Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 50

Stężenie glukozy we krwi regulowane jest przez układ endokrynny, autonomiczny układ nerwowy oraz przewód pokarmowy.

Głównym źródłem glukozy jest pokarm. W sytuacji głodu, wynikającej np. z ponad 8-godzinnej przerwy w przyjmowaniu posiłków, zostają uruchomione mechanizmy adaptacyjne. Analogicznie, w sytuacjach zwiększonego zużycia glukozy w stosunku do podaży, jak w czasie wysiłku fizycznego, uruchamiana jest sekrecja glukagonu i następuje glikogenoliza. Następuje reakcja ze strony współczulnego układu nerwowego i nadnerczy wraz ze wzrostem wydzielania katecholamin. Mechanizm ten odgrywa kluczową rolę w odpowiedzi organizmu na niedocukrzenie. Efekt ten będzie zauważalny tylko przy istniejących zasobach glikogenowych. U osób szczupłych, szczególnie dzieci w wieku przedszkolnym, często upośledzona jest glikogenoliza. Stężenie glukozy we krwi regulowane jest także poprzez mechanizm glukoneogenezy.

Regulację glukozy we krwi z udziałem hormonów oraz układu wydzielniczego przedstawia rycina 9.1.

Rycina 9.1. Regulacja hormonalna stężenia glukozy we krwi.

FFA (free fatty acids) – wolne kwasy tłuszczowe; fT3 (free triiodothyronine) – wolna trijodotyronina; fT4 (free thyroxine) – wolna tyroksyna.

Odrębnym zagadnieniem jest problem hipoglikemii bezobjawowej. Są to nawracające stany niedocukrzeń bez sygnałów ostrzegawczych. Najczęściej zjawisko to występuje przy powtarzających się częstych stanach hipoglikemii, niejednokrotnie w nocy, kiedy pacjent nie odczuwa objawów hipoglikemii i nie dostosowuje odpowiednio dawki insuliny. Dochodzi wówczas do wyczerpania mechanizmów adaptacyjnych. Jest to stan wysokiego ryzyka SH. U osób z wieloletnią cukrzycą, o chwiejnym przebiegu, przeważnie dorosłych może dojść do wystąpienia tzw. problematycznej bezobjawowej hipoglikemii, współistniejącej z dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego (hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF). Ze względu na neuropatię układu autonomicznego nie następuje, albo jest znacznie upośledzona, reakcja układu współczulnego na hipoglikemię. Szacuje się, że jest ona przyczyną ok. 10% zgonów mających miejsce w nocy. Stany hipoglikemii często maskowane są przez zaburzenia rytmu serca, jakkolwiek trudno ostatecznie ustalić, na ile zaburzenia te wynikają z dysfunkcji układu autonomicznego, a na ile spowodowane są hipoglikemią.

W czasie powtarzających się epizodów hipoglikemii wyczerpują się mechanizmy adaptacyjne – odpowiedź układu współczulnego. U dzieci i osób z długotrwałym czasem trwania cukrzycy bezobjawowe hipoglikemie przyczyniają się do wystąpienia ciężkich hipoglikemii. Trudno określić skalę problemu i występowanie bezobjawowych hipoglikemii – można to zrobić tylko pośrednio, biorąc pod uwagę częstość epizodów ciężkich hipoglikemii. W diagnozie asymptomatycznej hipoglikemii stosuje się test Clarka, mający na celu identyfikację osób z HAAF. U pacjentów z podejrzeniem HAAF wskazane jest stosowanie nowych technologii do monitorowania glikemii wyposażonych w alarmy na hipoglikemię oraz pomp insulinowych z systemem do wstrzymywania napływu insuliny bazalnej przy obniżającej się glikemii. Jeśli nie uzyska się istotnej klinicznie poprawy, np. powrotu symptomów hipoglikemii lub znacznej redukcji epizodów SH, należy rozważyć przeszczep komórek beta lub trzustki. Jest to podstawowe wskazanie, poza niewydolnością nerek, do przeszczepów trzustki.