Читать книгу Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - Группа авторов - Страница 14

Przez następne 2 miesiące pacjent regularnie zgłaszał się co 2 tygodnie na kolejne iniekcje risperidonu o przedłużonym działaniu w dawce 37,5 mg. Po piątej iniekcji zaczął narzekać na sztywność mięśni i drżenie rąk, które utrudnia mu prowadzenie samochodu. Próba dodania diazepamu w dawce 2 × 2 mg/24 h do leczenia risperidonem nie przyniosła poprawy, pacjent relacjonował zwiększoną senność po przyjęciu tego leku. Ponieważ nadal pracował jako kierowca i wyjeżdżał w stosunkowo dalekie trasy, oczekiwał, że leczenie będzie jak najmniej uciążliwe. Lekarz psychiatra zmniejszył dawkę risperidonu o przedłużonym działaniu do 25 mg co 2 tygodnie. Pacjent zgłosił się na dwie kolejne wizyty, ale na trzecią już nie. Wezwany do poradni nie pojawił się. Wizyta domowa wykazała, że zaprzestał leczenia. Nie chciał rozmawiać z lekarzem, był napięty, mówił, aby na siłę nie robić z niego chorego, że nie widzi powodu, by w dalszym ciągu brać leki, które mu „szkodzą”. Obiecał, że zgłosi się do poradni na kontrolną wizytę, ale tego nie zrobił.

Po pół roku został przywieziony karetką pogotowia na oddział psychiatryczny. Karetkę wezwała matka pacjenta zaniepokojona pogarszaniem się jego stanu od kilku tygodni. Był drażliwy, nieufny, w nocy źle sypiał. Gdy wracał z trasy, czas spędzał bezczynnie, niemal nie odzywał się do matki, nie interesował się zupełnie losami byłej żony i dzieci. Gdy kobieta zagroziła wystąpieniem na drogę sądową w sprawie należnych dzieciom alimentów, pobudził się, chciał ją bić, wykrzykiwał, że wszyscy się na niego uwzięli, że musi skończyć z tak marnym życiem, gdzie wszyscy są przeciwko niemu. Kiedy matka usiłowała go uspokoić, rzucił się na nią z pięściami, szarpał ją, po czym wybiegł z domu. Wrócił po kilku godzinach w stanie nietrzeźwym, wyzywał matkę i poszedł spać. Nazajutrz nie odzywał się do nikogo, wyszedł z domu, wrócił znowu pod wpływem alkoholu. Sytuacje takie powtarzały się codziennie. W stanie po spożyciu alkoholu mężczyzna poszedł do zakładu pracy, gdzie kierownik zabronił mu siadania za kierownicą. Bardzo się tym zdenerwował, nawymyślał współpracownikom. Zamknął się w domu, z nikim nie chciał rozmawiać, nic nie jadł. Po 2 dniach matka, zaniepokojona takim zachowaniem syna, wezwała karetkę pogotowia. Pacjent zabarykadował się w swoim pokoju, trzeba było wzywać policję i przewieźć go na oddział psychiatryczny.

Został tam przyjęty z podejrzeniem zespołu paranoidalnego. Otrzymał iniekcję octanu zuklopentyksolu, a następnie wdrożono leczenie zuklopentyksolem w dawce 40 mg/24 h. Przyznał, że ostatnio był zdenerwowany, ponieważ źli ludzie się na niego uwzięli, obserwują go, słyszał rozmowy na swój temat, jakby ktoś namawiał się na zrobienie mu krzywdy. Bał się o swoje życie, jednocześnie czuł złość i potrzebę rozładowania napięcia poprzez akty agresji wobec innych. Po tygodniu leczenia zuklopentyksolem zmieniono lek na perazynę z powodu narastania objawów pozapiramidowych. Przy dawce 600 mg perazyny pacjent był spokojny, nie zgłaszał ostrych objawów psychotycznych, ale pozostawał wyizolowany, niechętny w kontakcie, zbywający w wypowiedziach. Kwestionował potrzebę leczenia, dopytywał się o możliwości wyjścia ze szpitala na własne żądanie. Po 4 tygodniach leczenia perazyną zauważono, że stał się bardziej ożywiony, więcej rozmawiał z innymi pacjentami, w dzień nie podsypiał. Od innego chorego uzyskano informację, że pacjent namawiał go do nieprzyjmowania leków i jako przykład przyznał, że on sam nie zawsze je bierze. W rozmowie z lekarzem zaprzeczał, jakoby nie przyjmował leków, ale był opryskliwy, napięty, radził, aby lekarz „sam się leczył”, mówił, że leki są mu niepotrzebne. Z tego powodu zdecydowano podać lek przeciwpsychotyczny o przedłużonym działaniu – 200 mg dekanianu zuklopentyksolu w iniekcji. W badaniach dodatkowych stwierdzono stężenie glukozy na czczo 115 mg%, cholesterolu całkowitego 220 mg%, HDL (high-density lipoprotein – lipoproteiny wysokiej gęstości) 45 mg%, LDL (low-density lipoprotein – lipoproteiny niskiej gęstości) 125 mg%, triglicerydów 204 mg%. Transaminazy: AspAT (aspartate aminotransferase – aminotransferaza asparaginianowa) 20 j., AlAT (alanine aminotransferase – aminotransferaza alaninowa) 23 j. BMI pacjenta wynosił 27. Na podanie zuklopentyksolu w iniekcji pacjent zgodził się niechętnie. Po 2 tygodniach podano kolejną iniekcję tego leku i chorego w dość stabilnym stanie wypisano z oddziału, z zaleceniem dalszego leczenia w PZP i przyjmowania dekanianu zuklopentyksolu. Pacjent zgłaszał się na kolejne iniekcje przez 3 miesiące, był w dość dobrym stanie, pracował. Na kolejną wizytę przyszedł przed czasem, skarżąc się na niepokój i obawy o swoje życie. Mówił o spisku innych ludzi, o dziwnym zachowaniu się samochodów na drodze. Przyznał, że przestał korzystać z CB radia, gdyż „denerwowało go” (uprzednio twierdził, że przez CB radio otrzymuje dziwne komunikaty). Lekarz psychiatra zlecił kolejną iniekcję dekanianu zuklopentyksolu i dodatkowo 20 mg zuklopentyksolu doustnie. Nie spowodowało to poprawy stanu pacjenta, ale wywołało wystąpienie drżenia rąk i sztywności mięśni. Pacjent, pamiętając, że uprzednie leczenie haloperydolem powodowało wystąpienie napadu spojrzeniowego, kategorycznie zażądał zmiany leczenia. Zaproponowano zmianę leku na risperidon o przedłużonym działaniu, ale pacjent nie wyraził zgody na jego przyjmowanie, gdyż uprzednio brał już ten środek i nie czuł się dobrze (miał podobne objawy uboczne).

