Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs podstawowy - Группа авторов - Страница 17

Elektrokardiogram jest wykresem zmian napięć elektrycznych serca przedstawionych na osi czasu. Składa się z załamków o wychyleniu dodatnim i ujemnym oraz z łączących je odcinków. Fragment krzywej EKG obejmujący załamek i odcinek nazywa się odstępem (ryc. 3.1).

Elektrokardiogram jest rejestrowany na papierze z siatką, która pozwala na pomiar czasu trwania oraz amplitudy każdej składowej EKG. Najczęściej stosowany jest przesuw 25 mm/s oraz cecha 1 mV = 10 mm.

Rycina 3.1.

Składowe elektrokardiogramu.

SKŁADOWE PRAWIDŁOWEGO EKG

1. Załamek P

Załamek P pochodzenia zatokowego jest:

» dodatni w odprowadzeniach I, II, aVF, V3–V6,

» ujemny w odprowadzeniu aVR,

» dodatni, ujemny lub dwufazowy w odprowadzeniach III, aVL, V1, V2.

Czas trwania załamka P: < 120 ms.

Amplituda załamka P: ≤ 0,25 mV. Jeśli w odprowadzeniu V1 jest załamkiem dwufazowym, to faza dodatnia jest ≤ 0,15 mV, a faza ujemna ≤ 0,1 mV.

2. Zespół QRS

Jest zwany zespołem komorowym, ponieważ odzwierciedla depolaryzację mięśnia komór. Nie wszystkie jego składowe muszą być obecne we wszystkich dwunastu odprowadzeniach.

» Załamek Q, jeśli występuje, to zawsze stanowi pierwsze ujemne wychylenie zespołu QRS. W odprowadzeniach V1–V2 prawidłowy załamek Q jest < 20 ms. W pozostałych odprowadzeniach jest zwykle krótszy niż 40 ms (z wyjątkiem aVR).

» Załamek R jest pierwszym dodatnim wychyleniem zespołu QRS. W odprowadzeniach kończynowych amplituda załamka R nie może przekroczyć: 1,5 mV w odprowadzeniu I, 1 mV w odprowadzeniu aVL oraz 1,9 mV w odprowadzeniach II, III i aVF. Natomiast w odprowadzeniach przedsercowych amplituda załamka R rośnie od V1 (gdzie może go w ogóle nie być i wówczas zespół komorowy przyjmuje postać zespołu QS) do V6, w którym jednak nie może przekroczyć 2,5 mV. Jeśli w zespole komorowym znajduje się drugi załamek R, oznacza się go jako R′.

» Załamek S to ujemne wychylenie następujące po załamku R. W odprowadzeniu aVR jest zwykle dominujący. W pozostałych odprowadzeniach kończynowych amplituda załamka S nie przekracza zwykle 0,9 mV (III, aVL) i 0,5 mV (I, II, aVF). W odprowadzeniach przedsercowych załamek S jest najgłębszy w V1 i V2 (maks. 2,6 mV). Jego amplituda maleje w odprowadzeniach lewokomorowych. W odprowadzeniach V5 i V6 może być nieobecny.

» Strefa przejściowa to odprowadzenie przedsercowe, w którym amplituda załamka R jest podobna do amplitudy załamka S. W kolejnych odprowadzeniach przedsercowych od V1 do V6 amplituda załamka R rośnie, a załamka S maleje. Zrównanie następuje zwykle w odprowadzeniu V3.

» Zwrotem ujemnym nazywamy czas od szczytu załamka R do końca zespołu QRS (ryc. 3.2).

» Pobudzenie istotne (zwane niekiedy opóźnieniem zwrotu ujemnego) to czas od początku zespołu komorowego do szczytu załamka R. Jest ważny w diagnostyce zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Nie powinien przekraczać 45 ms w odprowadzeniach aVL i aVF oraz 60 ms w odprowadzeniach V5–V6 i 50 ms w odprowadzeniach V1–V2.

3. Odcinek PQ

Powinien przebiegać w linii izoelektrycznej.

4. Odstęp PQ

Odzwierciedla czas przewodzenia bodźca elektrycznego od węzła zatokowego do roboczego mięśnia komór. Jego czas trwania zmniejsza się w miarę przyspieszania pracy serca, a rośnie wraz z wiekiem. Prawidłowy odstęp PQ mieści się w granicach 0,12–0,20 s. U osób po 50. rż. górna granica normy może być przesunięta do 0,23 s.

5. Punkt J

Oznacza miejsce przejścia zespołu QRS w odcinek ST. Można powiedzieć, że jest to punkt łączący i jego nazwa wzięła się od angielskiego słowa „junction”. Powinien pozostawać w linii izoelektrycznej. Maksymalne dopuszczalne przemieszczenie punktu J wynosi 1 mm (zarówno powyżej, jak i poniżej linii izoelektrycznej).

6. Załamek T

Jest ujemny w odprowadzeniu aVR i dodatni w odprowadzeniach I, II, aVF oraz w odprowadzeniach przedsercowych. Jednakże wariantem normy jest ujemny załamek T w odprowadzeniach III, aVF oraz V1–V3. W odprowadzeniu V1 można spotkać dwufazowy załamek T. Czas trwania załamka T zwykle nie przekracza 0,25 s, a jego amplituda 0,6 mV w odprowadzeniach kończynowych i 1 mV w odprowadzeniach przedsercowych.

7. Odcinek ST

Fizjologicznie przebiega w linii izoelektrycznej. Jednakże dość często u zdrowych młodych osób spotyka się uniesienie ST w odprowadzeniach przedsercowych (szczególnie V2–V3) sięgające 0,25 mV u mężczyzn i 0,15 mV u kobiet.

