodawania drugiego leku do karbamazepiny. Jak wiadomo, karbamazepina jest induktorem izoenzymów 3A4, 1A2, 2C9, 2C19 oraz 2D6 cytochromu P450, dlatego może istotnie obniżać stężenie innych leków, metabolizowanych za pomocą tych izoenzymów.

W opisanym przypadku lekarz zdecydował się na podanie lamotryginy, która jest lekiem normotymicznym pierwszego wyboru. Decyzję tę należy uznać za słuszną, tym bardziej że problem kliniczny, jaki wymagał rozwiązania, to leczenie objawów depresyjnych w przebiegu ChAD. W profilu działania lamotryginy znajduje się m.in. korzystny jej wpływ na objawy depresyjne, dlatego wybór tego środka jako leku normotymicznego łagodzącego jednocześnie objawy depresji jest wyborem trafnym. Z opisu przypadku wynika, że stosunkowo szybko uzyskano poprawę stanu pacjenta, gdy prowadzono u niego monoterapię lamotryginą w dawkach umiarkowanie średnich. Wiadomo ponadto, że normalizacji uległy parametry zespołu metabolicznego, co nie oznacza, iż lamotrygina jest lekiem wskazanym do leczenia zaburzeń metabolicznych, ale świadczy o tym, że parametry zespołu metabolicznego wykazywały wartości nieprawidłowe spowodowane uprzednim leczeniem, a w okresie leczenia lamotryginą ulegały normalizacji. Stosowane u tego chorego dawki lamotryginy odpowiadały charakterystyce produktu. Należy pamiętać, że leczenie normotymiczne lamotryginą zaczyna się od małych dawek (np. 25 mg), które powoli się zwiększa, np. do 50 mg po 10–14 dniach i dalej do ok. 100 mg po 4 tygodniach leczenia. Dawki średnie to 100–200 mg/24 h; w neurologii (leczenie padaczki) stosuje się dawki wyższe, maksymalnie do 500 mg/24 h. W leczeniu normotymicznym ChAD zwykle wystarczają dawki średnie. U opisywanego pacjenta dawka 125 mg/24 h była dobrze tolerowana. W charakterystyce produktu leczniczego, jakim jest lamotrygina, opisuje się najczęściej występujące objawy ubocznego działania leku, tj. senność, nudności, wymioty, bóle głowy, objawy żołądkowo-jelitowe; żaden z nich u opisywanego chorego nie wystąpił.