Psychiatra podjął decyzję o zastosowaniu olanzapiny o przedłużonym działaniu. Żeby móc podać ten lek, najpierw trzeba uzyskać stabilny stan chorego leczonego olanzapiną doustnie. Rozpoczęto więc leczenie olanzapiną w dawce 5 mg wieczorem, a po 4 dniach 10 mg wieczorem. Pacjent mówił o uspokojeniu, wyraźnie poprawił się sen. Ustąpiło drżenie rąk, nie zgłaszał usztywnienia mięśni. Natomiast zwiększył mu się apetyt, podjadał między posiłkami. W ciągu 2 tygodni przytył 1 kg. Zgłaszał subiektywnie poprawę samopoczucia, przede wszystkim uspokojenie. Ze względu na poprawę stanu pacjenta, a zarazem obecność niektórych parametrów sugerujących zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego (podwyższone wartości lipidogramu, stężenia glukozy, nadwaga) lekarz nie zdecydował się na zwiększenie dawki olanzapiny. Po 4 tygodniach leczenia uznał, że stan pacjenta w czasie podawania tego leku jest stabilny, i podał za zgodą chorego olanzapinę o przedłużonym działaniu (embonian olanzapiny) w dawce 210 mg. Po 2 tygodniach iniekcję taką powtórzono. Stan pacjenta był nadal dobry, mężczyzna był spokojny, nie zgłaszał dolegliwości somatycznych, dobrze spał. O swoich uprzednich doznaniach wypowiadał się niechętnie, używał sformułowań: „wydawało mi się, że ktoś za mną jeździ”, „zdawało mi się, że mówią do mnie przez CB radio”. Mówił o tym bez przekonania, niechętnie poruszał temat związany ze swoją chorobą, pobytami w szpitalu i leczeniem. Przyznał natomiast, że uprzednio otrzymywane leki działały na niego w dziwny sposób, miewał drżenie ciała, czuł się usztywniony. Najbardziej przykre były wymuszone ruchy gałek ocznych (napady spojrzeniowe), których w przeszłości doznawał i tych objawów bał się bardzo. Natomiast bagatelizował swój wzmożony apetyt, twierdził, że lubi jeść. Wrócił do wykonywania zawodu, a jego tryb pracy nie sprzyjał ani aktywności fizycznej, ani przestrzeganiu diety. W ciągu następnych 2 miesięcy przytył 3 kg (BMI wzrosło do 28,4). Zgłaszał się regularnie na kolejne iniekcje embonianu olanzapiny (otrzymywał 210 mg leku co 2 tygodnie), ale dopytywał się o możliwość rzadszych wizyt, gdyż te w odstępach 2-tygodniowych kolidowały z harmonogramem jego pracy. Narzekał trochę na konieczność spędzenia kilku godzin po iniekcji w gmachu poradni, ale gdy zasugerowano mu, by w tym czasie czytał lub próbował rozwiązywać krzyżówki, przestał się skarżyć na „marnowanie czasu”. Lekarz psychiatra zadecydował o podaniu 405 mg embonianu olanzapiny w odstępach 4-tygodniowych. Pacjent przyjął taką decyzję z zadowoleniem. Od 1,5 roku utrzymuje się w takim leczeniu. Parametry metaboliczne nie uległy wyraźnej zmianie, za radą lekarza internisty pacjent przyjmuje symwastatynę w dawce 20 mg/24 h, stara się unikać spożywania cukrów prostych i tłuszczów zwierzęcych. Masa ciała utrzymuje się mniej więcej na tym samym poziomie (ok. 88 kg).