8. Załamek U

To niskoamplitudowe wychylenie za załamkiem T. Ma zgodny z załamkiem T kierunek i najlepiej widać go w odprowadzeniach V2–V3. Jednakże w prawidłowym zapisie EKG załamek U często bywa nieobecny.

9. Odstęp QT

Powinien być mierzony w tym odprowadzeniu, w którym jest najdłuższy. Często jest to odprowadzenie II, ewentualnie V5, V6 lub I. W niektórych przypadkach można dokonywać pomiaru w tych odprowadzeniach, w których załamek T jest najlepiej widoczny. Załamka U nie wlicza się do odstępu QT, jeżeli jest on oddzielony od załamka T linią izoelektryczną. Duże załamki U (> 1 mm), które łączą się z załamkiem T, tworząc jego dwugarbny kształt, powinny być wliczane do odstępu QT. Czas trwania odstępu QT zależy od płci i wieku, ale najbardziej od częstotliwości rytmu serca. Im szybciej ono pracuje, tym krótszy jest odstęp QT. Stosowanie wartości odstępu QT skorygowanej do częstotliwości rytmu serca pozwala uniknąć każdorazowego porównywania QT do RR.

Obowiązują różne wzory dla korekcji QT (tab. 3.1). Najczęściej stosuje się wzór Bazetta. Można go używać przy częstotliwości rytmu serca 50–120/min. Przy częstotliwości rytmu powyżej tych wartości powinno się stosować wzór Fredericii lub Framingham i Hodgesa (te ostatnie mogą być również stosowane w bradykardii).

Według obowiązujących zaleceń American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) z 2009 r. za normę dla kobiet przyjmuje się wartości skorygowanego QT (QTc) od 370 do 460 ms i dla mężczyzn od 360 do 450 ms.

Rycina 3.2.

Obliczanie zwrotu ujemnego i czasu pobudzenia istotnego (opóźnienia zwrotu ujemnego).

Tabela 3.1. Wzory na obliczenie skorygowanego odstępu QT (QTc)

HR – częstotliwość rytmu serca

RR – odstęp RR w sekundach

OŚ ELEKTRYCZNA SERCA

Integralną częścią opisu każdego EKG jest określenie osi elektrycznej serca, czyli kierunku średniego wektora depolaryzacji komór. Prawidłowa oś elektryczna (normogram) mieści się w zakresie +90 do –30 stopni. W warunkach patologicznych może być odchylona w prawo od +90 do 180 stopni (prawogram) lub w lewo od –30 do –90 stopni (lewogram patologiczny). Oś nieokreślona mieści się w zakresie +180 do –90 stopni. Do oceny kierunku osi elektrycznej służą skomplikowane nomogramy, ale w praktyce klinicznej najczęściej posługujemy się wychyleniem zespołów QRS w odprowadzeniach I, II i III. Można też oznaczać oś elektryczną serca na podstawie wychylenia zespołów QRS w odprowadzeniach I i aVF (ryc. 3.3).

Osi elektrycznej nie opisujemy jedynie, kiedy rytmem prowadzącym jest arytmia bądź występują jedynie pobudzenia wystymulowane przez rozrusznik. Natomiast zawsze należy opisać rytm prowadzący.

Rycina 3.3.

Praktyczne zasady określania osi elektrycznej serca.

RYTM SERCA

Bez określenia rytmu prowadzącego poprawna analiza EKG nie jest możliwa. Dokładne zasady rozpoznawania rytmu prowadzącego przekraczają ramy tego rozdziału. W skrócie można powiedzieć, że określenie rytmu sprowadza się do znalezienie załamków P oraz określenia ich związku z zespołami QRS.

Prawidłowym rytmem serca jest rytm zatokowy generowany przez fizjologiczny rozrusznik, czyli węzeł zatokowy. Rytm zatokowy rozpoznajemy, jeśli załamki P są dodatnie w odprowadzeniach I, II i aVF, a ujemne w odprowadzeniu aVR. Ich kształt w tym samym odprowadzeniu powinien być jednakowy w kolejnych ewolucjach, ale może też podlegać zmienności oddechowej. Prawidłowy rytm zatokowy ma częstotliwość 60–100/min (ryc. 3.4). Jest miarowy, ale mogą występować różnice czasu trwania kolejnych odstępów PP nieprzekraczające 0,12 s. Jeśli różnice te są większe, mówimy o niemiarowości zatokowej. Najczęściej jest to niemiarowość oddechowa (przyspieszanie podczas wdechu, zwalnianie podczas wydechu) – fizjologiczna u dzieci i młodzieży. U zdrowych osób dorosłych wykrywana jest przeważnie w nocy.

Rycina 3.4.

Prawidłowy zapis EKG. Normogram (oś elektryczna 36 stopni). Rytm zatokowy miarowy o częstotliwości 76/min. W odprowadzeniach V2–V6 widoczny załamek U.

Inne, niezwiązane z oddychaniem rodzaje niemiarowości zatokowej są rytmami patologicznymi i towarzyszą różnorodnym schorzeniom, mogą być np. pierwszym objawem choroby węzła zatokowego.

Rytm zatokowy > 100/min to tachykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje np. podczas wysiłku czy emocji. Zwykle nie przekracza 160/min.

Rytm zatokowy < 60/min to bradykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje podczas snu. Spotyka się go też u sportowców. Zwykle nie jest wolniejszy niż 40–45/min.