Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 44

Można zadać pytanie, czy wśród dzieci z cukrzycą częściej występuje otyłość. Wiele obserwacji i danych wskazuje na występujące w tej populacji nadwagę i otyłość. Badania kohortowe prowadzone w Europie dowodzą, że w okresie dojrzewania otyłość u dzieci z cukrzycą sięga 30% i jest to znacznie wyższy odsetek niż w populacji bez cukrzycy. Wielu autorów w swoich pracach próbuje określić czynniki sprzyjające otyłości. Na podstawie badań populacyjnych, takich jak Hvidore Study Group, stwierdzono, że istotne jest rozpoznanie choroby we wczesnym dzieciństwie jeszcze przed okresem pokwitania. Znajdujemy również dowody na wpływ kontroli metabolicznej na nadmierny przyrost masy ciała. Im wyższe wartości średnich glikemii (HbA1c), tym większe ryzyko nadwagi i otyłości. Na pewno metoda konwencjonalna – dawniej powszechnie stosowana – sprzyjała nieprawidłowej masie ciała. Obserwowano niedobory masy ciała w okresie przedpokwitaniowym, a w okresie dojrzewania – otyłość. Co więcej, nadwaga i otyłość w okresie dojrzewania występowały także w grupie chłopców. Wiemy również, że w pierwszym roku po rozpoznaniu cukrzycy (wprowadzenie insulinoterapii) dochodzi do nadmiernego przyrostu masy ciała, w porównaniu z kolejnymi latami chorowania.

Ważne są także pomiary antropometryczne uwzględniające rozwój tkanki tłuszczowej trzewnej. W jednym z ostatnich badań poświęconych rozwojowi fizycznemu dzieci z cukrzycą Codner i współautorzy stwierdzili znaczący wzrost wskaźnika WHR (waist-hip ratio – współczynnik powstały przez podzielenie obwodu talii przez obwód bioder) w grupie osób z T1DM.

Podobne obserwacje przyniosły badania antropometryczne u dzieci warszawskich leczonych pompami insulinowymi. Ponad 40% badanej populacji miało nadmiernie rozwinięte fałdy tłuszczowe: brzuszny, ramienny i łopatkowy, niezależnie od płci, natomiast średni obwód uda porównywalny był z populacyjnym, niezależnie od wieku pacjenta. Istotne różnice stwierdzono w dystrybucji podskórnej tkanki tłuszczowej i jej grubości. Zmiany te odnotowywano u pacjentów w okresie dojrzewania, który – jak z tego wynika – odgrywa dominującą rolę. W przeciwieństwie do wcześniejszych badań, ani wiek zachorowania na cukrzycę, ani czas jej trwania nie miały znaczącego związku z nadmiernym przyrostem tkanki tłuszczowej.

W prezentowanym badaniu, gdzie pacjenci leczeni byli metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny, otyłość definiowana przez wartość wskaźnika BMI występowała podobnie jak u zdrowych rówieśników, jednak częściej występowała otyłość centralna. Fakt ten pozwała stwierdzić, że u dzieci z cukrzycą w okresie dojrzewania obserwuje się centralną kumulację tkanki tłuszczowej, mimo leczenia metodą funkcjonalnej insulinoterapii i zbliżonej do prawidłowej kontroli metabolicznej.

Przyczyny centralnej kumulacji tkanki tłuszczowej należy upatrywać w zmianach hormonalnych, które sprzyjają insulinooporności. Pokwitanie związane jest z wieloma zmianami hormonalnymi, obejmującymi nie tylko oś hormonu wzrostu, lecz także steroidy płciowe oraz adipocytokiny. U dzieci z cukrzycą typu 1 na fizjologiczną insulinooporność nakłada się leczenie egzogenną insuliną, której stężenie w krążeniu obwodowym jest podwyższone, a tym samym sprzyja dodatkowo gorszej odpowiedzi na ten hormon. U dzieci z cukrzycą w okresie pokwitania, na każdym jego etapie stopniowo narasta insulinooporność w porównaniu z grupą kontrolną zdrowych dzieci.

Należy również rozważyć wpływ stresu wraz z hiperkortyzolemią na nadmierny przyrost tkanki tłuszczowej. Dodatkowo opisywana skłonność do nadmiaru tkanki tłuszczowej może wynikać z zaburzonej homeostazy energetycznej wywołanej deficytem endogennej insuliny i wtórnymi zaburzeniami hormonalnymi, dotyczącymi adipokin, zwłaszcza leptyny.

Nakłada się na to nadmierne pobudzenie apetytu i uczucie głodu wywołane przez egzogenną insulinę. Wiadomo, że hiperinsulinizm wzmaga łaknienie. Jest to jedna z przyczyn nadmiernego przyrostu masy ciała u dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą.

Przyczyn należy także poszukiwać w sposobie odżywiania. W diecie dzieci z cukrzycą, z uwagi na dawkowanie insuliny posiłkowej, dominują produkty węglowodanowe – w Polsce pieczywo i wysokoskrobiowe warzywa.